Підшлункова залоза.

Методи фізичного обстеження.Скарги. У хворих при захворюваннях підшлункової залози можна виділити больовий, диспепсичний, порушення внутрішньосекреторної функції і астено-вегетативний синдроми, жовтяницю.

Біль є частою скаргою хворих з ураженою підшлунковою залозою (запалення, пухлина, утворення камінців). Потрібно детально вияснити його локалізацію, характер, іррадіацію, тривалість тощо. Локалізація болю залежить від того, яка частина підшлункової залози є втягнутою в патологічний процес. При наявності патологічного вогнища в головці біль локалізується в надчеревній ділянці справа, при втягненні в процес її тіла - зліва; в разі ураження хвоста залози - у лівому підребер’ї. У випадку ураження всього органу виникають оперізуючі болі чи болі у верхній половині живота. Біль може тривати від декількох годин до декількох діб. Його інтенсивність залежить від тяжкості патологічного процесу і є найбільш вираженою при гострому геморагічному панкреатиті, набряку підшлункової залози. Приступоподібні болі (жовчна коліка), які виникають через декілька годин після прийому жирної, жареної їжі є характерними для калькульозного панкреатиту. При хронічному панкреатиті вони мають постійний характер і залежать від наявності в протоках підшлункової залози камінців чи іншого виду обструкції. При первинному алкогольному панкреатиті на тлі шлункової гіперсекреції біль з’являється після кожного прийому їжі, особливо гострої, кислої.

Характерною особливістю болю, що виникає при захворюваннях підшлункової залози є його іррадіація в ліву половину тіла - ліве підребер’я, лопатку, плече, ділянку попереку і в зону пальпаторної чутливості шкіри в ділянці лівої половини живота спереду і ззаду відповідно проходженню VІІ-ХІ міжреберних нервів. Виникнення болю може бути обумовлене розтягненням капсули, підвищенням тиску в протоках (обструкція, стеноз), подразненням парієтального листка очеревини, який покриває підшлункову залозу.

Диспепсичні розлади - нудота, блювання, зниження маси тіла, втрата апетиту, спотворення смаку, пронос. Ці скарги обумовлені порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреатит, пухлини підшлункової залози).

Нудота, блювання часто виникають при гострому панкреатиті і мають рефлекторний характер. Блювання не приносить полегшення. При хронічному панкреатиті хворі скаржаться на втрату апетиту, відразу до жирної їжі, смердючі проноси. Все це веде до зниження маси тіла.

Порушення внутрішньосекреторної функції проявляється також загальною слабкістю та пітливістю (при гіпоглікемії), розвитком цукрового діабету.

Астеновегетативний синдром найчастіше виникає при сильних болях, пухлинах підшлункової залози. Характерними скаргами є загальна слабкість, зниження працездатності, подразливість.

Жовтяниця. Жовтяниця механічного типу характерна для раку головки підшлункової залози, гострих і хронічних панкреатитів, жовчево-кам’яної хвороби. Шкіра стає темно-бурою, виникає сильне її свербіння, геморагії. Жовтяниця може з’являтися і при метастазах пухлини підшлункової залози у печінку.

Огляд.Загальний огляд дозволяє виявити зниження маси тіла (злоякісна пухлина, гострий і хронічний панкреатит), наявність жовтяниці із слідами розчухів, геморагій (рак, жовчекам’яна хвороба). При гострому панкреатиті шкіра бліда. Ціаноз зустрічається рідко і супроводжує тяжкі форми гострого та хронічного рецидивуючого панкреатиту. Він може бути загальним і місцевим у вигляді окремих ділянок на передній черевній стінці, бокових поверхнях живота, навколо пупка, на обличчі. При довготривалому перебігу хвороби шкіра суха, її тургор знижений.

При гострому панкреатиті може спостерігатися збільшення живота за рахунок здуття кишківника; при кістах підшлункової залози відмічається вибухання верхньої половини живота.

Пальпація. При поверхневій пальпації живота у хворих на гострий чи хронічний рецидивуючий панкреатит спостерігається болючість в надчеревній ділянці, місцях проекції підшлункової залози. Незважаючи на сильний біль, ознаки подразнення очеревини і напруження м’язів черевної стінки спостерігаються рідко.

Найкраще проводити обстеження в горизонтальному положенні хворого зранку натще після прийому проносних засобів або очисної клізми. Лікар сідає з правого боку від хворого і знаходить нижню межу шлунка (велику кривизну), вище за яку на 2-3 см розташована підшлункова залоза. Для визначення знаходження підшлункової залози використовують глибоку ковзну пальпацію по Образцовим-Стражеско.

Перший момент - установка пальців. Пальці правої руки встановлюють на 2-3 см вище знайденої нижньої межі шлунка зліва від серединної лінії.

Другий момент - зсування шкіри. Шкіру пальцями рук зсувають догори так, щоб перед ними утворилася складка.

Третій момент - проникнення в глибину черевної порожнини. Просять хворого розслабитися і на видосі поступово занурюють пальці в глибину черевної порожнини до її задньої стінки.

Четвертий момент - ковзні рухи пальців рук. Рука ковзає зверху вниз по задній черевній стінці. Якщо нічого не промацується, то переносимо пальці трошки вище і нижче місця попередньої пальпації.

При хронічних панкреатитах, пухлинах підшлункової залози вона пальпується у вигляді щільного, нерівного і дещо болючого тяжа. Для того, щоб переконатися, що знайдено підшлункову залозу, потрібно знайти велику кривизну шлунка і поперечно-ободову кишку. Характерною особливістю підшлункової залози є повна відсутність будь-яких скорочень та акустичних явищ.

Больові точки. Може з’являтися болючість при натискуванні на одинадцятий міжреберний нерв, в проекції VІІ, Х, ХІ грудних хребців та з правого боку від Д_Х, Д_ХІ, (пухлина головки підшлункової залози), лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона).

Перкусія. Не уражена підшлункова залоза методом перкусії не визначається. При її збільшенні вислуховується притуплено-тимпанічний звук; кисті - тупий звук.

Лабораторні методи дослідження. Дослідження функціонального стану підшлункової залози. Для точного встановлення діагнозу проводять дослідження складу панкреатичного соку або кількісного вмісту її ферментів у крові та сечі.

Визначають кількість панкреатичного соку, колір, прозорість, концентрацію білірубіну, гідрокарбонату основність, активність ферментів (амілаза, трипсин, ліпаза).

Дослідження активності панкреатичних ферментів .

Амілаза крові. Метод оснований на вимірюванні зниженя вмісту крохмалю внаслідок його ферментативного гідролізу. У нормі активність амілази у сироватці крові при визначенні за Смітом-Роу становить 12-32 г\год/л, за методом Каравея - 16-30 г\год/л. Збільшення рівня амілази крові має місце при гострому та рецидивуючому хронічному панкреатиті і його ускладненнях - абсцес, некроз; раку підшлункової залози.

Активність амілази в дуоденальному вмісті визначають за методом Вольгемута (за кількістю мілілітрів 1% крохмалю, який розщеплюється 1 мл панкреатичного соку). В нормі 640-1280 ОД.

У нормі активність ліпази у сироватці крові становить 0,4-30,1 мкмоль\год. л за методом Зелігмана-Крамера і 560-890 мкмоль\с. л - при визначенні спектрометричним методом.

В дуоденальному вмісті ліпазу визначають методом Бонді, який оснований на утворенні із жиру, при його розщепленні, ліпазних жирних кислот. Нормальна активність ліпази 50-60 ОД.

Збільшення вмісту ліпази спостерігається у хворих на гострий і хронічний панкреатит (перші дні хвороби), жировому і геморагічному панкреонекрозі.

Нормальна активність трипсину в сироватці крові при дослідженні за методом Ерлангера-Шатерникова становить 17-67 моль\с. л.

Визначення трипсину в дуоденальному вмісті за методом Фульда-Гроса проводять так само, як і амілаз. Нормальна активність трипсину 160-2500 ОД. Збільшення відмічається при гострих і хронічних формах панкреатиту.

Сеча. Дослідження амілази сечі проводять за методом Сміта-Роу. Нормальні показники активності фермента у сечі - до 160 мг крохмалу, гідролізованого 1 мл біологічно активної рідини за 1 год інкубації при температурі 37градусів С. Підвищення активності амілази в сечі спостерігається при гострому панкреатиті, панкреонекрозі, загостреннях хронічного панкреатиту, кисті підшлункової залози.

Кал. Маса випорожнень зростає (понад 200 г на добу). Вони стають мазеподібними, сіруваті з різким смердюшним запахом. При мікроскопічному дослідженні виявляють креаторею (непереварені м’язеві волокна), стеаторею (поява жиру), амілорею (зерна крохмалю).

Ультразвукове дослідження підшлункової залози. Незмінена підшлункова залоза на ультразвуковому зрізі має форму коми, гантелі, джгута. Її тканина однорідна, контури рівні, за щільністю вона не відрізняється від оточуючих її тканин. При запальному набряку спостерігається збільшення її розмірів та зменшення ехографічної щільності. У хворих на хронічний неускладнений панкреатит можна виявити нерівність контурів і збільшення щільності залози. Фіброзно змінена підшлункова залоза просліджується у вигляді тяжу.

Пальпація селезінки найчастіше проводиться в положенні хворого на правому боці, голова дещо нахилена вперед до грудної клітки, ліва рука зігнута в ліктьовому суглобі, вільно лежить на передній поверхні грудної клітки, права нога витягнута, ліва  зігнута в колінному та кульшовому суглобах (так досягається максимальне розслаблення м’язів живота, селезінка зміщується ближче до переду). Можна проводити пальпацію в положенні хворого на спині. В обох випадках лікар сидить справа від хворого обличчям до нього. Ліва рука лікаря фіксує ліву половину грудої клітки пацієнта стисненням між VІІ і Х ребрами по аксілярних лініях (це обмежує рухи грудної клітки при диханні). Права рука лікаря з дещо зігнутими пальцями розміщується в лівому підребер’ї хворого перпендикулярно до краю реберної дуги, біля місця з’єднання з нею кінця Х ребра, на 3 см. нижче її, або якщо дані огляду і перкусії дозволяють запідозрити збільшення розмірів селезінки,  там, де передбачається розміщення її передньо-нижнього краю.

На видиху хворого права рука лікаря із дещо зігнутими пальцями поверхневим рухом відтягує шкіру в напрямку до пупця і злегка втискує черевну стінку, переміщуючи пальці в бік лівого підребер’я; після цього хворий повинен зробити глибокий вдих. В цей момент, якщо селезінка доступна пальпації, вона зміщується діафрагмою донизу, своїм передньонижнім краєм наближається до пальців правої руки лікаря, впирається в них і далі проковзує під ними. Цей прийом повторюють декілька разів, намагаючись дослідити весь доступний край селезінки.