Діагностичні критерії шизофренії

Отже, якими є діагностичні критерії шизофренії?

1. Структурні порушення мислення (розірваність, паралогічність, символістика, химерність висновків, утворення псевдопонять, припинення, обриви, звучання, відібрання і відчуженість думок, почуття відкритості, зовнішнього впливу, первинне маячне розуміння — симптоми «першого рангу»).

2. Емоційна (психічна) гіперестезія; неадекватність, перекручення, амбівалентність емоцій; емоційне сплощення й емоційна тупість.

3. Явища деперсоналізації (почуття роздвоєння, заміщення, відчуженості почуттів і переживань, свого психічного і соматичного «Я»), аперсоналізації (відчуття втрати власного «Я»), дереалізації (почуття зміненості і відчуженості навколишнього), негативізм, аутизм (відмова від контактів із реальністю, відхід у світ нереальних і фантастичних переживань).

4. Зниження або перекручення потягів, функцій ефекторно-вольової сфери, амбітендентність; особливе місце посідають кататонічні розлади.

5. Слухові галюцинації та псевдогалюцинації.

6. Нюхові, смакові, зорові та тілесні галюцинації.

7. Маячні ідеї (особливо первинні) відношення, переслідування, гіпнотичного і фізичного впливу та ін.

Доцільно навести також діагностичні критерії шизофренії (в адаптованому варіанті) згідно з діючою в Європі класифікацією хвороб, зокрема, психічних розладів:

— «відлуння думок», ідеї вкладання або відняття думок, їхньої передачі іншим людям (відкритості);

— маячення впливу або дії з боку інших людей, що стосуються руху або всього тіла, або кінцівок, або ізольовано думок чи відчуттів;

— загальне маячне сприйняття дійсності;

— стійкі маячні ідеї величі, неадекватні для даної культури, — ідентифікація себе з релігійними чи політичними постатями, заяви про надлюдські можливості (згадаємо насамперед Ісуса Христа, якого було покарано за те, що він проголосив себе «царем іудейським»);

— галюцинаторні «голоси», які коментують поведінку хворого, можливо, обговорюють його між собою;

— інші типи галюцинаторних розладів, які мають незвичайну локалізацію (наприклад, з середини тіла чи голови) — йдеться про відомі з курсу загальної психопатології псевдогалюцинації;

— постійні галюцинації будь-якої сфери, що супроводжуються нестійкими або не повністю сформованими та емоційно не насиченими маячними ідеями, які з’являються щодня протягом тижнів, місяців тощо;

— поява в мові хворих неологізмів, мовних дурниць або навіть так звана розірваність висловлювань;

— кататонічні розлади (збудження, застигання, воскова гнучкість, ступор) з негативізмом, мутизмом;

— «негативні» симптоми — апатія, бідність мови, невиразність та неадекватність емоційних реакцій, соціальна відчуженість (але всі ці прояви не повинні бути зумовлені депресією або лікуванням нейролептичними засобами);

— значна та послідовна якісна зміна поведінки з втратою інтересів, цілеспрямованості, з бездіяльністю, заглибленням у хворобливу інтроспекцію (аутизм).

Для діагностики захворювання буває достатньо навіть двох із цих симптомів (особливу діагностичну цінність мають перші шість), які спостерігаються протягом не менше місяця.

Інколи продромальні явища можуть спостерігатися протягом тижнів або навіть місяців. До них належать такі: зникнення інтересу до праці, соціальної діяльності, до свого вигляду, гігієнічних навичок, що співпадає з генералізованою тривогою, легкою депресією.

Появою шизофренії як нозологічної одиниці психіатрія завдячує німецькому психіатру E. Кraepelin (1856–1926), який об’єднав виділені раніше окремі психічні розлади як «раннє слабоумство» (dementia praecox) і виділив основні підтипи захворювання. Вчений керувався критеріями нозологічної форми, які сформулював W. Griesinger (1817–1868): єдність етіології, симптоматики, перебігу та патолого-анатомічної картини. Працями Е. Bleuler (1857–1939) було доведено, що виділена E. Кraepelin нозологічна одиниця не є раннім слабоумством: по-перше, вона може починатися в зрілому віці; по-друге, не обов’язково закінчується деменцією. Е. Bleuler запропонував термін «шизофренія» — втрата цілісності, функціонального взаємозв’язку між мисленням, емоціями та поведінкою. Надалі він запровадив принцип різної діагностичної сили окремих симптоматичних проявів, розділивши їх на первинні, що є наслідком органічного морбідного процесу, та вторинні, що є психічними реакціями пацієнтів на переживання захворювання. Фундаментальними порушеннями при шизофренії, за Е. Bleuler, є такі: асоціативні розлади, афективне сплощення, аутизм та амбівалентність. Праці E. Кraepelin і Е. Bleuler є двома основними психіатричними парадигмами, що прослідковуються в дослідженні шизофренії (а також інших психічних розладів) дотепер.

Етіологія шизофренії, незважаючи на переконливі успіхи в цьому напрямі, до кінця невідома. А тому за відсутності етіологічного фактора найбільш переконливо концептуалізує етіологію модель стрес-діатезу, відповідно до якої для виникнення захворювання необхідні наявність специфічної вразливості індивідуума (генетична схильність або діатез, сформований алкоголізмом, травмою, соціальним стресом тощо) і дія стрес-фактора навколишнього середовища (фактор біологічної природи — вірус або психосоціальної — несприятливі сімейні обставини).

Нейроморфологічні дослідження виявляють дифузні неспецифічні дегенеративні зміни; дані ЕЕГ — також неспецифічні. Існують також психодинамічна, імунологічна та інші концепції виникнення шизофренії.

Роль спадковості не викликає сумнівів, але її сутність до кінця не зрозуміла. Ризик захворіти на шизофренію для дітей хворого становить 15 %, але якщо і в другого з батьків серед кровних родичів є хворі на шизофренію — ризик підвищується до 40 %.

Найбільш відомою та ймовірною нейрохімічною гіпотезою є концепція порушення функціонування дофамінової системи мозку, яка регулює «енергетичне насичення» психічних функцій. З гіперфункцією дофамінергічної системи пов’язують існування «позитивних синдромів» (синдромів з позначкою «+»), або «продуктивних синдромів» — маячення, галюцинацій, формальних розладів мислення. Наприклад, у нормі система сприйняття відображає предмети і явища, що нас оточують. При гіперфункції дофамінергічної системи збуджений мозок сприймає не тільки те, що є в дійсності, але й додатково відновлює і комбінує спогади, уявлення та ін. Внаслідок цього разом з реальними об’єктами формуються нереальні — галюцинації, які людина сприймає як дійсно існуючі. За наявності гіпофункції дофамінергічної системи наявні «негативні синдроми» (синдроми з позначкою «–») — це зниження емоційно-вольових функцій (апатія, абулія), відсутність потреби у контактах з середовищем (аутизм), формальні розлади мислення.

Наявність негативних синдромів обов’язкова для діагностики шизофренії. Позитивні синдроми можуть бути відсутні. Їх поява може свідчити при період загострення хвороби. Від того, які позитивні синдроми домінують у клінічній картині, залежить форма шизофренії.

форми шизофренії

Розглянемо окремі форми шизофренії.

Найчастіше зустрічається параноїдна шизофренія. В клініці домінуючим є параноїдне маячення, яке супроводжується слуховими галюцинаціями та псевдогалюцинаціями. Динаміка маячного синдрому при цій формі досить типова: первинне (паранояльне) маячення змінюється параноїдним (часто синдромом Кандинського — Клерамбо), яке поступається парафренному. Частіше виникає маячення переслідування, відношення або особливого значення, рідше — маячення тілесних змін або ревнощів. Галюцинаторні голоси бувають загрозливого або імперативного характеру, але можуть також спостерігатися недиференційовані звуки (шум, гомін, галас, свист) або галюцинації, що належать до іншого аналізаторного поля. Розлади емоційної сфери полягають в неадекватності емоцій, дратівливості, раптових нападах гніву, страху або підозрілості. З часом емоції стають згладженими, а вольові прояви особистості редукуються; формується апато-абулічний синдром, відповідно до якого таку ж назву має дефектний стан, до якого найчастіше призводить захворювання. Слід мати на увазі, що існують й інші дефектні стани, притаманні параноїдній шизофренії, наприклад, психопатоподібний, неврозоподібний або просте шизофренічне недоумство.

Гебефренна шизофренія відзначається домінуванням емоційних змін з фрагментарністю маячення і галюцинацій, непередбачуваною поведінкою, з неадекватним афектом, невчасним сміхом, манірністю, дезорганізованим мисленням. Ця форма виникає в 15–25 років і має поганий прогноз із швидким розвитком негативних синдромів і формуванням апато-абулічного дефекту.

Обов’язковими і домінуючими при кататонічній шизофренії є психомоторні розлади, які вельми розрізняються. Виділяють кататонічне збудження і кататонічний ступор. Кататонічне збудження характеризується хаотичними, недоцільними рухами. Цей стан небезпечний через високу ймовірність непередбачуваної агресії, імпульсивних дій. Можуть спостерігатись ехо-симптоми, коли хворий багаторазово повторює чиїсь слова (ехолалія), дії (ехопраксія). Кататонічне збудження — енерговитратний стан, він існує відносно недовго — кілька днів, тижнів, може перейти у кататонічний ступор з відсутністю яких-небудь рухів і активності, зі зниженою реакцією на середовище, відсутністю мови (мутизм). Для цього стану характерне м’язове напруження з так званим «пластичним» тонусом, який призводить до застигань (добровільне набуття та утримання неадекватної пози), воскової гнучкості (утримання частин тіла в наданій йому позі), ригідності (утримання ригідної пози у відповідь на спробу змінити її). Хворі відмовляються від їжі, можуть загинути від голоду і тому потребують примусового харчування (через зонд). Кататонічний ступор не потребує багато енергії і може тривати багато місяців, а то і років. І при кататонічному збудженні, і при кататонічному ступорі спостерігається активний або пасивний негативізм (безглуздий опір або протилежні дії у відповідь на будь-які інструкції).

Одним із варіантів кататонічної шизофренії є фебрильна шизофренія. Для неї характерний швидкий розвиток за 1–2 доби до несвідомого (сопор, кома) стану, який може супроводжуватися хаотичним збудженням у ліжку. Інколи це збудження нагадує гіперкінези. Соматичний стан буває дуже тяжким — температура тіла сягає 40 °С і вище (тому і назва — фебрильна), пульс слабкий. Найчастіше такі хворі госпіталізуються до загальносоматичних або інфекційних лікарень з діагнозом «енцефаліт», «менінгіт» та ін. Для диференційної діагностики можуть допомогти такі критерії: відносно «спокійні» результати лабораторного обстеження (аналізи крові, ліквору), що не відповідають тяжкому соматичному стану; наявність підвищеного м’язового напруження з елементами пластичного тонусу; так звана «температурно-пульсова дисоціація», коли швидкість зростання частоти пульсу менша, ніж має відповідати зростанню температури; наявність в анамнезі безпричинного підвищення температури протягом 1–2 днів; можливі періоди «передвісників» — незначна зміна психічного стану у вигляді немотивованої тривоги, неясних відчуттів, зміни настрою за кілька діб до загострення.

Не так часто зустрічається, але має велике значення для лікаря загальної практики проста форма шизофренії. Ці хворі більшу частину життя проводять в звичайному оточенні, рідко госпіталізуються в спеціальну установу, а при наявності іпохондричних переживань неодноразово звертатимуться до сімейного лікаря. Початок захворювання спостерігається в більш старшому віці — навіть після 40 років. Перебіг його, як правило, безперервний, з поступовим зростанням химерності поведінки, нездатності відповідати вимогам оточення, зниженням загальної продуктивності праці. Дефектний стан розвивається навіть без попередньої психотичної симптоматики (так званих шубів). Іншими словами, ця форма шизофренії вичерпується негативною симптоматикою. В повсякденному житті ми можемо зустріти таких хворих серед осіб без певного місця проживання — в складних соціально-економічних умовах вони ведуть бродяжницький спосіб життя.

Близькою до простої форми шизофренії є резидуальна, коли один або кілька гострих нападів змінюються тривало існуючими (не обов’язково необоротними) хронічними станами, в яких провідними є негативні симптоми — психомоторне уповільнення, знижена активність, відсутність ініціативи, емоційна згладженість, збідненість мови, як за змістом, так і за кількістю висловлювань, бідність невербальної комунікативності (значна обмеженість мімічних та пантомімічних проявів, невиразність очей, відсутність модуляцій голосу), втрата значної частини гігієнічних навичок та навичок самообслуговування. Через відсутність екзацербацій такі хворі також перебувають здебільшого під наглядом сімейного або дільничного лікаря.

Проміжне положення між шизофренією та маніакально-депресивним психозом посідають шизоафективні розлади. Вони проявляються депресивними і маніакальними фазами з атиповими проявами. Між фазами спостерігаються світлі проміжки (інтермісії), часто з практичним одужанням після перших фаз, але з ознаками зростаючого шизофренічного дефекту при їх повторенні.

Дитяча шизофренія зустрічається відносно рідко. Початок частіше поступовий, з безпричинних і безглуздих жахів, рухових і мовних стереотипій (багаторазове повторення одних і тих самих рухів, вигукування одних і тих самих слів). Патологічне фантазування не відрізняється від реальності. Перебіг частіше злоякісний. Дефект, крім основних негативних симптомів, поєднується із зупиненням розвитку психіки на тому віковому етапі, коли хвороба виникла. Тому початок захворювання в ранньому дитинстві призводить до поєднання шизофренічного дефекту і відставання розумового розвитку, а в підлітковому віці — до стійкого психічного інфантилізму.

Перебіг шизофренічних розладів розрізняється при різних формах шизофренії. Виділяють безперервний тип (найбільш притаманний простій формі), епізодичний зі зростаючим дефектом — напади загострення змінюються ремісіями, але після кожного нападу дефект у вигляді негативної симптоматики зростає (параноїдна форма), епізодичний зі стійким дефектом, епізодичний ремітуючий.

Складність описання шизофренії визначається тим, що різні психіатри дотримувалися різних концепцій цього захворювання. Крім класичного підходу, притаманного європейській школі психіатрів, існує також американський варіант розмежування різних форм шизофренії. В американській класифікації розрізняють гостру та хронічну шизофренію.

Гостра шизофренія — це насамперед маячення, галюцинації та порушення мислення. Вона може переходити в хронічну форму або закінчуватись одужанням.

При гострій шизофренії зустрічаються такі симптомі (в порядку зменшення їх частоти):

1. Відсутність інсайту (усвідомлення хворобливого стану) 97 %

2. Слухові галюцинації 74 %

3. Ідеї відношення 70 %

4. Підозрілість 66 %

5. Сплощення емоційних проявів 66 %

6. Голоси, що розмовляють з хворим 65 %

7. Маячний настрій 64 %

8. Маячення переслідування 64 %

9. Відчуження думок 52 %

10. Звучання думок 50 %

При хронічній шизофренії спостерігаються апатія, відсутність спонукань, в’ялість та соціальна відгородженість. Одужання, як правило, не спостерігається.

При хронічній шизофренії зустрічаються такі симптомі (в порядку зменшення їх частоти):

1. Соціальна відгородженість 74 %

2. Знижена активність 56 %

3. Небажання підтримувати бесіду 54 %

4. Відсутність захоплень у вільний час 50 %

5. Уповільненість, в’ялість 48 %

6. Гіперактивність 41 %

7. Незвичайні ідеї 34 %

8. Депресія 34 %

9. Незвичайна поведінка 34 %

10. Байдужість до своєї зовнішності 30 %

11. Химерні пози та рухи 25 %

12. Загрози або акти насильства 23 %

13. Неохайна поведінка під час прийому їжі 13 %

14. Поведінка, що порушує соціальні норми та умовності 8 %

15. Незвичайна сексуальна поведінка 8 %

16. Суїцидальні спроби 4 %

17. Нетримання сечі та калу 4 %

В межах синдрому можуть домінувати різні симптоми — у одного хворого при гострій шизофренії переважає параноїдне маячення, у іншого — структурні розлади мислення. Крім того, у одного і того ж хворого можуть співіснувати ознаки як гострого, так і хронічного синдромів.