Восстановление и поддержание проходимости трахеобронхиального дерева

Самым распространенным методом восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей, а также коннекции ТБД с наркозно-дыхателыюй аппаратурой является интубация трахеи. Она может быть выполнена через рот (оротрахеальная) или через нос (на-зотрахеальная) с помощью прямой ларингоскопии или вслепую, опера­тивным путем - посредством трахеостомии.

Показания к интубации трахеи весьма обширны. Основными являют­ся эндотрахеальный наркоз, острая дыхательная недостаточность различ­ного генеза (тяжелая черепно-мозговая травма и другие коматозные со­стояния. бульбарные нарушения, мио- и нейропатии, стенозиругощий ла-ринготрахеит, травма грудной клетки, массивные поражения с выключе­нием паренхимы легких), требующая перевода больных на ИВЛ, и многие Другие неотложные и критические состояния.

' 1.2.1. Оротрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии

Выключение сознания, боли и патологических рефлексов с помощью средств общей анестезии, а затем после 2-3 минутного периода денитроге-низации легких 100% кислородом и вспомогательного дыхания методом «тугой маски», создания тотальной миорелаксации обеспечивают наибо­лее благоприятные условия для успешной интубации трахеи под контро­лем прямой ларингоскопии. Этот вид интубации занимает ведущее место в анестезиологии и реаниматологии.

В то же время, это достаточно сложная процедура, ограниченная во времени, требующая специальной подготовки врача и необходимого ос­нащения.

В основной набор оснащения входят:

- роторасширитель, языкодержатель,зубные распорки;

- воздуховоды;

- ротоносовые маски, подобранные по размерам и конфигурации лица пациента;

~ набор эндотрахеальных трубок. Предпочитают иметь в наборе не ; менее трех трубок: с оптимальным размером, на 1 номер больше, на 1 номер меньше. Это дает возможность индивидуального под­бора трубки в момент интубации, если оказывается, что заблагов­ременно выбранный оптимальный размер не соответствует;

~ металлические или пластмассовые мандрены-проводники (с ограни­чителями) для эндотрахеальных трубок;

~ набор адаптеров для соединения трубки с коннектором респирато­ра или наркозного аппарата;

- корнцанг и интубационные щипцы Мейджила;

- ларингоскоп с прямым (типа Гведела или Миллера)и изогнутым(типа Макинтоша) клинком (рис. 68).

- электроотсос с набором стерильных катетеров;

- баллон (шприц) для раздувания воздухом муфты эндотрахеальной трубки;

- аэрозоль с лидокаином для анестезии слизистой глотки, гортани и трахеи;

- 1% дикаиновая (лидокаиновая)мазь на глицериновой основе для смазывания трубки;

- липкий пластырь, нарезанный полосками шириной1-1,5 см для ук­репления наружного конца трубки накоже лица;

Рис. 68. Ларингоскопы:1 -изогнутый клинок для новорожденных;

2 - изогнутый клинок длявзрослых; 3 - прямой клинок типа Гведела дляподростков; 4 - прямойклинок для взрослых; 5 - анестезиологические

щипцы; б- проводники.

полоски бинта (или тесьма) для дополнительнойфиксации трубки наголове пациента (или специальные налобные и др. фиксаторы);

стерильные салфетки и ватные шарики различных размеров.

Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста пред­ставлены в таблице.

(А.А.Бунатян и соавт., 1984 г.)-(рис.69).

По современному международному стандарту размеров эндотрахе­альных трубок, которые изготавливаются из биосовместимых пластмасс, определяется оптимальное соотношение наружного, внутреннего диа­метра трубки (который определяется в мм и френчах) и ее длины.

Оротрахеальнуюинтубацию с помощью прямой ларингоскопии, как правило, выполняют вусловиях общей анестезиии достаточной мы­шечной релаксации.Весьма частая причина затруднений при интуба­ции - попытка выполнить ее донаступления полной релаксации или послепрекращения действиякоротко действующих релаксантов (дити-лин, листенон - 2 мг/кг), чтоможет быть при неоднократных попытках интубации. Иногда не происходитполного открывания рта, несмотря на адекватную дозу релаксантов,так как при применении морфиновых анальгетиков, а в некоторых случаях и нейролептиков, возможно разви-

Рис. 69. Трубка для интубации трахеи.

тие мышечного спазма, который требует дополнительного введения мио-релаксантов. Однако, основной причиной стимуляции мышечного тонуса в этот период является гипоксемия, которую нужно умело предупреждать как до, так и во время интубации трахеи (рис. 70).

Техника интубации.

Для интубации больного через рот с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы два стандартных положения:

Наружный Внутренний Френч Диаметр Диаметр Длина

Рис. 70. Размеры эндотрахеальных трубок, (международный стандарт).

а) классическое положение Джексона (затылком голова расположена на плоскости стола и запрокинута назад, подбородок приподнят кверху и нижняя челюсть выдвинута вперед). При этом образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи, но удлиня­ется расстояние от верхних резцов до входа в гортань (рис. 71).

б) улучшенное положение Джексона: голова несколько приподнята над уровнем стола па 8-10 см при помощи соответствующей плоской подушки (свернутой простыни) и слегка запрокинута назад. При этом оси полости рта, ротоглотки и трахеи образуют прямую линию без уд­линения расстояния от резцов до входа в гортань. Неправильная уклад­ка головы больного может существенно затруднить визуальную иден­тификацию входа в гортань и интубацию трахеи. При выполнении пря­мой ларингоскопии ларингоскоп держат в левой руке, продвигая его меж-

Рис. 71. Положение головы при интубации трахеи: 1 - классическое положение Джексона; 2 - улучшенное положение Джексона; 3 - не­правильное положение.

ду языком и небом без усилий, защищая губыот ущемления между клин­ком и зубами.

При использовании изогнутого клинка Макинтоша его кон­чик вводят в правый угол рта и продвигают по боковой поверхности язы­ка к правой миндаликовой нише, так что язык укладывается в выемку на левой стороне клинка. При появлении в поле зрения правой миидалико-вой ниши кончик клинка смещают к средней линии позади основания язы­ка, отжимая его вверх до появления в поле зрения надгортанника. Кончик клинка продвигают в грушевидную ямку кпереди от основания надгор­танника, который при этом вместе с корнем языка поднимается вверх и появляется в поле зрения голосовая щель. Под контролем зрения правой рукой вводят трубку в голосовую щель и продвигают ее вперед до исчез­новения муфты (на глубину 4-5 см). Интубацию завершают раздуванием манжеты эндотрахеальной трубки для создания герметичности.

Методика ларингоскопии прямым клинком несколько отли­чается, прямой клинок вводят по средней линии рта и для обнаружения надгортанника поднимают язык вверх. Затем кончик клинка подводят под надгортанник, поднимают его вверх и в поле зрения появляется голосовая щель (рис. 72, 73).

Рис. 72. Последовательные положения клинка прямого ларингоско­па. Надгортанник захватывают концом клинка и приподнимают его вместе с корнем языка.

Рис. 73. Положение клинка при использовании кривого ларингоскопа типа Макинтоша.

При использовании клинков любого типа для определения голосовой щели тракцию осуществляютпо оси рукоятки ларингоскопа подпрямьмуглом к клинку (т.е. рукоятку ларингоскопа отводят вверх от себя), под-

нимая язык и нижнюю челюсть всей плоскостью клинка. При выполнении этой манипуляции не следует нажимать основанием клинка на зубы или альвеолярный край верхней челюсти, используя их в качестве рычага, так как можно их повредить.

Контроль за правильной интубацией включает следующие признаки:

- грудная клетка раздувается синхронно нажатию на дыхательный мешок или в фазе вдоха респиратора;

- при аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхатель­ные шумы;

- в фазе выдоха (илина сжатие грудной клетки) воздух струёй выхо­дит из интубационной трубки;

- при использовании аппаратного мониторинга «золотым стандар­том» идентификации правильного положения эндотрахеальной трубки считается капнометрия выдыхаемого воздуха.

При неправильной интубации и попадании интубационной трубки впищеводможно увидетьэкскурсии воздуха в эпигастрии.Иногда конту-рируется раздутый воздухом желудок, могут быть слышныхарактерныешумы (бульканье) в ротоглотке илинад желудком при отсутствии дыха­тельныхшумов в легких; быстроразвивается гипоксия, цианоз. Трубкунужносрочно извлечь, в течение нескольких минутпровести вспомога­тельную вентиляцию легких методом тугоймаски, коррекцию медикамен­тозной подготовкии вновь интубировать трахеюбольного (рис. 74).

Рис. 74.Интубация новорожденного. Приподнима­ние плеч новорожденного облегчаетинтубацию.Указательный палец, введенныйв рот, предупреж­дает боковые движения головой.