Диспансеризация.
Ревматизм
Осмотр педиатром и кардиоревматологом после выписки из больницы или после приезда из санатория осуществляется на дому в первые трое суток.
В первые три месяца после атаки дети осматриваются 1 раз в месяц, далее в течение первою года 1 раз в три месяца. В неактивной фазе ревматизма дети осматриваются не реже 2 раз в год. При затяжно-вялом и непрерывно-рецидивирующем течение - I раз в месяц. Осмотр лором, невропатологом, врачом ЛФК 2 раза в год. Осмотр окулистом по показаниям,
Исследования
Каждый осмотр уч. врача и кардиоревматолога проводится с термометрией, измерением АД. Осмотр кардиоревматолога проводится одновременно с записью ЭКГ. ФКГ. исследованием ОАМ и ОАК. По показаниям проводятся биохимические (протемнограмма, сиаловые кислоты, фибриноген, холестерин и т.д.) и иммунологические исследования крови, эхокардиоскопия и Ко грудной клетки.
Обследование на стрептококковое носительство - 1 - 2 раза в год, по показаниям - чаще, мазок из зева и носа на флору, чувствительность ее к антибиотикам - по показаниям.
11осле перенесенной ангины и ОРВИ наблюдение кардиоревматологом - в течение 3 недель, контрольные анализы крови, мочи. ЭКГ. ФКГ, функциональные пробы, по показаниям выявление стрептококконосительства.
Снятие с учета
Дети, у которых в течение 5 лет не наблюдалось активности процесса, не сформировался порок сердца, при удовлетворительных функциональных пробах и отсутствии хронических очагов инфекции, снимаются с учета. У детей с затяжно-вялым течением или непрерывно-рецидивирующим течением болезни, у которых сформировался порок сердца, с учета не снимаются.
Реабилитация
Режим.
I этап- стационар. Длительность пребывания в больнице 40 - 60 дней, в зависимости от тяжести болезни. В больнице - постельный режим 2-3 недели, затем полупостельный с самообслуживанием в больнице.
Перевод с одного режима на другой проводится под контролем клинико-лабораторпых показателей и функциональных проб.
II этап - в местном кардиологическом санатории после затихания процесса
непосредственно и выписки из стационара. При остром заболевании санаторный
режим назначается на 1 -2 месяца, при затяжном течении процесса на 2 - 3 месяца.
В санатории двигательный режим расширяется постепенно, под контролем функциональных проб. При выписке ребенка домой непосредственно из больницы создастся щадящий режим на 2 -3 месяца: ребенок освобождается от посещения школы, обязателен дневной сон 1,5-2 часа, прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов с ограничением двигательной активности, постепенно должно увеличиваться расстояние пеших прогулок.
Вопрос о допуске в ДОУ и в школу решается индивидуально. Ревматизм -заболевание, характерное для детей школьного возраста, поэтому ранняя манифестация заболевания у дошкольников является неблагополучным прогностическим признаком. Следовательно, дети, перенесшие атаку ревматизма в дошкольном возрасте, нуждаются в индивидуальном режиме и уходе. Посещение дошкольных учреждений в течение первого года после атаки ревматизма не рекомендуется или возможно посещение санаторных групп. Вопрос о посещение школы решается индивидуально, с учетом тяжести заболевания, расстояния от дома до школы.
При легком течение болезни, близком расстоянии до школы, удовлетворительных функциональных пробах ребенок может посещать школу через 1 - 2 месяца после окончания острого периода.
В школе назначается щадящий режим в течение первого года после перенесенной атаки, а также независимо от срока начала болезни при вялотекущем процессе, при неблагоприятных функциональных пробах. Детям с пороком сердца, у которых пег отклонений функциональных проб от нормы, также назначается щадящий режим. Этот режим предусматривает освобождение от дополнительных нагрузок в школе и дома, от некоторых уроков, предоставление дополнительного выходного дня в неделю или «свободное» посещение школы, освобождение от экзаменов. 11ри среднетяжелом, тяжелом течение ревматизма, при осложнениях назначается индивидуальный режим, который предусматривает обучение на дому.
Показания к обучению на дому
1. Непрерывно рецидивирующее течение заболевания
2. Комбинированные и сочетанные пороки сердца.
3.Ревмокардит при наличии признаков активности процесса или симптомов недостаточности кровообращения.
4. Поддерживающая терапия глюкокортикоидами или цитостатиками.
5.Осложнения ревматизма, сопровождающиеся выраженными нарушениями
ритма сердца.
Больных, перенесших атаку ревматизма или при наличии его осложнений, освобождают от переводных экзаменов на срок, не менее 2 лет. Занятия физ. воспитанием: в первый год после атаки ревматизма - ЛФК; на второй год - спец. группа. Через 2 года от начала заболевания - подготовительная группа, при хороших функциональных пробах. Через 3 года после атаки ревматизма, если не сформировался порок сердца и хорошие функциональные пробы, то занятия физ. воспитанием в основной группе без сдачи норм ГТО.
11ри осложнении ревматизма недостаточностью митрального клапана -занятия физ. воспитанием проводится в подготовительной группе. При аортальных пороках. комбинированных митральных пороках. неудовлетворительных функциональных пробах - спец. группа по физ. воспитанию. Показано освобождение от тяжелого физ. труда, с/х работ на срок не менее 3 лет.
Диета
При постельном режиме назначается субкалорийная диета, с ограничением жиров животного происхождения и рафинированных легкоусвояемых углеводов, т.к. должна быть в ног период дети тратят мало энергии. В период обострения кратность приемов пищи увеличивается до 5 - 6 раз в сутки, последний прием пищи не позднее, чем за 3 часа до сна. В первой половине дня энергетическая ценность пищи должна быть максимальной. Показаны повторные курсы кардиотрофической диеты, которая предусматривает в рационе питания 50 - 60 % возрастной потребности белков животного происхождения, 25 -33% - жиров растительного происхождения; ограничение тугоплавких жиров, ограничение углеводов за счет простых Сахаров.
Кардиотрофическая диеза предусматривает обогащение рациона питания продуктами богатыми К', витаминами Л, В, С, Д; микроэлементами; ограничение продуктов, вызывающих брожение кишечника, включение продуктов, оказывающих послабляющий эффект.
Диета должна быть гипоаллергической и оказывать противовоспалительный эффект. Гипоаллергическая диета предусматривает исключение из рациона питания облигатных аллергенов, экстрактивных веществ и продуктов либераторов гистамина. Противовоспалительный эффект усиливается за счет углеводов, хлебобулочных изделий и полного исключения экстрактивных веществ.
При гормонотерапии содержание белка увеличивают на 10-15 % по сравнению с возрасшой нормой, повышают содержание в пищи солей К, уменьшают количество поваренной соли. При декомпенсации покачаны разгрузочные дни. ограничение жидкости и поваренной соли.
Медикаментозное лечение
Включает а/микробные, а/воспалительные иммунодепрессивные препараты.
В связи со стрептококковой природой ревматизма назначают в остром периоде пенициллин в/м в дозе 50000 -100000/кг курсом 10-14 дней.
При наличии хронических очагов инфекции (тонзиллит, кариес, синусит, фарингит) применяют еще 2 курса пер оральной а/б терапии: эритромицин, оксацилл. ампициллин, оспен. При непереносимости а/б пенициллинового ряда назначают цефалоспорины, олеандомицин, эритромицин. После окончания курса а\б в больнице вводят бициллин-5 и переводят ребенка на круглогодичную бициллинпрофилактику.
Противовоспали тельная терапия проводится аспирином в дозе 0,2 г/год жизни в течение 3 - 4 недель, затем 0.1 г/год жизни в течение 1,5 - 2мес.
Учитывая длительность курса аспирином необходим амбулаторный контроль для своевременного выявления побочного действия - развития лекарственного гасфша. повышения кровоточивости.
При непереносимости аспирина можно назначить анальгин, бутадион, бруфен.
При изолированном суставном синдроме без кардита лечение ограничивается а/б. салицилатами и нестероидными противовоспалительными и реп арата ми (вол ы аре н).
Показания дли назначении глюкокартикоидов при ревматизме:
· первичный ревмокардит II и 111 степени активности; -
· хорея;
· возвратный ревмокардит II и III степени активности;
· ревматизм с признаками недостаточности кровообращения.
Дозы глюкокортикондов:
Преднизалон назначают из расчета 0,7 - 0,8мг /кг в сутки - 1 мг/кг в сутки. 11олная доза назначается на 10 - 14 дней до явного клинического эффекта, затем постепенно происходит замена препарата. Длительность лечения -2 месяца. При диффузных эндокардитах, непрерывно рецидивирующем течении - курс 2-3 мес., с более постепенным понижением дозы. В амбулаторных условиях при поддерживающих глюкокортикоидов необходим контроль за АД, исследование кала на реакцию Грегерсена, определение глюкозурии, сахара крови натощак. Неэффективность гормонолечения при непрерывно рецидивирующем или затяжно-вялом течении, слабо или выраженный кардит; полиартрит с сомнительным кардитом являются показаниями для назначения противовоспалительных препаратов индометацина и волы арена. Индометацин назначается в дозе 2,5 - Змг/кг/сутки, вольтарен 2.8 3,5 мг/кг/сутки. Курс 1 - 2 мес. Необходим контроль и отмена препаратов при появлении побочного действия - диспепсии, головокружения, сыпь. При затяжном и хроническом течении назначают препараты хинолинового ряда. Эти препараты назначают длительностью на 6-8 мес, иногда до 2 лет.
При длительном лечении хинолиновыми препаратами необходим контроль для раннего выявления побочных эффектов этих препаратов. Контроль включает осмотр окулистом 1 раз в 3 месяца, исследование ОАК 1 раз в мес.; при появлении побочного действия - ретинопатии, посеребрения волос, лейкопении 3,5*109 показана отмена этих препаратов.
В стационаре при неэффективности вышеперечисленных средств назначаются цитостатики, доза их подбирается индивидуально. В амбулаторных условиях проводится только контроль за возможным побочным действием препаратов (лейкопения, тромбоцитопения, анемия).
Подбор дозы сердечных гликозидов проводится в больнице. В амбулаторных условиях необходим контроль за дозой СГ. При появлении симптомов интоксикации СГ их отменяют и срочно госпитализируют. При неэффективности лечения СГ и для увеличения их дозы также рекомендуется госпитализация. Абсолютная интоксикация этими препаратами и относительная брадикардия, повышение Са крови, гипокалеимия являются противопоказаниями для лечения СГ.
При стойкой декомпенсации в терапевтическом стационаре включают мочегонные средства, лечение которыми продолжается дома. Ребенок получает мочегонные средства 2-3 раза в неделю, при этом необходимо обогащение рациона питания продуктами, богатыми К+ учет суточного диуреза, контроль за массой тела.
При хорее ребенок в течение 1 -2 мес. получает: В2, фенобарбитал, седуксен, триоксазии, витамины гр.В
Для профилактики и лечения дистрофических процессов в миокарде рекомендуются кардиотрофические препараты: АФФ, ККБ, актовегин, рибоксин, панаш ин. аскорутин, витамины В1, Вз, В6, В12, В15, никотиновая кислота. Проводят радикальную санацию очагов хронических очагов инфекции. Токзиллоэктомия проводится через 2 - 2,5 месяца от начала заболевания в неактивной фазе, при неэффективности консервативной терапии, при частых упорных рецидивах тонзиллита, токзиллогенной интоксикации. За 7 - 10 дней до операции назначают а/б пенициллинового ряда, антигистаминовые препараты, нестероидные противовоспалительные средства, за исключением аспирина. Курс лечения проводится еще 7 дней после операции. Аспирин ребенок за 3 недели до операции принимать не должен.
Амбулаторно перед тонзиллоэктомией проводится исследование ОАМ с подсчетом тромбоцитов, определением времени свертываемости, коагулограммой.
При лечении кариеса перед экстирпацией зуба вышеуказанный комплекс назначается за 2 дня до оперативного лечения и в течение 3 дней после удаления зуба.
ФТО
При хорее рекомендуется - электросон, диатермия головы, электрофорез с В2, воздушные ванны и хвойные, иглоукалывание. 1 Ери ревматизме с выраженным суставным симптомом рекомендуется ультразвук на суставы, парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации на суставы, электрофорез с Са или салициллатом на суставы, электроэрозольингаляции с а/б. хлоридные и радоновые ванны.
При хроническом тонзиллите рекомендуются:
· облучение миндалин через тубус "ультрафиолетовым светом;
· ультразвук на область тонзиллярных лимфоузлов;
· лазеротерапия лимфоузлов;
· ингаляция минеральными водами, отварами лекарственными травами;
· спелеолечение.
При СП рекомендуются травы: астрагал шерстисто цветковый, горицвет весенний, боярышник, ландыш майский, мордник красноватый, обвойник.
При вегетоневрозах: астрагал, боярышник, горицвет, ландыш, рододендрон, валериана, мелисса, пустырник.
Показания дли лечении в местном санатории
1 - ревматизм в активной фазе без порока, при активности процесса не выше I степени.
2- ревматизм в активной фазе с пороком, при активности процесса не выше I степени, без нарушения кровообращения.
3 ревматизм в активной фазе, при активности процесса не выше 1 степени, при нарушении кровообращения не выше I степени.
4 ревматизм в неактивной фазе без порока или с пороком, с НК не выше I степени.
Противопоказания дли лечении в местном санатории
1 - ревматизм с активностью процесса II - III степени.
2 - ревматизм с недостаточностью кровообращения II - III степени.
3 - ревматизм, аритмический вариант - мерцательная аритмия, пароксизмальпая тахикардия.
Показания для детей, больных ревматизмом, на курортах: ревматизм в неактивной фазе (не менее 8 - 10 месяцев после окончания ревматической атаки) без порока сердца или при умеренной полностью компенсированной недостаточности митрального или аортального клапанов.
Противопоказания для лечения детей, больных ревматизмом, на курортах
1 - ревматизм в активной фазе или неактивной фазе ранее 8-10 месяцев после окончания последней атаки.
2 - ревматические сочетанные пороки сердца.
3 - ревматизм, осложненный стенозом митрального клапана.
4 - ревматизм, осложненный недостаточностью кровообращения.
5 - ревматизм, осложненный стойкими нарушениями ритма.
6 - тонзиллоэктомия в предшевствующие 2 месяца.
Иммунопрофилактика
Профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 1 месяц после ревматической атаки. Вопрос о проведении прививок решается индивидуально.
Показания к госпитализации:
1. впервые выявленный кардит, для уточнения диагноза.
2. повторные атаки ревматизма.
3. индивидуальный подбор сердечных гликозидов больным ревматизмом.
4. ревматизм, осложненный недостаточностью кровообращения, нарушением проводимости при нарастании симптоматики заболевания.
5. осложнения от проводимой терапии.
Профилактика
Первичная:
мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма - соблюдение режима дня, рациона питания, закаливание, улучшение адаптационной реакции организма при воздействии неблагоприятных факторов. Мероприятия, направленные на борьбу со стрептококковым окружением ребенка.
Примерная схема лечения, диспансеризация, реабилитация детей, перенесших банальную ангину: в первый день при диагностике ангины берут мазок из зева и носа для исключения дифтерии; оформляется карта экстренных сообщений; в ней отмечается дата последней прививки против дифтерии, вид вакцины. Ребенок наблюдается участковым врачом ежедневно до исчезновения налетов и плюс два дня нормальной температуры.
Назначается строгий постельный режим не только на период высокой температуры, но и в зависимости от состояния больного, степени астенизации, на 3 -5 дней нормализации температуры, для профилактики осложнений. Необходимо соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил.
Рекомендуется механически, термически, химически щадящая молочно-расти тельная диета, богатая витаминами, особенно витамином С. Рекомендуется обильное питье (чай с лимоном, морсы, фруктовые соки, минеральная вода «Боржоми»). Жидкость должна быть теплой, тогда повышается болеутоляющий эффект, жидкость механически очищает воспаление миндалин.
Этиотропная терапия
Для лечения ангин, острой стрептококковой инфекции используются а/б пенициллинового ряда: в/м. курс 7 - 10-14 дней, 50000 - 75000ЕД /кг/сутки или иолу синтетические пенициллипы: ампициллин, оксациилин., оспен и другие в той же дозе.
При непереносимости и а/б пенициллинового ряда назначают эритромицин, олеандомицин в средне терапевтической дозе, курс 7—10 дней. Возможно использование цефалосиоринов. В случае возникновения ангины на фоне очагов инфекции после курса а/б пенициллинового ряда рекомендуется введение бициллина - 5,-1.
Бициллии -1 - в/м. дошкольникам - 600000ЕД, школьникам - 1200000ЕД; бициллин - 5 - дошкольникам - 750000ЕД, школьникам - 1500000ЕД.
Патогенетическая терапии ангины включает: назначение
а) десенсибилизирующих средств (антигистамины короткого действия: димедрол, пшюльфен. супрастин, гавегил) курсом 7-14 дней;
б) нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин 0,2 г/год жизни/сутки, в течение 5 - 6 -10 дней; 1/2от лечебной дозы курсом 14 -20 дней в зависимости от клинических и лабораторных признаков выздоровления, кроме аспирина. При ее непереносимости могут быть использованы бруфен, индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства в форме суспензий, которые в течение 5-6 дней назначаются в полной дозе, затем в 1/2 лечебной дозы. Длительность их применения зависит от положительной динамики клинических и параклинических показателей.
К средствам симптоматической терапии при ангинах относятся препараты расти тельного происхождения (таблетки и отвары для полоскания и орошения зева): шалфеи, ромашка, календула, тысячелистник, эвкалипт, зверобой 4 -6 раз в сутки. Для орошения зева используются аэрозоли ингалипт, каметон 3-4 раза в день. Поверхность миндалин и задняя стенка глотки могут быть обработаны 2 раза в день 5% йодинолом или раствором Люголя. Курс 5 -7 дней.
В период реконвалистенции ангины проводятся исследования: ОАМ, ОАК, ЭКГ по показаниям, мазки из зева и носа на стрептококк. Ребенок осматривается заведующим отделением, отоларингологом, ревматологом.
После перенесенной ангины дети состоят на диспансерном учете 2 месяца. На них заводится карга диспансерного наблюдения. Через 3-4 недели после выздоровления ребенка осматривает невропатолог для исключения хореи. Перед выпиской в детский сад или школу по показаниям проводят повторные исследования ОАМ, ОАК. Ребенок может быть выписан при отсутствии изменений в гемограмме (СОЭ не более 15 мм/час), отсутствии лейкоцитоза в ОАМ, при исчезновении симптомов астенизации. Перед снятием с диспансерного учета ребенок повторно осматривается кардиоревматологом, отоларингологом, стоматологом и невропатологом по показаниям.
После ангины ребенку рекомендуются неспецифические стимуляторы иммунитета, витамины, радикальная санация очагов хронической инфекции. При носительстве патогенных штаммов стрептококка после ангины в комплекс реабилитации включается стрептококковый бактериофаг.