Ведение послеродового периода

Первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилакти­ки кровотечений раннего послеродового периода всем родиль­ницам необходимо проводить своевременное опорожнение мо­чевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж мат­ки, прикладывать холод на низ живота (криопрофилактика). Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием в родах, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки на­значением утеротонических средств {окситоцин или его анало­ги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным вве­дением 10% раствора глюконата или кальция хлорида. При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикла­дывание к груди, еще в родзале. Это способствует сокращению матки, оказывает благотворное влияние на лактацию, формиро­вание чувства материнства, состояние новорожденного.

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. В акушерском послеродовом отделении строго со­блюдается принцип цикличности заполнения палат. За родиль­ницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выяс­няют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, на­строение); подсчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, их болезненность и т. д.; опре­деляют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее бо­лезненность при пальпации; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника. Акушерка проводит беседы с родильницами на тему «Гигиена послеродового перио­да», «Принципы грудного вскармливания», «Профилактика маститов», «Уход за новорожденными детьми».

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2 - 4 ч можно есть и пить. Раннее вставание (спус­тя 4 - 5 ч после родов под контролем акушерки) является про­филактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежно­сти I—II степени не считаются противопоказанием к раннему вставанию. Но при этом рекомендуется избегать движений, связанных с раздвиганием ног, и не следует садиться.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться ле­жа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходи­мость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерпин, ацеклидин, питуит­рин и др.). При задержке стула на 2 - 3-й сутки назначают соле­вое слабительное, при его неэффективности - очистительную клизму. При разрыве промежности III степени (повреждении наружного сфинктера заднего прохода) применяют обезболи­вающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 сут. При болезненных послеродовых схват­ках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками,

Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Физические упражнения нужно начинать в первые сутки по­сле родов (и после кесарева сечения), они ограничиваются ды­хательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2-го дня присоединяют упражнения, связанные с движениями в сус­тавах (в положении на спине), с 4-го дня - упражнения для тазо­вого дна и с 5-го - для мышц передней брюшной стенки и спи­ны. Контроль при раннем вставании и физических упражнениях можно осуществлять по самочувствию родильницы, состоянию ее пульса и артериальному давлению. Продолжительность заня­тия гимнастикой должна составлять 15-20 мин. Противопока­зания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, темпе­ратура тела выше 37,5°С, гестоз тяжелой степени в анамнезе, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения после­родового периода (метроэндометрит, тромбофлебит и др.).

На 2-е сутки и затем ежедневно родильница должна прини­мать душ, менять нательное белье, а подкладные пеленки - не реже 4 раз в день. После кесарева сечения душ можно принять на 3-й сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеро­довых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день наружные половые органы орошают слабодез­инфицирующим раствором калия перманганата с использова­нием стерильных инструментов и материала; линии швов обра­батывают спиртовой настойкой бриллиантового зеленого или йода. Ультрафиолетовое облучение благоприятно для заживле­ния ран и профилактики инфицирования.

При нормальном течении послеродового периода и регуляр­ном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки проис­ходит правильно и медикаментозные средства не используют. Замедление обратного развития матки после родов - субинво­люция - проявляется снижением скорости уменьшения высоты стояния дна матки над лоном, более обильным и ярким характе­ром лохий. Другие клинические проявления отсутствуют. Об­щее состояние родильницы не нарушается, лабораторные анали­зы в пределах нормы, при пальпации матка безболезненна. Суб­инволюция способствует развитию внутриматочной инфекции и одновременно может являться одним из ранних ее проявлений. Поэтому в ряде случаев следует прибегать к назначению лекар­ственных препаратов, способствующих сокращению матки (эргометрин, эрготал, настойка водяного перца), улучшающих обменные процессы и лактацию, повышающих резистентность организма к инфекции.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молоч­ными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормле­ния. Кормление ребенка проводят в положении сидя или лежа, укладывая его на специальную пеленку и придерживая одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами, выдавливают несколько капель. Вкладыва­ние соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку спо­собствует правильному сосанию. Дитя прикладывают при каж­дом кормлении к одной груди. Прикладывание ко второй груди в одно кормление допустимо в первые дни после родов и при пониженной секреции молока. Кормление ребенка должно про­должаться 15 - 20 мин. При втянутых сосках используют на­кладки, которые кипятят после каждого применения.

Достаточно ли ребенок получает молока, можно определить по его хорошему самочувствию, спокойному сну и активному сосанию, а также путем контрольного взвешивания до и после кормления. В течение первых 10 дней количество молока при каждом кормлении должно быть равно числу дней жизни, ум­ноженному на 10,

После кормления соски просушивают чистым тампоном. Для улучшения кровообращения в молочных железах рекомендует­ся косить хлопчатобумажный бюстгальтер, который меняют ежедневно, при загрязнении - чаще. При значительном нагрубании желез ограничивают прием жидкости, назначают одно­кратно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко. Сцеживание мо­лока производят чистыми руками, при этом большой и указа­тельный пальцы одной руки ставят за околососковую область и надавливают кнутри, а второй рукой поддерживают грудь в приподнятом состоянии. Время сцеживания - не более 10 -15 мин. Грудь, которую сцеживают, становится мягче и легче молоко выделяется каплями. При сцеживании молокоотсосом требуется обязательное кипячение отсоса перед каждым исполь­зованием.

Застойные явления в железе предрасполагают к ее инфици­рованию и служат одной из причин преждевременного угасания лактации. В результате неправильного прикладывания новоро­жденного к груди возникают трещины сосков, которые, явля­ясь «воротами» инфекции, могут привести к развитию мастита. При правильном гигиеническом уходе небольшие трещины за­живают самостоятельно. Для ускорения их заживления и про­филактики инфекции эффективно применение УФО, гелий-неоновой лазерной или инфракрасной магнитно-лазерной тера­пии, нанесение антибактериальных препаратов и способствую­щих эпителизации средств (метилурациловая, солкосериловая мази, масло облепихи, шиповника, линимент синтомицина, раствор бриллиантовой зелени и др.).

В последние годы во всем мире акцентируется особое вни­мание на существенных преимуществах грудного вскарм­ливания по сравнению с искусственным. В нашей стране (по рекомендации ВОЗ) производится свободное прикладыва­ние ребенка к груди матери по его требованию. Основные по­ложения современной тактики грудного вскармливания:

· прикладывание к груди сразу после нормальных родов или через несколько часов после кесарева сечения;

· кормление не через 3 ч (как рекомендовалось ранее), а по желанию и потребностям ребенка;

· грудное кормление (без искусственного прикармливания) возможно до 6 месяцев;

· продолжительность грудного вскармливания - до 2 лет;

· максимальное использование всех мероприятий по актива­ции лактации.

Усилению лактации способствуют сироп смородины или шиповника, сок картофеля, пивные дрожжи, грецкие орехи, пролактин, УФО, ультразвук на область молочных желез, апилак никотиновая кислота, сборы трав. Осуществление прин­ципа грудного вскармливания, близкий контакт родильницы с новорожденным возможны в палатах «Мать и дитя». Это при­водит к положительным результатам: дети практически не дают физиологического снижения массы тела, более спокойны, мамы при выписке более опытны в уходе за новорожденными.

Питание кормящей матери должно быть сбалан­сированным и содержать достаточное количество пищевых ве­ществ в оптимальных соотношениях, так как от этого зависит качество и количество грудного молока. Общий пищевой раци­он при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Основная роль принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Об­щее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в су­тки не более 310 - 330 г. Большое количество легкоусваиваемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости - до 2000 мл/сут. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B₆ (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорби­новая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах составляет: солей кальция - 1 г, фосфора - 1,5 г, магния - 0,45 г, железа -25 мг. Для профилактики анемии рекомендуется назначать до 60 мг железа в сутки, включая в рацион кормящей матери про­дукты, богатые этим микроэлементом (печень, бобовые, гема­тоген, гречка, зеленый салат, шпинат, укроп, петрушку). Режим питания заключается в 5 - 6-разовом приеме пищи. Пищу следует употреблять за 20 - 30 мин до кормления ребенка грудью. Не ре­комендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища (жирное мясо, горох); алкогольные напитки запрещаются.

Профилактика возможных осложнений в послеродо­вом периоде заключается в рациональном ведении родов, огра­ничении числа влагалищных исследований, устранении анома­лий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмеще­нии, правильном ведении послеродового периода, обучении женщины уходу за молочными железами, рациональном пита­нии.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших женщин производится на 3 - 4-е сутки, перворожавших - на 5 - 6-е, после операции кесарево сечение - на 8 - 10-е сутки. Перед выпиской родильнице дают подробные указания по уходу за ребенком и гигиенических правилах по­слеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 месяца после родов, ежедневный гигиенический душ и смена нательного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает не позднее 2 недель после выписки из роддома в женскую консультацию. В детскую поли­клинику и ФАП сообщают сведения о новорожденном. При не­обходимости патронаж женщины передается в женскую кон­сультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.