· достатнє освітлення; тепле приміщення.

Загальний огляд пацієнта. Спочатку проводять загальний огляд, а потім послідо­вно оглядають ділянки тіла.

Огляд починається з визначення свідомості.Вона може бути ясна або порушена: сопор (сплячка - пацієнт відповідає лише на окрик); ступор (оглушеність); - кома (повна втрата свідомості, з відсутністю рефлексів і порушенням вітальних функцій організму); -марення (поява у пацієнта бачень, не пов’язаних із реальним життям).

На мову пацієнта.

Загальний стан пацієнта може бути: задовільним;середнього ступеня тяжкості;тяжким;вкрай тяжким.

- обличчя Корвізара- одутле, жовтувато-бліде, акроціаноз;

- акромегалічне -збільшення випнутих частин (ніс, підборіддя), при ендокринному захворюванні;- обличчя «воскової ляльки»-одутле, бліде з жовтуватим відтінком, - обличчя Гіппократа- бліде, з загостреними рисами, типове для колаптоїдних реакцій.

Потім звертають увагу на повіки і форму очної щілини:

- набряклість повік- захворювання нирок; - ксантоматоз -холестеринові мішечки жовтуватого кольору на повіках, при уражені печінки і атеросклерозі;

- витрішкуватість- при захворюваннях щитоподібної залози.

-звуження зіниць - при уремії, пухлинах, отруєння препаратами морфія, внутрішньочерепних крововиливах.

Важливе значення мають форма і розмір зіниць: -міоз - звуження зіниць, при уремії, пухлинах і крововиливах у мозок; -мідріаз - розширення зіниць - ознаки коми; -анізокорія - зіниці очей неоднакового розміру.

При огляді носапотрібно звертати увагу на його збільшення і потовщення (акромегалія), на зміну форми.

При огляді порожнини ротазвертають увагу на стан слизової оболонки- висипки, виразки, тріщини, крововиливи, які є ознаками хвороб. Відсутність багатьох зубів може сприяти виникненню захворювань травного каналу, а наявність каріозних зубів є джерелом хронічних інфекцій. Обов`язково оглядають язик-в нормі він вологий, чистий, але при деяких захворюваннях він вкривається нальотом (білим, жовтим, темно-коричневим), стає сухим, змінюється структура його поверхні - гладкий, тріщини, « лакований».

Оглядають волося, нігті, лімфатичні вузли.

При огляді шиїзвертають на такі можливі зміни:

- зміна конфігурації - потовщення дифузне або часткове при захворюваннях щитоподібної залози; - збільшення шийних лімфатичних вузлів при туберкульозі, онкологічних захворюваннях і хворобах крові; - патологічна пульсація судин- при хворобах крові, серця.

Форма грудної клітини (можуть бути зміни):

- емфізематозна - коротка, глибока й широка, спостерігається у пацієнтів з розширенням легенів (вона має бочкоподібну форму); - паралітична - плоска, довга, часто вузька; - лійкоподібна-характеризується вдавленням нижньої частини груднини і мечоподібного відростка; - сколіотична -розвивається внаслідок викривлення хребта вбік; - кіфоз- хребет вигнутий назад; - лордоз-хребет угнутий вперед.

Огляд кінцівок дає змогу виявити стан суглобів: припухлість, збільшення тощо.

Під час огляду животавизначають його форму і розміри, наявність випинань.

Пальпація. Це метод обстеження пацієнта, оснований на викорис­танні дотикових відчуттів пальців чи кистей однієї або обох рук. Метод доповнює дані огляду і дозволяє визначити болючість, місцеву темпера­туру, вологість шкіри, рухомість та величину лімфатичних вузлів. Пальпацією досліджують всі зовнішні структури, кістки, зчлену­вання, м'язи, сухожилля і суглоби, поверхневі артерії і варикозно роз­ширені вени, поверхневі нерви; цим способом виявляють наявність на­бряків і гематом. Види пальпації: поверхнева та глибока. Руки медичної сестри повинні бути теплими, пальпацію проводять кінчиками пальців з коротко обстриженими нігтями. Пальпацію проводять без натискування послідовно, легко дотикаючись до поверхні всіх частин тіла.

По­ложення пацієнта при цьому залежить від того, у якій ділянці прово­дять пальпацію. Медична сестра повернута обличчям до пацієнта, що дозволяє контролювати реакцію хворого на обмацування.

Перкусія. Метод грунтується на вистукуванні поверхні тіла, з тим, щоб за характером отримуваного звуку оцінити фізичні властивості органів, що лежать під вистукуваною поверхнею. Метод введений в практику віденським лікарем Ауенбруггером в 1861 р.

Розрізняють безпосередню і посередню перкусію. Безпосередня перкусія - коли одним або декількома пальцями вистукують по тілу пацієнта. При опосередкованій перкусії постуку­вання проводять по плесиметру. Найчастіше використовують перкусію пальцем по пальцю. Розрізняють за метою – порівняльну та топографічну.

Аускультація. Метод обстеження внутрішніх органів, який базуєть­ся на вислуховуванні звукових явищ, що виникають при їх функціонуван­ні. Аускультація впроваджена Лаенеком у 1816 р., а описана ним у 1819 р.

Аускультація залишається незмінним діагностичним методом для обстеження легень, серця і судин, для визначення артеріального тиску методом Короткова, для розпізнання аневризми великих судин, в аку­шерській практиці для вислуховування серцебиття плода, аускультаці­єю визначають наявність кишкових шумів тощо.

Лабораторно-інструментальні методи обстеження.

Застосування цих методів дозволяє не тільки глибше вивчати відомі захворювання, але і, що більш важливо, в деяких випадках забезпе­чує діагностику захворювань на доклінічному етапі розвитку їх.

В результаті проведеного першого етапу медсестринського проце­су - обстеження пацієнта - медична сестра заповнює карту сестрин­ського обстеження пацієнта.

ДРУГИЙ ЕТАП СЕСТРИНСЬКОГО ПРОЦЕСУ- ВИЯВЛЕННЯ ПРОБЛЕМ ПАЦІЄНТА

Мета даного етапу - по-перше визначення проблем, які виникають у пацієнта. Про­блеми пацієнта поділяються на існуючі і потенційні. Існуючі проблеми - це проблеми, які турбують пацієнта в даний момент. Наприклад: під спостереженням знаходиться пацієнт, який одержав травму хребта. Потерпілий знаходиться на суворому ліжковому режимі. Про­блеми пацієнта, які турбують його в даний час- біль, стресовий стан, обмеження рухливості, дефіцит самодогляду і спілкування. Потенційні проблеми - ті, які ще не існують, але можуть з'явитися з часом. У нашого пацієнта потенційними проблемами є поява пролежнів, пневмо­нія, зниження тонусу м'язів, запори, тріщини, геморой.

По-друге, встановлення чинників, які сприяють розвитку або ви­кликають ці проблеми.

По-третє, виявлення сильних сторін пацієнта, які сприяли б попе­редженню або вирішенню його проблем.

Тому для успішної допомоги пацієнтові медична сестра пови­нна їх розглядати з врахуванням пріоритетів.

Пріоритети класифікуються на первинні, проміжні і вторинні. Пер­винний пріоритет мають проблеми, які вимагають негайного вирішення. Проблеми пацієнта з проміжним пріоритетом включають неекстремальні і безпечні для життя потреби хворого. Проблеми вторинного пріори­тету - потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до захво­рювання або прогнозу.

Повернемося до нашого прикладу і розглянемо його з врахуван­ням пріоритетів. З існуючих проблем перше, на що повинна звернути увагу медична сестра, це больовий синдром, стрес - первинні пробле­ми, розміщені в порядку значимості. Вимушене положення тіла, обме­ження дій, дефіцит самодогляду і спілкування - проміжні проблеми.

З потенційних проблем первинними є можливість появи пролежнів і нерегулярне випорожнення кишечника. Проміжними - пневмонія, зниження тонусу м'язів. При кожній виявленій проблемі медична сестра намічає собі план дій, не залишаючи без уваги і потенційні проблеми, тому що вони можуть перетворитися в явні.

Наступним завданням другого етапу є формулювання сестринсь­кого діагнозу.

Усього перелік сест­ринських діагнозів включає 114 основних найменувань.

У даний час можна зустріти багато визначень сестринського діагно­зу

Сестринський діагноз - це визначення проблеми пацієнта, яка
формується на основі зібраних даних і зроблених висновків.

Лікарський діагноз не змінюється, якщо не була допущена лікарська помилка, а сестринський діагноз може змінюватися щодня і навіть протягом дня у міру того, як змінюються реакції організму на хворобу.