Психічні порушення при ЧМТ можна розглядати як модель екзогенно-органічних психічних порушень.
Тема: Загальна характеристика екзогенних та екзогенно-органічних психічних розладів. Проблеми екологічної психіатрії. Екзогенні психічні розлади травматичного, інфекційного, соматичного, судинного та ендокринного походження.
ПЛАН:
1. Класифікація екзогенних та екзогенно-органічних психічних розладів
2. Психічні порушення при ЧМТ.
3. Загальний алгоритм психічних порушень екзогенно-органічного генезу.
5. Лікування екзогенно-органічних психічних розладів.
Актуальність теми: Екзогенні та екзогенно органічні психічні розлади сьогодні зустрічаються надзвичайно часто. Особливо це стосується психічних порушень внаслідок черепно-мозкових травм в звязку із ростом травматизму.
1.Етіопатогенетична класифікація психічних захворювань
В основі лежить наявність чи відсутність в етіопатогенезі значучих екзогенних впливів та наявність чи відсутність органічного субстрату порушення ЦНС.
Згідно цієї класифікації виділяють:
1. Ендогенні захворювання (відсутні чіткі зовнішні причини, відсутні грубі органічні порушення ЦНС) :
· шизофренія; маніакально-депресивний психоз; функціональні психози пізнього віку (інволюційна депресія, інволюційний параноїд)
2. Ендогенно-органічні (відсутні чіткі зовнішні причини, наявні органічні порушення ЦНС)
* епілепсія (генуїнна);
* атрофічні захворювання головного мозку (хв.-ба Альцгеймера, Піка)
3. Екзогенні (є зовнішній чинник, нема органічної патології ЦНС): симптоматичні психози при інфекціях, інтоксикаціях, соматичних хворобах.
4. Екзогенно-органічні (є і перше і друге): при судинних, травматичних, пухлинних захв. гол. мозку, „мозкових” інфекціях).
5. Патології розвитку( конституційно зумовлені, стійкі патологічні стани) особистості (психопатії) інтелекту(олігофренії).
6. Психогенії (функціональні непсихотичні психічні розлади, пов’язані з негативними психологічними впливами – психотравмами) .
2. Згідно міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду МКХ-10 розрізняють наступні категорії психічних розладів:
· F00-09. Органічні і симптоматичні психічні розлади (включають як екзогенні та екзогенно-органічні, так і ендогенно-органічні розлади)
Закриті ЧМТ - зберігається замкнутість внутрішніочерепної порожнини - рана не глибше апоневрозу,
Відкриті ЧМТ:
- непроникаючі - пошкоджується апоневроз і можуть пошкоджуватись кістки;
- проникаючі - пошкоджується тверда мозкова оболонка, а в ряді випадків і речовина г. м.
Струс - дифузне пораження г.м. з переважанням функціональних зворотніх стовбурових розладів (вегетативних, вестибулярних).
Забій (контузія) - хар - ся локальними ураженнями певних структур г.м. з розвитком стійких вогнищевих змін і відповідних симптомів.
Щодо психічних розладів при ЧМТ, то їх можно умовно розподілити на такі, що зустрічаються в “гострий період і в період віддалених наслідків, які, в свою чергу поділяються на психотичні, непсихотичні і органічні зміни.
Психічні порушення характеризуються поліморфізмом. В основі структурно-динамічних особливостей клінічної картини є взаємодія біологічних та психічних факторів і механізмів. Серед біологічних - важкість ЧМТ, локальні і дифузні процеси.
Періоди ЧМТ:
1/ Гострий
2/ Підгострий
3/ Віддалених наслідків
1/ Гострий період характерізується взаємодією травматичного субстату, реакцій ушкодження і реакцій захисту. За часом він триває від моменту впливу механічного чинника, що ушкоджує, на головний мозок із раптовим розвитком розладів його інтегративно-регуляторних і вогнищевих функцій до стабілізації на тому або іншому рівні порушених загально-мозкових і загально-організмених функцій або смерті постраждалого. Тривалість цього періоду – від 2 до 10 тижнів. У залежності від клінічої форми ЧМТ.
В гострий період виникає втрата свідомості (кома, сопор, оглушення), а також нерідко зустрічаються емоційні розлади у вигляді різних непсихотичних розладів.
Порушення свідомості є практично облігатним с-мом ЧМТ. В гострому періоді основними є кількісні порушення свідомості - оглушення, сопор, кома, які, як рахується викликані функціональною блокадою між великими півкулями і серединними структурами мозку.
Оглушення - у хворого сповільнені мова, рухи, міміка. Спостерігаєтся збільшення паузи між питаннями лікаря і відповідью хворого. Відповіді хворого односкладні (“так”, “ні”)Хворий орієнтований у власній особі, може бути неточно орієнтован у часі і місті. На період глибокого оглушення наступає часткова амнезія.
Сопор - Глибоке порушення свідомості, коли неможливе мовне спілкування з хворим. Але збережені захисні реакції - відкривання очей на біль, звук і інші подразнення. Хворий в цьому стані може локалізувати біль (тянеться рукою до місця подразнення). На період сопору формується повна амнезія (контраградна).
Кома - повне виключення свідрмості
1 - збережена некоординова реакція на біль, очні рефлекси
2 - відсутня р -ція на любі зовнішні подразнення
3 - вираженні порушення вітальних функцій - дихання, серцевої діяльності, А/Т, тощо. Спостерігається двобічний фіксований мідріаз, дифузна м”язева атонія.
На фоні прояснення свідомості можуть розвиватися психози гострого періоду (особливо при забоях г.м.)
В світовій нейротравматології широко розповсюджена шкала коми Глазго з кількісною оцінкою пригнічення світомості по трьох параметрах: відкриття очей (спонтанне – 4 бала, в відповідь на звук – 3, на біль – 2, відсутність – 1); мовна відповідь (розгорнута орієнтована 5 балів, напугана дезорієнтована – 4, безсв’язна мова – 3, невиразна мова – 2, відсутність – 1); рухлива відповідь (виконання команди – 6 балів, локалізація болі – 5, відокремлення від болі – 4, патологічне згибання 3, патологічне розгибання – 2, відсутність – 1). Найбільш важке порушення свідомості оцінюється в 3-7 балів (3 бали – це кома 111), середньоважке – 8-12 балів, легке – 13-15 балів.
ТРАВМАТИЧНІ ПСИХОЗИ ГОСТРОГО ПЕРІОДУ.
Травматичні психози гострого періоду частіше розвиваються після важких черепно-мозкових травм при наявності доаткових екзогенних шкідливостей. Гострі церебральні травматичні психози – різновид неспецифічних симптоматичних екзогенних реакцій Бонгоффера (делірій, епілептичне збудження, сутінки, амнезія, галюциноз, маніакально – експансивний та параноїчний психози). Існує певна залежність між тривалістю порушення свідомості після травми і картиною психоза; кома або сопор тривалістю більше 3 сут. частіше змінюється корсаковським синдромом, кома тривалістю до 1 сут. –сутінковим станом свідомості.
Серед психотичних синдромів частіше за все спостерігається деліріозний, який звичайно виникає на фоні оглушеності в період виходу хворого із коми або сопора. Невпорядковані хаотичні рухи у хворого замінюються більш ціленаправленими, які нагадують хватаючі, ловлячі і перебираючі, відмічається симптом пробудження (при голосних, повторних окликах вдається привернути увагу хворого, получити від нього декілька односкладних відповідей), зорові галюцінації і ілюзії. Хворий дезорієнтований, відчуває страх або гнів.Добові коливання порушення свідомості не характерні. Тривалість делірія – 1-3 дні і більше. Можливі рецидиви психозу після короткого (кілька днів) “світлого проміжку”. Спогади про деліріозний стан неповні. Травматичний делірій виникає в 3-4 рази частіше у осіб, які зловживали алкоголем.
Сутінкові стани свідомості розвиваються, як правило, через декілька днів після прояснення свідомості при наявності додаткових шкідливостей. У хворих порушується орієнтація в оточуючому середовищі, виникає психомоторне збудження, страх, часткові обмани сприйняття. В деяких випадках спостерігається пуерільна і псевдодементна поведінка. Закінчується сутінковий стан з послідуючою амнезією хворобливих переживань.
Онейроідні стани проявляються сценоподібними галюцинаторними переживаннями фантастичних подій, руховою загальмованістю, застигшою зачарованою мімікою. Відмічаються патетичні висловлювання, збудження в межах ліжка.
При важких черепно-мозкових травмах після тривалої коми розвивається корсаківський синдром, частіше при пораженні задніх відділів правої півкулі великого мозку і діенцефальної області.
Афективні психотичні стани в гострий період виражаються депресивними або маніакальними станами з дисфоричними епізодами. Для депресивних станів характерні тривога, нестійкі бредові ідеї відношення, іпохондричні скарги. Вегетативно-судинні пароксизми, а для маніакальних – ейфорія, переоцінка своєї особистості, анозогнозія і рухлива гіперактивність.
2/ У підгострий період відбуваються розсмоктування й організація ушкоджених ділянок мозку, максимально повне вмикання компенсаторно-пристосувальних реакцій і процесів, що супроводжується повним або частковим відновленням або стійкою компенсацією порушених у результаті травми функцій мозку й організму в цілому. Тривалість цього періоду: при легкій ЧМТ – до 2 міс, при середньої важкості – до 4 міс, при важкій – до 6 міс.
В період відновлення функцій г.м. можуть спостерігатись перехідні с –ми Віка:
1. Легкі (афективні) астенічні в різних варіантах
2. Сер. ступеня важкості (шизофреноподібні) галюцинаторні, гал – параноїдні
3. Важкі: моріаподібний, апато – абулічний
В цей період травматичної хвороби найбільш часто знаходять астенічний синдром. Психічний стан хворих характеризується виснажувальністю, зниженням психічної продуктивності, почуттям втомлюваності, слуховою і зоровою гіперестензією. В структуру астенічного синдрому входить адинамічний компонент. В деяких випадках астенічна симптоматика комбінується з капризністю, сльозливістю, наявністю соматичних скарг.
Часто спостерігається ретроградна амнезія , яка може бути повною або частковою; з часом вона підлягає редукції. В ряді випадків відмічається фіксаційна амнезія. Труднощі запам’ятовування текучих подій частково обумовлені астенічним станом, і по мірі того як явища астенії зглажуються, виникає покращення запам’ятовування.Ступінь вираженості і характер мнестичних розладів – важливий признак важкості і характеру травми. При ураженні верхнє-лобних відділів кори великого мозку спостерігається апатичний синдром з порушенням уваги і пам’яті; при розладах базально-лобних – ейфорія, дурашливість, морія; нижнє-тім’яних і тімяно-затилочних – амнезія; амнестична афазія, алексія, аграфія, акалькулія, порушення сприйняття, схеми тіла, величини і форми предметів, перспективи; височних – сенсорна афазія, порушення нюху і смаку, епилептиформні припадки; області центральних звивин – паралічі, парези, джексоновскі і генералізованні припадки, розлади чутливості, сутінковий стан свідомості; потиличних областей – сліпота, порушення впізнавання предметів, їх форми, розміри, розміщення, кольори, зорові галюцинації; верхніх поверхностей обидвох пікуль - стійке слабоумство (М.О. Гуревич, 1948); при ураженні мозочка –порушення рівноваги, координації рухів, ністагм, скандована мова. При переважному ураженні лівої півкулі у хворих переважають мовні розлади.
Нерідко у підгостому періоді ЧМТ мають місце шизоформні розлади.
В підгострий період черепно-мозкової травми часто з’являються емоційні порушення у вигляді моріаподібного синдрому. Для таких хворих характерні благодушно-безпечний фон настрою, схильність до плоских жартів, недооцінка важкості свого стану, швидка мова при відсутності живої міміки і продуктивної діяльності. Хворі не дотримувались постільного режиму, відмовлялись від лікування, заявляли, що нічого особливого не сталося, скарг не подавали і настоювали на виписці їх із лікарні, часто в них виникали афективні спалахи, які швидко проходили.
3/ Віддалений період характеризується наявністю місцевих і дистантних дегенеративних і репаративних змін. При сприятливому його перебізі спостерігається клінічно повна або майже повна компенсація порушених при ЧМТ функцій мозку. У випадку неприятливого перебігу відзначаються клінічні прояви не тільки самої травми, але і супутніх спаєчних, рубцевих, атрофічних, гемоліквороциркуляторних, вегетативно-вісцеральних, аутоімунних і інших процесів. У період клінічного видужання можлива або максимально досяжна компенсація порушених функцій, або виникнення і (або) прогресування обумовлених перенесеної ЧМТ нових патологічних станів. Тривалість віддаленого періоду: при клінічному видужанні – до 2 років, при прогредієнтному перебізі ЧМТ – не обмежена.
Астенічний синдром, який являється “наскрізним” при травматичній хворобі, в віддалений період зустрічається у 30 % хворих і характеризується роздратованістю, підвищеною збудливістю хворих, виснаженістю афекту. Із-за підвищеної відволікаємості уваги засвоєння нового матеріалу затруднене. Відмічається порушення сну – затруднення засипання, кошмарні сновидіння, які відображають події, пов’язані з травмою. Постійні скарги на головну біль, серцебиття, особливо при різких коливаннях атмосферного тиску. Часто спостерігаються вестибулярні розлади: головокружіння, тошнота при перегляді кінофільмів, читанні, їзді в транспорті. Хворі погано переносять спекотну пору року, знаходження в задушних приміщеннях. Астенічні симптоми коливаються в своїй інтенсивності в залежності від навколишнього тиску. Велике значення має особиста переробка хворобливого стану.
Психопатоподібний синдром в віддалений період черепно-мозкової травми проявляється експлозивністю, злобним, брутальним афектом з схильністю до агресивних дій. Настрій не рівний, нерідко відмічається дистимія, яка виникає без причини, або без прямого зв’язку з нею. Поведінка хворих може мати риси театральності, демонстративнністю, в деяких випадках на висоті афекту з’являються функціональні судомні напади (істеричний варіант психопатичного синдрому). Хворі конфліктують, не уживаються в колективі, часто міняють місце роботи. Інтелектуально-мнестичні порушення незначні. Під тиском екзогенних впливів, частіше за все алкогольних напоїв, повторних ч/м травм і психотравмуючих ситуаціях, які частіше складають самі ж хворі, зростають риси експлозивністі, мислення набуває конкретність, інертність. Виникають зверхцінні ідеї ревнощів, зверхцінне відношення щодо свого здоров’я, сутяжно-кверулянтні тенденції. У деяких хворих з’являються епілептоїдні риси – педантизм, слащавість, схильність до роздумів. Знижені критика і пам’ять, малий об’єм уваги.
До розладів, які спостерігаються в віддалений період ч/м травми, відносять дисфорії, виникаючі на фоні церебро-астенічних явищ. Вони супроводжуються нападами тоскливо-злобного або тоскливо-тривожного настрою, які продовжуються від одного до декілька днів.
До психозів віддаленого періоду відносяться гострі, протраговані, рецидивуючі і хронічні травматичні психічні стани. Серед гострих психозів часто спостерігаються сутінки, котрі нерідко провокуються соматичними шкідливостями, алкогольними екцесами і психічними травмами. Їх розвитку передує головна біль, головокружіння, порушення сну, астенічні симптоми. Особливостями сутінкових станів свідомості травматичного генезу є включення в їх структуру деліріозних, онейроїдних компонентів з послідуючою частковою амнезією. Хворим здається, що палата залита кров’ю, причуваються “смутні голоси”, “кандальний дзвін”, “співи”, які причуваються з вікон, кутів кімнати. В змісті “голосів” находять відображення неприємні спогади про конфліктні ситуації. Нерідко сутінковий стан свідомості розвивається на висоті дисфорії.
Афективні психози, як правило, спостерігаються через 10-15 років після перенесеної травми і протікають у вигляді депресивних і маніакальних фаз, як з монополярним, так і з біполярним станами.
Травматичний галюциноз часто являється локальним синдромом пораження височних відділів мозку. Галюцинаторні образи відрізняються перцептивно-акустичною завершеністю, ідентифікуються з реально існуючим обличчям, локалізується в об’єктивний простір. Хворі відповідають “голосам” вголос, ведуть з ними “бесіди”,” сперечаються”. Тематика поліморфна, складається із “погроз”, “сварок”, “діалогів”, “хору голосів”, а також музикальних фонем. Часами приєднуються зорові галюцінації. Хворі живуть галюцінаціями, але при виздоровленні критично оцінюють хворобливі переживання. Відміяається інтелектуально-мнестична недостатність і афективна нестійкість. Ендоформні психози виникають через 8-10 років після перенесеною травми і складають 4,8% випадків всіх форм психічних розладів в віддалений період. Пізні посттравматичні психози з шизоформною симптоматикою виражаються в параноїдному, галюцинаторно-параноїдному, кататонічному і гебефренічному синдромах, синдромі Кандинского-Клєрамбо.
Початок травматичного психозу як правило гострий, протікає по типу сутінкових змін свідомості, або депресивно-параноїдного синдрому, які розгортаються на фоні астенії і симптомів внутрішньочерепної гепертензії. В подальшому психопатологічна картина ускладнюється, приєднуються слухові та зорові галюцинації, депресивні порушення, іпохондричні маячні ідеї, кататонічні, сенестопатичні, діенцефальні симптоми, епізоди порушеної свідомості по типу оглушеності, сутінкового стану, деліріозного синдрому.
При електроенцефалографічному дослідження, поряд з паталогічними змінами диффузного характеру (сповільненими потенціалами, нерегулярним низькоамплітудним альфа-ритмом, підвищеною судорожною готовністю, епілептоїдними розрядами, дельта-ритмом), спостерігається тенденція до локалізації їх в певних відділах мозку.
Дефектно-органічний стан. До дефектно-органічних станів, які спостерігаються в віддалений період травматичної хвороби, відносяться психоорганічний і корсаківський синдроми, пароксизмальні судомні розлади, травматична деменція.
Лікування:
При дефіцитарних розладах (деменція, аспонтанність, інтелектуальні, дисмнестичні розлади) використовують ноотропи (пантогам). Метаболічні (віт. гр. В), метаболічні (церебролізін, актовегін).
При збудженні (хаотичне, сутінкове, деліріозне, маніакальне, психопатоподібне, тривожне, тощо використовуються нейролептики - при домінуванні агресивності і імпульсивності – аміназин; при домінуванні тривоги – тізерцин і хлорпротіксен; при галюцинаторних чутливих розладах – галоперидол і тріседіл, при гал. ідеаторних розладах – тріфтазін і піпортіл.,
При тоскливій або апатичній депресії застосовують анафраніл, при субпсихотичних – петіліл і піразідол, при тривожній, угрюмій – амітріптілін.
При психопатоподібних розладах – неулептіл, сонапакс.
ПСИХІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ НЕЙРОІНФЕКЦІЯХ
До цієї групи відносяться розлади, які виникають при при вірусних і бактеріальних ураженнях г.м. і проявляються у вигляді різних психопатологічних синдромів – від неврозоподібного (астенічного) і гострих психотичних реакцій екзогенного типу до психоорганічного синдрому у вигляді деменції і грубих розладів поведінки.
Психічні порушення при СНІД .
СНІД – відносно новий для психіатрії вид патології.
Як Ви знаєте, ВІЛ відноситься до групи ретровірусних інфекцій людини, які відрізняються вираженим нейротропізмом. Вперше СНІД був зареєстрований в США в 1981 році і став швидко розповсюджуватись. Інкубаційний період 3 - 5 років. Нейроанатомічною основою при СНІДі є спочатку енцефалопатія, а потім швидко прогресуюча атрофія г.м. з характерними спонгіоформними змінами (губчатості мозкової речовини). Збудник частіше виявляється в астроцитах, макрофагах, а також в цереброспінальний рідині.
Основним психопатологічним синдромом при СНІДі є деменція. Початкові її ознаки - астенія, апатія і психомоторна загальмованість, які іноді помилково діагностуються як депресія. Можуть виникати окремі маячні ідеї, деліріозні епізоди, кататонія. Глобальна дезорієнтація і кома передують смерті хворого.
Психічні порушення при сіфілісі - сіфіліс мозку і прогресивний параліч.
- Під сіфілісом мозку розуміють психічні розлади, які виникають внаслідок ураження спірохетою оболонок і судин г.м., рідше його паренхіми.
Часто розрізняють 3 стадії: неврастенії, менінгітів і енцефалітів, судинна і гумозна стадія.
Для сіфілітичної неврастенії характерна астенії з ріко вираженою виснаженістю, зниженням настрою і стійкими головними болями. На цій стадії часто зустрічається в”ялість реакції зініць на світло. 2 інші стадії текуть по загальним характерним для них розладам. Судинна форма - хар - ні псевдопаралітичні стани (веселий настрій, ейфорія, ідеї переоцінки власної особи, або маячінням величи, розладами пам”яті, конфабуляціями, різким зниженням критики.
- Прогресивний параліч, або хвороба Бейля, - органічне ураження г.м. (менінгоенцефаліт) сіфілітичного генезу, який характеризується порушенням психічної діяльность до деменції и поєднується з неврологічними і соматичними розладами.
1) Ініціальна ст. (неврастенічна),2) Ст. розвитку хвороби - наростаючі зміни характеру і поведінки, які описані в “судинній” формі. На цій ст. розв. мовні розлади (дизартрія), а також аграфія і неврол. розлади (анізокорія, ослабл. р-ції зіниць на світло і збереження на акомодацію), 3) Ст. деменції.
На етапі ранньої діагностики нейросіфіліс діагностується дослідженням ліквору по основним показникам (цитоз, білок, комплекс серологічних реакцій для діагностики сіфілісу, реакції іммунофлюоресценції). Основні форми нейросіфілісу: асимптомний менінгіт і менінговаскулярний сіфіліс. Найбільш ранні ознаки ураження нервової системи: патологія судинного тракта очей і зорового нерва.
Лікування: В терапії раннього нейросіфілісу використовується цефтриаксон – препарат препарат цефалоспоринового ряду 3го покоління. Застосовується по 1 гр. в/м в курсовій дозі 10 – 14 г. Проведений курс забезпечує практично повний регрес неврологічної симптоматики, відмічається чітка тенденція до санації ліквору.