Способствующие факторы
Клиническая политика и факторы больного
Мониторинг плода на первой и второй стадиях родов.
Болезненный и относительно короткий первый период родов. Сердцебиение плода трудно мониторировать. Головной электрод подключен в 7:15. Шейка раскрылась полностью в 8:05. Больная очень напряжена и не способна к совместным действиям. Рекомендована, но не выполнена эпизиотомия. Присутствие мужа на несколько минут. Выполнена эпизиотомия. Головной электрод удален после прорезывания головки в 8:15. Перед удалением электрод показал значительное урежение ритма сердцебиения плода.
| Специфические | Общие |
| Условия работы | Нет |
| Роддом находится в состоянии интенсивного ремонта, но продолжает функционировать. Нарушение нормальной географии | |
| Факторы команды | |
| Заметки не были найдены в библиотеке. План помощи, составленный консультантом, не был прочитан. Отделение укомплектовано персоналом, рабочая нагрузка средняя. | Изменение процедур по дежурству, необходимость обеспечения быстрого восстановления записей. |
| Индивидуальные факторы | |
| Акушерки не обратили внимания на замедление ритма сердца плода, потому что они были отвлечены. | Тренинг использования головного электрода. |
| Факторы задачи | |
| Акушерки не осознавали возможность дистоции. Задержка между прорезыванием головки и завершением родов. Головной электрод не защищен протоколом. | Отсутствие ясного протокола действий. |
Факторы политики и управления учреждения
Отделение не имело заведующего акушерской службой 2 года.
Каждая из этих проблем оказания помощи была проанализирована в отдельности. Здесь указан только неадекватный мониторинг плода. Многие способствующие факторы повлияли на оказание помощи на этой стадии родов. Персонал столкнулся с больной, которая находилась в крайне напряженном состоянии, не принимая их рекомендации. Головной электрод был удален без согласования с отделенческим протоколом, акушерки были растеряны из-за состояния матери, план помощи, составленный консультантом, не был рассмотрен, работа родильного отделения нарушена из-за ремонтных работ. Лишь некоторые из этих факторов оказали общее влияние на работу отделения, особенно доступность протокола, обучение кардиотокографии и порядка удаления головного электрода.