МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА
Е. Самсо (Барселона, Испания)
Около 20% пациентов, подвергающихся некардиохирургическим оперативным вмешательствам, имеют кардиологические осложнения. Частота интраоперационных ишемий миокарда (ИИМ) выше (до 40%) у пациентов, которые страдают установленной или предполагаемой ишемической болезнью сердца (ИБС) и подвергаются сложным оперативным вмешательствам. Частота развития инфаркта миокарда (ИМ) варьирует от менее, чем 1% при малых оперативных вмешательствах, до 10% при сердечно-сосудистой хирургии с высокими показателями летальности до 40-50%. Для улучшения послеоперационного кардиального исхода предлагаются следующие стратегии:
• предоперационное распознавание, выявление и распределение пациентов с коронарной болезнью по группам риска, состояние которых может улучшиться в результате миокардиальной реваскуляризации или интраоперационной про-тивоишемической терапии;
• улучшение методов и оснащения для своевременной диагностики ИИМ, позволяющих быстро начать соответствующую терапию;
• настороженность в плане высокого риска и тяжести ИМ в послеоперационном периоде.
Вместо контроля за осложнениями (кардиальная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, желудочковая тахикардия, застойная сердечная недостаточность или нестабильная стенокардия), в большинстве исследований основное внимание уделяется изменениям сегмента ST, регистрируемым при Холтеровском мониторировании, рассматриваемым в качестве индикатора миокардиальной ишемии.
Хотя использование этой кривой открыто для критики, до сих пор не было проведено ни одного исследования, где бы на основании достаточно большого количества наблюдений удалось продемонстрировать уменьшение сердечно-сосудистых осложнений. Например, Mangano и соавт. показали, что единственным наиболее надежным предвестником таковых является наличие признаков ИИМ, возникающих непосредственно после операции. Послеоперационная ишемия миокарда в большой степени связана с госпитальными ишемическими осложнениями и отдаленным прогнозом. Таким образом, основной заботой интраоперационного ведения больных с повышенным коронарным риском является профилактика ИИМ. В данной лекции рассматриваются причины ишемии миокарда, факторы, способствующие ее наступлению, пациенты относящиеся к группе наибольшего риска, дается обзор современных методов профилактики и лечения ИИМ в некардиальной хирургии.