ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Глава VI

К органам дыхания относятся: нос, гортань,трахея, бронхиальноедерево с альвеолами, плевральные мешки.

Наружный нос имеет корень, расположенный между глазницами, и спинку, обращенную вниз. Нижняя часть носа, где два носовых отвер­стия - ноздри и перегородка носа, называется верхушкой. В образова­нии наружного носа принимают участие две носовые кости и хрящи. Хрящи имеются в перегородке носа и дополняют переднюю часть со­шника. Нижним краем хрящ носовой перегородки соединяется с мягки­ми тканями. Крылья носа содержат 3^4 тонкие пластинки эластичных хрящей, соединенных перепончатой соединительной тканью и покры­тых мимическими мышцами.

Носовая полостьформируется наружным носом и костями лицево­го черепа.Она условно разделяется напреддверие и собственно полостьноса. Преддверие выстланоплоским эпителием, покрыто короткими волосками, задерживающимипылевые частицы.Слизистая оболочканосасодержит обильнуюсеть кровеносных и лимфатических сосудов, много слизистыхжелез.

Носовая перегородканередко искривлена и делитносовую полость на две неравные половины,каждая из них сообщается с наружным но­совымотверстием и хоаной, Хоаны сообщают каждую носовую полость с носоглоткой. С помощьюнижней, средней и верхней носовыхрако­вин в каждойполовине носа формируются нижний, средний и верхнийносовые ходы.В нижний носовой ход открывается носослезный канал, в средний -пазухи верхней-челюсти, лобной кости, передние ячейкире­шетчатой кости,в верхний - пазуха клиновидной кости, задние ячейкирешетчатой кости.

Гортань располагается у взрослого человека между IV-VI шейны­ми позвонками по средней линии шеи. Вверху она граничит с подъя­зычной костью, внизу продолжается в трахею, сзади сращена с клетчат­кой, сообщается с полостью глотки, спереди покрыта мышцами, фасци­ями и кожей.

Хрящи гортани. Щитовидный хрящ располагается впереди других хрящей. Он состоит из двух пластинок, соединенных друг с другом под углом. У мужчин угол щитовидного хряща равняется почти 90°, а у жен-Щин он тупой -110°. На верхнем крае щитовидного хряща имеется вер-

хняя вырезка, на нижнем - нижняя вырезка. Наего правой и левой плас­тинках находятся верхние и нижние рога. Последние имеют суставные площадки для сочленения с перстневидным хрящем. Перстневидный хрящ окружен с боков и спереди щитовидным хрящем и напоминает по своей форме перстень. Обращенная кпереди часть имеет форму узкой дуги, кзади хрящ расширен в виде пластинки. На более выступающих боковых частях ее верхнего отдела имеются парные суставные поверх­ности для соединения с черпаловидными хрящами, над которыми раз­мещаются рожковидные и клиновидные хрящи.

Надгортанникрасширенным концом обращен вверх, а суженным стеблем прикрепляется к щитовидномухрящу. Он легко сгибаетсяпри закрытии входа в гортань.Вход в гортань ограничен надгортанником. с боков - черпало-надгортанными складками исзади - черпаловидны­михрящами с вырезкой междуними.

Полость гортани делят натри этажа: преддверие - от надгортанни­кадо связок преддверия, представляющихсобой складкислизистой обо­лочки на боковых стенках органа(между связкамиимеется щель);меж­связочное пространство -от связок преддверия до голосовыхсвязок,содержащих в себе m.vocalis и следующих отточек, расположенных навнутренней поверхности углащитовидного хряща на7-9 мм ниже еговырезки, к черпаловиднымхрящам. Междусвязками преддверия и го­лосовыми связками на боковыхповерхностях гортаниимеются карма­ны Морганьи, направленныесвоим дномвверх. Слизистая оболочкакарманов снабжена большимколичеством желез,вырабатывающих слизь для смачивания голосовыхсвязок. Междуголосовыми связкамиимеется голосовая щель - самоеузкое местогортани. Затем следует под-связочное пространство.

Кровоснабжается гортань верхними и нижними гортанными арте-, риямии. Иннервируется гортань верхними и нижними гортанными не-' рвами. Верхние гортанные нервы отходят от пучкового утолщения блуж­дающих нервов па уровне II шейного позвонка, иннервируют перстне-щитовидные мышцы и слизистую глотки и гортани выше голосовых свя­зок. Нижний гортанный нерв является также ветвью блуждающего: сле­ва он огибает дугу аорты - спереди, снизу и сзади; справа - подключичную артерию. Эти ветви возвращаются к гортани между трахей и пищеводом. Иннервируют все остальные мышцы, слизистую ниже голосовых связок. Паралич их ведет к асфиксии,

Трахея служит для проведения воздуха в легкие и располагается на шее и в грудной полости впереди пищевода. Длина трахеи у мужчин

10-12 см, у женщин9-10 см, диаметр12-13 мм. В направлении сверху вниз просвет трахеи немного суживается. Продольный разрез трахеи бывает веретенообразным, коническим, воронкообразным, цилиндри­ческим или в форме песочных часов. Начинается на уровне VI шейного позвонка от перстневидного хряща гортани и заканчивается ветвлени­ем на два главных бронха на уровне V-V1 грудного позвонка. Шейная часть трахеи короче, чем грудная. Спереди к ее начальной части приле­жит перешеек щитовидной железы, в грудной части впереди располага­ются вилочковая железа, плечеголовной артериальный ствол, левая об­щая сонная артерия, левая плечеголовная вена.

Грудная часть трахеи с боков граничит с плевральными мешками.

Основу трахеи составляют 18-20 хрящевых полуколец, которые на стороне, обращенной к пищеводу, соединяются волокнистой соедини­тельной тканью. Эта ткань составляет перепончатую стенку, занимая 1/4 окружности трахеи. Хрящевые полукольца соединяются между со­бой кольцевыми связками. Кольцевые связки и перепончатая стенка со­держат гладкие мышечные волокна, которые сокращаясь, уменьшают просвет и длину трахеи.

Длительное перерастяжение этих мышц при ИВЛ может приводить к избыточному пролабированию задней стенки и вызывать экспиратор­ный стеноз (М.И. Перельман, 1972).

В области деления трахеи в еепросвет выдаетсяшпора (выступ, киль, карипа), отклоненная влевую сторону,поэтому проход в правыйбронх шире. Слизистая оболочкапокрыта мерцательныммногорядным эпи­телием с многочисленными слизистыми железами.

Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижней щитовид­ной артерии и внутренней грудной артерии по сегментарному типу с малым количеством коллатералей. Об этом необходимо помнить при выполнении хирургических вмешательств и длительной ИВЛ, т.к. про­должительная ишемия может вызвать сегментарный некроз (В.Г. Зиг-нер, А.Н. Наседкин, 1991). Область бифуркации трахеи и ее нижний от­дел получают ветви из бронхиальных артерий.

Главныебронхи - правый и левыйобразуют бифуркацию трахеи и асимметрично расходятся в стороны. Правый бронх отклоняется от сред­ней линии на 25°,имеет длину до 3 см и ширину 20 мм.Его основу со­ставляют 6-8 хрящевых полуколец.Левый бронх отходитот трахеиподуглом 45°,имеет длину 5 см,ширину 14 мм, 9-12 полуколец.Главные бронхи покрыты слизистой оболочкой, имеющей мерцательный эпите­лий,слизистые железы, хорошо развитый фиброзный слой с гладкими мышцами.

Легкое по своей форме напоминает половину конуса.Они повторяют в основном форму плевральных мешков, но не всюду. Так, задняя грани­ца легких и плевры практически совпадают друг с другом. Передняя гра­ница легкого несколько не доходит до плевральной, это более типично с левой стороны. При глубоком вдохе разница отмеченных границ значи­тельно сглаживается. Нижняя граница легких проходит на 3-4 см выше нижней границы плевры - создается реберно-диафрагмаль-ный синус плевры.

На медиальной поверхности висцеральная плевра не покрывает во­рота легких, а спускается ниже их к диафрагме в виде дупликатуры под названием легочных связок.

Легкие имеют триповерхности: наружную или реберную, внутрен­нюю или средостеннуго,и нижнюю или диафрагмальную. За счет бо­розд правое легкое делится натри доли, левое -на две.Проекция ос­новной борозды на коже следуеткосо от остистогоотростка III грудно­го позвонка к месту переходаVI ребра вхрящ. Длядобавочной долевой щели правого легкого наносят еще линию, следующую по IV ребруот средней подмышечной линии до грудины.Эти линии позволяют опреде­лить положение долейлегких.

Правый и левый легочныебронхи в воротах легких делятсяпа доле­вые бронхи.Все долевые бронхипроходят под крупнымиветвями ле­гочной артерии за исключением правого верхнедолевогобронха, кото­рый располагается надартерией. Долевыебронхи разделяютсяна сег-ментарпые, которые последовательно делятся вформе неправильной дихотомии до 9-10 порядка,заканчиваясь дольковымбронхом диамет­ромоколо 1 мм. В каждом легком насчитывается до 500 дольковых брон­хов.В стенке всех бронхов имеются хрящевые кольца и спиральные пла­стинки, укрепленные коллагеновыми и эластическимиволокнами и че­редующиеся с мышечными элементами. В слизистой оболочке бронхе-ального дерева богато развиты слизистые железы.

При делении дольковогобронха возникают концевыебронхиолы диаметром 0,3мм, которыеуже лишены хрящевой основы ивыстланы однослойным призматическим эпителием. Концевые бронхиолы, пос­ледовательно разделяясь, формируютбронхиолы первого и второго по­рядка, в стенках которых хорошоразвит мышечный слой,способный перекрыть просвет бронхиол.Они, в свою очередь,разделяются нарес­пираторные (дыхательные) бронхиолы1-го, 2-го и 3-гопорядка.

Для респираторных бронхиол характерным является наличие сообще­ний непосредственно с альвеолярными ходами. Респираторныеброихио-

лы сообщаются с 15-18 алвеолярными ходами, стенки которых образова­ны альвеолярными мешочками, содержащими альвеолы. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого складываются в ацинус легкого (альвеолярное дерево).

Бронхолегочныесегменты представляют часть паренхимы, куда вхо­дят сегментарный бронх и артерия. На периферии сегментысращеныдруг с другом и четких прослоексоединительной ткани несодержат. Каждый сегмент имеетконусовидную форму,верхушка которого обра­щена кворотам легкого, аоснование - к его поверхности. В межсегмен-тарных стыкахпроходят ветви легочныхвен, количество которых невсегдасоответствует количеству сегментов. В каждом легком различа­ют по 10сегментов.

В основу классификации бронхолегочных сегментов положены ну­мерация и анатомическая номенклатура, принятые Лондонским Меж­дународным конгрессом отоларингологов в 1949 г. и VI Международ­ным Парижским конгрессом анатомов в 1955 г. Правое легкое:

Верхняя доля; С 1 - верхушечный сегмент С2 - задний сегмент СЗ - передний сегмент Средняя доля: С4 - латеральный сегмент

С5 - медиальный сегмент Нижняя доля: С6-верхушечный (верхний) сегмент

С7 - медиальный (сердечный) базальныйсегментС8 - передний базальный сегмент С9- латеральный базальный сегмент С10 ~ задний базальный сегмент

Левое легкое

Верхняя доля: С 1,2 - верхушечный задний сегмент СЗ - передний сегмент С4 - верхний язычковый сегмент С5 - нижний язычковый сегмент Нижняя доля:С6 - верхушечный (верхний) сегмент

С7 - медиальный (сердечный)базальный сегмент С8 - передний базальныйсегмент С9 - латеральныйбазальпый сегмент С10 - задний базальный сегмент (рис. 60).

Б ^ Г

Рис. 60. Сегменты легких: А,Б - правое легкое,B,F, - левое легкое.

На внутренней поверхности легкого, обращенной к средостению, рас­положены ворота легких.Корень легкого включает в себя бронх, легоч­ную артерию, 2 легочныевены, бронхиальные артерии,нервы и лимфати­ческие пути с узлами. В корне правого легкого вверху и кзади лежит глав­ный бропх, кпереди и несколькониже - легочная артерия и еще болеекпе­реди и ниже - верхняя и нижняялегочные вены. Через корень правого легкого сзади наперед перекидывается непарная вена. В корнелевого лег­кого вверху и спереди находитсялегочная артерия, несколькониже и сза­ди - главныйбронх; вены занимаютто же положение. Через корень лево­го легкого спереди назад перекидывается дуга аорты. К задней поверхно­сти правого и левого бронховприлегают блуждающие нервы. Нервные ветви блуждающего, двух нижних шейных ипяти грудных ганглиев сим­патического нервов формируют впереди ипозади главного бронха не­рвное сплетение. Бронхиальныеартерии чаще следуютпо нижней стенкеглавного бронха, они отходят отначальной частинисходящей аорты. Лимфаиз легкихсобирается в бронхиальные, а далее в трахеобронхиаль-ные лимфатическиеузлы.

Плевра -серозная оболочка легких, подразделяется на пристеночную и внутренностную или органную. Первая покрывает внутреннюю поверх­ность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и боковую по­верхность средостения. В области верхнего отверстия грудной клетки плев­ральные листки образуют выпячивания - куполы плевры, поднимающие­ся до уровня шейки I ребра, они выступают на 2-3 см выше ключицы. Спереди к куполу плевры прилежит подключичная артерия. Купол плев­ры фиксирован связками, следующими к поперечному отростку VII шей­ного позвонка, к телу первого грудного позвонка и к концу I ребра. На местах перехода пристеночной плевры с одной поверхности легких на другую образуются синусы или пазухи ~ пространства, свободные от лег­ких. Реберно-диафрагмальная пазуха представляет собой место перехода реберной плевры в диафрагм альную. Глубина пазухи при выдохе дости­гает 7-8 см. Она наиболее выражена по задней подмышечной линии, дос­тигая IX ребра. Занимая наиболее низкое место, пазуха собирает истека­ющую в плевральную полость кровь и воспалительный выпот. Передний реберно-средостенный синус формируется на месте перехода спереди ре­берной плевры в средостенную. Левый синус выражен несколько больше, чем правый. Синус находится спереди сосудисто-сердечного комплекса. На высоте III-IV реберных хрящей оба синуса подходят близко друг к другу. Выше этого места они расходятся, ориентируясь на грудинно-клю-чичные сочленения. Образовавшиеся межплевральные пространства со­ответствуют положению зобной (вилочковой) железы. Ниже четвертого ребра плевральные складки расходятся более значительно, больше за счет уклонения кнаружи левого плеврального мешка. В нижнем межплевраль­ном пространстве располагается передняя поверхность сердца, покрытая перикардом.

Задние реберно-средостенные синусы расположены у позвоночни­ка соответственно месту перехода реберной плевры в плевру средосте­ния. Незначительными пространствами представлены диафрагмально-средостенные синусы - место перехода плевры диафрагмы в плевру сре­достения.

Пристеночный плевральный листок у корня легкого переходит в вис­церальный, покрывающий непосредственно ткань легкого. Отслойка плев­ры с легкого сопряжена с повреждением органа. Между париетальным и висцеральным листком плевры имеется щелевидное пространство, запол­ненное небольшим количеством жидкости. В норме в плевральных щелях давление отрицательное. В результате этого при вскрытии плевральной полости в нее устремляется атмосферный воздух, легкое спадается при

открытом или закрытом пневмотораксе и сдавливается при клапанном пневмотораксе. Одновременное открытое ранение обоих плевральных мешков делает невозможным естественное дыхание.

Интенсивная терапия и реанимация функций дыхания включает в себя великое многообразиетехнических приемов, манипуляций и про­цедур. Мы решилиих систематизировать,объединив в 3 разделах: ^?;

- методывосстановления и поддержания проходимости дыхательных '• путей, ''^;'

- методы оксигенотерапии, вспомогательного и искусственного ды­хания,

- специальные методы коррекции дыхания.