Клиника
Поражается чаще тазобедренный и коленный суставы – наиболее нагруженные суставы нижних конечностей, а также первого плюснефалангового сустава.
На верхней конечности часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы.
Артроз начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно включаются и симметричные суставы. У части больных наблюдаются множественные поражения суставов – полиартроз.
Клинические проявления артроза характеризуются тремя основными, постепенно нарастающими симптомами: болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.
Начало болезни незаметное. Первые симптомы неотчетливы. Больной часто не может определить давность своего заболевания.
Незаметно появляется хруст в суставах при движении и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки, быстропроходящие в покое. Постепенно интенсивность болей увеличивается, они отмечаются после любой нагрузки, становятся более продолжительными, иногда появляются по ночам.
Болевой синдром носит главным образом механический характер, т. е. возникает при нагрузке на больной сустав, при ходьбе и наступании на ногу и обычно отсутствует в покое.
Боли тупые и наиболее интенсивные по вечерам, после дневной нагрузки.
При наличии в суставной полости крупного костного или хрящевого обломка («суставной мыши»)может возникнуть внезапная острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение в данном суставе — так называемая блокада сустава. Эта боль объясняется ущемлением «суставной мыши» между суставными поверхностями.
При каком-то определенном движении «суставная мышь» выскальзывает в суставную полость и боль внезапно прекращается.
При прогрессировании болезни наряду с усилением болей может появиться сначала небольшое ограничение подвижности, связанное как с болевым синдромом, так и с рефлекторным спазмом мышц.
Ограничение подвижности нарастает, что объясняется не только усилением болей, но и образованием сухожильно-мышечных контрактур, а также развитием остеофитоза.
Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава в результате утолщения синовиальной оболочки и капсулы, развития краевых остеофитов, разрушения хряща и кости с ремоделяцией суставных поверхностей эпифизов; а также в результате подвывихов.
Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели. Движения в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестнице. Постепенно развивается атрофия региональных мышц.
Типы болей при ДОА:
- Механические боли возникают под влиянием физической нагрузки и стихают в течение ночи;
- Непрерывные ночные боли, чаще в первой половине ночи, связаны с венозным стазом и ↑ внутрикостного давления;
- Стартовые боли - кратковременные боли, возникающие после периода покоя и проходящие через 15-20 мин от начала движения;
- Постоянные боли, обусловленные рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также реактивным синовитом(РС) (припухлость сустава, ↑ местной t0).
Возможно появление полной блокады сустава.
Особенность этого заболевания: общее состояние человека страдает мало.
Клинические формы ДОА:
1. Коксартрит:наиболее тяжелая форма ДОА, быстро приводит к инвалидности пациента. Чаще страдают женщины, у мужчин заболевание развивается после 50 лет. Причина в 58% случаев – травма.
Клиника: боли в тазобедренном суставе, боль в паховой области, в ягодице боли вначале переменного характера, затем постоянные, особенно при опоре на пораженную конечность.
В начале заболевания отмечается ограничение ротации бедра внутри, затем наружу, затем нарушается сгибание в тазобедренном суставе.
Изменяется походка, прихрамывание. При двустороннем поражении отмечается «утиная» походка. Постепенно развивается атрофия мышц бедра, ягодиц, позже – сгибательная контрактура, конечность укорачивается, нарушается и осанка.
2. Гонартрит:чаще у женщин, способствует варикозная болезнь, поражение коленных суставов по частоте стоит на 2-ом месте.
Протекает благоприятно, к инвалидности приводит редко. Первые проявления в 40-50 лет.
Клиника: боль с внутренней стороны бедра при ходьбе по лестнице, при долгом стоянии с опорой на пораженную конечность. Затем присоединяется хруст, ограничение движений в суставе, постепенно развивающаяся деформация сустава, приводит к атрофии мышц голени, бедра. Сам сустав приобретает шаровидную форму.
В тяжелых случаях: развивается сгибательная контрактура, девиация голеней. О или Х – образная.
Иногда развивается боковая неподвижность суставов, приводящая к нестабильности его, что способствует неустойчивости пациента к падениям.
Геберденовские узелки – симметричные, плотные узловатые образования величиной с горошину на тыльно-боковой поверхности суставов за счет краевых остеофитов. Чаще возникают у женщин, носят наследственный характер. Развиваются в менопаузе. Вначале поражаются І и ІІ пальцы кисти, затем возможно вовлечение остальных пальцев и суставов. Заболевание протекает благоприятно, вызывая у женщин косметический дискомфорт.
3. Остеоартроз І плюсневого суставачасто встречается в пожилом возрасте. В основе заболевания травмы. При развитии заболевания: боль при ходьбе, ограничивающая подвижность пациента. Затем происходит смещение пальца в наружную сторону, что приводит к деформации стопы, еще более ограничивает подвижность. У пациентов возникает необходимость в подборе обуви.
У геронтов часто наблюдается генерализованная форма ДОА, такая как деформирующий полиостеоартроз.
Характерные особенности:
1) одновременное симметричное поражение нескольких суставов;
2) быстрое распространение процесса;
3) раннее возникновение реактивного синовиита.
Варианты течения ДОА:
1.медленно прогрессирующее течение – часто встречающееся;
2.быстро прогрессирующее течение с выраженной деформацией суставов, приводящее к развитию функциональной недостаточности в течение 1,5-2 месяцев встречается редко;
3.стабильная форма.
Объективно:
– суставы деформированы до выраженного обезображивания в поздней стадии;
– подвижность больного может быть ограничена, особенно при наличии коксартроза;
– движения в суставах болезненные, не в полном объеме.
Диагностика:
1.ОАК – норма, лишь при реактивном синовиите может быть ↑ СОЭ.
2.ОАМ – норма.
3.БХАК – норма.
4.Анализ синовиальной жидкости.
5.Рентгенография: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз, околосуставной краевой дефект костной ткани – «эрозия суставной поверхности», субхондральный кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы.
Клинические и рентгенографические критерии ДОА:
| № | Клинические критерии | Рентгенологические критерии |
| 1. | Боль в суставах, возникающая в конце дня и или в первую половину ночи. | Сужение суставной щели |
| 2. | Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и ↓ в покое. | Остеофитоз |
| 3. | Деформация суставов за счет костных разрастаний | Остеосклероз |
6. Артроскопия – позволяет изучить поверхностную морфологию хряща и уточнить диагноз с помощью прицельной биопсии + лечебное воздействие на хрящ: пересадка хряща на участки обнаженной субхондральной пластинки, промывание суставной сумки, введение лекарственных препаратов и оперативные вмешательства, после которых пациент уже через 2 часа может идти домой; замещение внутрисуставной жидкости на искусственную. (В настоящее время разработана искусственная жидкость, внутрисуставная «ноолтранс», содержащая ионы серебра.)
7. Магнитно-резонансная томография– изучается не только структура хряща, но и различные отклонения в обмене веществ.
При осмотре:
– нередко дефигурация и деформация пораженного сустава;
Дефигурация: следствие выпячивания ограниченных участков, экссудации и пролиферации периартикулярных тканей, выпота в суставную капсулу, бурсита и др.
Деформация: обусловлена нарушением костного скелета.
При артрозе кожа над областью поражения сустава сухая, атрофичная при обострениях может быть гиперемирована, напряжена.
· пальпация болезненна интраартикулярный хруст, симптом
· движения в суставахщелчка + боль.
– небольшая атрофия мышц, функционально связанных с измененным суставом: их дряблость, ↓ в объеме и др.
· При первичном артрозе функция сустава мало изменяется даже при выраженной деформации его; если же движения и ограничены, то очень умеренно и лишь в предельных направлениях.
· Ограничения подвижности и амплитуды движений в суставе возникает чаще из-за усиливающейся при этом боли; при ДОА костные анкилозы не образуются.
Суставы нижних конечностей поражаются в 2,5 раза чаще, чем верхних.
У мужчин и женщин артроз встречается примерно одинаково часто. Но достоверно известно, что артроз дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена) и средних межфаланговых суставов кистей (узелки Бушара) обнаруживаются у женщин с наступлением климакса существенно чаще, чем у мужчин.
Наиболее часто изменения развиваются в 1 или 2-х симметричных, реже – в 3-х и более суставах.
Узелки Бушара – утолщения, остеоартроз средних межфаланговых суставов, располагается на боковой поверхности суставов кисти, вызывая их боковое увеличение. От этого палец приобретает веретенообразную форму.
Лечение артрозов:
– комплексное;
– поэтапное.
Начинать лечебные мероприятия как можно раньше. Поэтому еще более важны профилактические мероприятия:
Ø предупреждение хронической перегрузки суставов, их травматизации;
Ø коррекция нарушений статики;
Ø нормализация метаболических процессов, в частности, борьбе с ↑ массой тела и др.
Ø раннее выявление заболеваний опорно-двигательного аппарата.
При лечении больных ДОА возникают 2 задачи:
1) избавить пациента от боли;
2) улучшить функцию конечности.
Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава.
Режим строится в зависимости от выраженности и активности патологического процесса.
При обострении заболевания (боли, экссудативных явлениях) - постельный режим: т. е. функциональная разгрузка пораженного сустава)
Однако, учитывая ( – ) влияние гиподинамии на функции стареющего организма, продолжительность постельного режима для больных пожилого и старческого возраста по возможности сокращают. Это тем более необходимо в виду того, что ограничение двигательной функции измененного сустава ухудшает трофику суставного хряща, ↓ мышечную силу и др.
После ↓ острых проявлений больным пожилого и старческого возраста назначают двигательный режим в объеме, адекватном тяжести суставного процесса.
После стационарного лечения объем двигательного режима ↓ на 15-20 % и поддерживают в домашних условиях длительно.
При поражении суставов нижних конечностей рекомендуют сокращать продолжительность ходьбы, стояния, необходим кратковременный отдых в положении лежа; в тяжелых случаях для разгрузки больного сустава используются палки, костыли, ортопедический аппарат и др.
І. Базисная терапия:
1) Разгрузка пораженных суставов: ↓ нагрузки на измененный сустав, + длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжести, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лифтом).
Ходьба должна чередоваться с 5-10 мин отдыхом. Следует пользоваться палкой, костылями, ношение надколенников при нестабильности суставов.
2) Нормализация массы тела:
– гипокалорийная диета №8, разгрузочные дни, общий массаж;
– рекомендуют достаточное количество белка с равным содержанием животного и растительного происхождения, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами класса «Омега-3» ↓ Nа, + витамины, минералы.
– антиоксидантный комплекс витаминов (А, В, С), комплексный препарат «Олиговал Se», пищевая добавка селен актив; овощи, фрукты (ограничить картофель).
– включать продукты сои, авокадо. Они ↓ разрушение хряща;
Эффект от диетотерапии проявляется не раньше, чем через 2 месяца.
– рекомендуют рыбу (лосось, тунец, сельдь); нежирные сорта мяса (телятина, курица, индейка, кролик).