Анализ происшествий
Анализ происшествий в медицине и других областях высокого риска помог понять причинность происходящего, меньше фокусируясь на том, кто совершил погрешность, а больше - на предсуществующих организационных факторах, обеспечивающих условия для возникновения ошибок (7, 8). Подход через «человеческий фактор» фокусируется на месте человека в этой сложной системе. После таких катастроф, как пожар на станции метро Кинге Кросс, Чернобыль, нефтепровод Альфа оценка происшествий большого масштаба приобрела высокий статус в промышленности. Для таких сложных промышленных систем исходно была создана модель Reason'a (6), а в настоящее время она адаптирована для медицины (9, 10,11). С помощью этого метода исследуется цепь событий, приведших к инциденту или нежелательному исходу, рассматриваются действия участников, а затем ретроспективно исследуются условия, в которых работал персонал, и организация труда, при которой возникло происшествие.
Человеческие решения и действия играют ведущую роль практически во всех происшествиях двумя путями: активная неудача и скрытая неудача (6). Термин «неудача, связанная с активностью» включает действия по рассеянности (например, взятие неправильного шприца) и ошибки понимания (неточное запоминание, игнорирование или неправильное понимание ситуации), грубое нарушение безопасной практики и стандартов работы. Подобная халатность является небезопасным актом или оплошностью, совер-
шейными людьми, находящимися на переднем крае событий (пилоты, диспетчеры, анестезиологи, хирурги, медсестры и т.д.), действия которых может иметь немедленные отрицательные последствия. В промышленности (в медицине в меньшей степени) существует защита,от человеческих ошибок, помогающая устранить потенциальные проблемы. Это, например, система экстренной остановки реактора, а в медицине - сигнал тревоги анестезиологического монитора в случае падения артериального давления больного. «Скрытая неудача» берет начало от ошибочного решения, принимаемого людьми, не участвующими напрямую в работе. В медицине первичную ответственность за скрытые неудачи должны нести руководство и старший персонал в тот момент, когда они принимают организационные решения. Скрытые неудачи создают условия, способствующие выполнению небезопасных действий (например, высокая рабочая нагрузка, неадекватные знания и опыт, неадекватное наставничество, неадекватное оснащение). Все эти факторы влияют на работоспособность персонала и могут вылиться в погрешности.
На рисунке 1 анализируется схема организационного происшествия. Цепь событий начинается с отрицательных последствий организационного процесса. Скрытые погрешности передаются по различным организационным и отделенческим путям на рабочее место (палата, операционная), где создаются локальные условия, вызывающие погрешности и грубые нарушения. Модель представляет людей переднего края работы скорее как исполнителей, а не как инициаторов происшествия, хотя это необязательно означает смещение вины «вверх».
Рис. 1. Организационная модель причинности Reason 'a.