Лікування.

Диференційна діагностика.

Діагностика.

Діагноз ХМЛ встановлюється на підставі клініко-лабораторного обстеження з обов”язковим проведенням цитогенетичного дослідження з виявлення Ph-хромосоми.

Диференційна діагностика проводиться з лейкемоїдними реакціями нейтрофільного типу при котрих теж реєструється зрушення формули вліво та лейкоцитоз. При цьому слід враховувати, що лейкемоїдні реакції виникають на фоні різноманітних патологічних станів (інфекційні та онкологічні захворювання, шок, застосування глюкокортикостероїдів і т.п.), мають динаміку до нормалізації лейкоцитарної формули при усуненні причини, в лейкоцитарній формулі не спостерігається базофільно-еозинофільна асоціація. Основним методом диференційної діагностики є цитогенетичні дослідження на виявлення Ph-хромосоми.

В бластну кризу виникає необхідність диференційної діагностикиз гострим лейкозом в зв”язку з наявністю бластів, але при ХМЛ лейкемічний провал відсутній, наявні проміжні форми нейтрофілів (промієлоцити, мієлоцити, юні).

Класичним лікуванням, що існувало до кінця 90-х років ХХ століття була монотерапія цитостатичними препаратами – гідроксисечовиною (гідреа) чи мієлосаном - приводить до зменшення маси пухлинних клітин і короткочасного покращення самопочуття. Не зважаючи на значний відсоток ремісій (до 80%), хіміотерапія практично не впливає на рівні кісткового мозку ( патологічний клон складає 90% всіх клітин кісткового мозку) і не попереджує трансформації хвороби в бластну кризу. Крім того, препарати викликають тривалу мієлосупресію, особливо бусульфан (мієлосан), і цілий ряд інших токсичних ефектів. Серед яких основними є панцитопенія, яка зберігається і після відміни препарату, інтерстиціальний фіброз легень, пігментація шкіри, порушення менструального циклу, виникнення катаракти, в’ялої міастенії, ендокардіального фіброзу.

Хірургічний метод лікування – спленектомія, застосовується за життєвими показами, при виразній спленомегалії, при розриві селезінці, як симптоматичний засіб і/або явищах гіперспленізму, що значно погіршує якість життя. Рентгентерапія, на сучасному етапі, практично не застосовується, за винятком екстрамедулярних уражень, ураженні лімфовузлів, масивній спленомегалії та при неможливості спленектомії.

З початку 80х років з’явились перші повідомлення про застосування з високою ефективністю альфа - інтерферону (ІФН – альфа) для лікування хворих на ХМЛ, що супроводжувалось не тільки гематологічною, а й цитогенетичною відповіддю. Була виявлена більша ефективність препарату в хронічну фазу, ніж в ФА і відмічена відсутність ефекту в фазі БК. Застосування препаратів ІФН - альфа дозволяє досягти до 70% повних гематологічних ремісій, у 40 – 25% хворих великої цитогенетичної відповіді. При цьому медіана життя подовжується майже у два рази в порівнянні з цитостатичною терапією і становить 60 місяців. При порівнянні результатів ТКМ з ефектом цитостатичної терапії та лікуванням ІФН - альфа виявилось, що виживання протягом перших чотирьох років вище у пацієнтів, що лікувались гідроксисечовиною та ІФН - альфа, але після 5,5 років шанси на виживання вищі після ТКМ. Отримані дані свідчать, що курси ІФН - альфа в звичайній дозі – 5 ´ 10⁶ МО/м², і навіть в малих дозах - 2 млн. МО/м² подовжують тривалість ХФ і покращують показники виживання хворих на ХМЛ. Але, за різними даними, до 20% пацієнтів, що приймали ІФН -альфа, змушені припиняти лікування внаслідок побічних дій. Наведені результати спонукали гематологів до розробки нових протоколів з комбінованого застосування ІФН - альфа з цитостатиками (гідроксисечовиною, цитозаром), що дозволило покращити ефективність лікування і стало стандартом ведення хворих в ХФ ХМЛ. Найпоширенішою і найефективнішою є комбінація ІФН -альфа із малими (10 – 20 мг 2 рази в день) дозами цитарабіну 10 –15 днів щомісяця.

В останній час особливу роль в терапії ХМЛ здобув препарат глівек (STI 571). Механізм дії цього препарату полягає в блокуванні тирозинкіназної активності патологічного протеїну. Клінічні випробування І та ІІ фаз показали високу ефективність глівеку як в хронічну фазу так і в фазу акселерації навіть бластної кризи ХМЛ, з більшим терапевтичним ефектом ніж хіміопрепарати та застосування ІФН – альфа. Проводяться клінічні випробування, які визначать оптимальне дозування глівеку та його комбінації з цитостатичними препаратами та ІФН – альфа в терапії хворих на ХМЛ.

Незважаючи на позитивну тенденцію в результатах терапії ХМЛ проблематичним залишається лікування хворих на ХМЛ в поліклонову стадію. Метою терапії в фазу акселерації є досягнення другої хронічної фази. Тривалість життя при цьому не збільшується, удається лише покращити якість життя пацієнтів, пом’якшуючи симптоматику хвороби. Проблематичним в лікуванні є те, що при знищенні чутливих пухлинних клітин, резистентні до хіміопрепаратів клітини стають домінантними на протязі одного місяця в пулі лейкемічних клітин в 37% випадків До теперішнього часу однозначних рекомендацій в терапії хворих на ХМЛ в фазу акселерації не існує і загалом лікувальна тактика хворих на ХМЛ в ФА індивідуальна, в залежності від стану пацієнта. Деякі автори рекомендують інтенсифікацію лікування хворих – з застосуванням ПХТ, можливо в комбінації з спленектомією та лейкоцитаферезом, інші дослідники вважають перспективним застосування комбінації гідроксисечовини з цитозаром.

Основним методом лікування хворих на ХМЛ в фазу бластної кризи залишається ПХТ, як при гострій лейкемії, в залежності від типу бластних клітин, але результати при цьому не є оптимістичними, тому що ремісії короткотривалі або не досягаються. В залежності від типу бластних клітин ХМЛ рекомендують різні схеми лікування: при мієлоїдному типі схема ”7+3”, а при лімфоїдному – ЦОП + рубоміцин, або ВАП. Розробляються і окремі схеми для терапії бластної кризи – комбінація цитозару, етопозіду та карбоплатіну з використанням ростових факторів, що дають високу частку ремісій, але не довготривалих. Досягнення повної ремісії з елімінацією Рh хромосоми є винятковим явищем, частіше виникає резистентність до цитостатичної терапії з тривалістю життя 2 місяці.

До недавнього часу єдиним методом, що забезпечував виліковування хворих на ХМЛ, вважалась трансплантація кісткового мозку (ТКМ). При цьому зберігались високі показники рецидиву, середній показник виживання становив 31 місяць, окрім того, ТКМ у ФА і БК ХМЛ є малоефективним засобом лікування. До того ж, дві третини пацієнтів хворих на ХМЛ не мають сумісних донорів для аллогенної ТКМ, а автологічна ТКМ є потенційно небезпечною в плані розвитку рецидиву. Будь-яка ТКМ є більш ефективною у пацієнтів у віці до 30 років, а більшість хворих на ХМЛ мають вік 45 і більше років. Проведення ТКМ супроводжується у хворих на ХМЛ численними ускладненнями такими, як реакція відторгнення трансплантанту від хазяїна, інтерстиціальна пневмонія, супутні інфекції та рецидиви хвороби.

1.2 Еритремія (істинна поліцитемія, хвороба Вакеза)

Еритремія – мієлопроліферативне клональне захворювання з ураженням кісткового мозку на рівні клітини – попередниці мієлопоезу і характеризується проліферацією переважно еритроїдного, а в подальшому гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків кровотворення.