Тести вихідного рівня знань
Тест 1
У хворої 23 років ниючий біль у правому підребер'ї, періодична відрижка гірким, нудота, знижений апетит. Три роки тому була зроблена аппендектомія. Через 2 місяці після неї вперше з'явилася жовтяниця, у зв'язку із чим проходила лікування в інфекційному відділенні. Зараз при обстеженні печінка збільшена +2 см. У крові: загальний білірубін - 36 мкмоль/л, прямий - 14,9 мкмоль/л, АлАт - 1,35 ммоль/л. Яке захворювання у хворої?
1. Доброякісна жовтяниця Жельбера
2. Хронічний холангіт
3. Хронічний холецистит
4. Хронічний гепатит В
5. Цироз печінки
Тест 2
У хворої, що перебувала на лікуванні й обстеженні в гастроентерологічному відділенні, встановлений діагноз хронічного вірусного гепатиту. Яка група препаратів входить у базисну терапію?
1. Глюкокортикоіди й цитостатики
2. Антибактеріальні препарати
3. Анаболічні стероїдні гормони
4. Вітаміни
5. Гепатопротекторні препарати
Тест 3
У хворого 32 років із хронічним вірусним гепатитом спостерігається ниючий біль у правому підребер'ї, нудота, сухість. Розмір печінки по Курлову - 13-12-11 см, селезінка +2 см, АсАт -3,2 ммоль/л. АлАт - 4,8 ммоль/л. При серологічному обстеженні виявлений HBeAg, висока концентрація ДНК HBV. Який з перерахованих препаратів є препаратом вибору для даного хворого?
1. Альфа-інтерферон
2. Ацикловір
3. Ремантадин
4. Арабинозид монофосфат
5. Ессенціале форту
Тест 4
Хвора 36 років скаржиться на загальну слабість, збудливість, важкість в правому підребер'ї, субфебрильную температуру. 2 роки тому перехворіла вірусним гепатитом. Перераховані скарги поступово з'явилися протягом останніх 3-х місяців. Об'єктивно: нижня межа печінки на 3 см нижче правої реберної дуги. Лабораторно: загальний білірубін - 64,5 мкмоль/л, прямий - 22,7 мкмоль/л, гамма-глобулін - 31%, АсАт - 1,42 моль/л. АлАт - 1,96 ммоль/л. Виявлені ознаки активної реплікації вірусу (HBeAg - позитивна реакція). Виберіть один із препаратів для етіотропного лікування
1. Преднізолон
2. Альфа-інтерферон
3. Эссенціале-форте
4. Карсил
5. Левамізол
Тест 5
Чоловік 40 років хворіє на аутоіммунний гепатит. У крові: АГ коефіцієнт - 0,8, загальний білірубін - 42 мкмоль/л, трансамінази: АлАт - 2,3 ммоль/л, АсАт - 1,8 ммоль/л. Які препарати будуть найбільш ефективні для лікування?
1. Антибактеріальні препарати
2. Глюкокортикоіди, цитостатики
3. Гепатопротектори
4. Противірусні препарати
5. Гемосорбція, вітамінізація
Тест 6
У пацієнтки 56 років виявлено помірну іктеричність шкіри та склер, збільшення розмірів печінки й селезінки. Три роки тому назад лікувалася із приводу гепатиту В. Під час обстеження виявлено: HBsAg, HBeAg (+). Висока концентрація ДНК HBV. Який з перерахованих препаратів є препаратом першої лінії в лікуванні цього захворювання?
1. Преднізолон
2. Карсил
3. Альфа-інтерферон
4. Витогепат
5. Ессенціале-форте
Тест 7
Хворий 28 років постійно контактує з комплексом ядохимікатів на протязі 6 років. Скаржиться на головний біль, підвищувану втомленість, відчуття ваги в правому підребер'ї, погіршення апетиту, жовтяницю. Об'єктивно: шкіра й склери субіктеричні. Живіт вздутий, печінка +5 см, край ущільнений, поверхня рівна. У крові: Hb – 110 г/л, Л -8,1×109/л, ШОЕ - 30 мм/год, загальний білірубін 65 ммоль/л, цукор 6,3 ммоль/л. Який діагноз найбільш імовірний?
1. Хронічний панкреатит
2. Гемохроматоз
3. Хронічний токсичний гепатит
4. Вірусний гепатит
5. Доброякісна гипербілірубінемія
Тест 8
Жінка 36 років звернулась до лікаря у зв'язку із загостренням хронічного гепатиту. При обстеженні в аналізі крові визначене підвищення рівня непрямого білірубіна, АсАт, АлАт, зниження рівня альбуміну, протромбіну. Який з патологічних процесів, імовірно, викликав ці зміни:
1. Порушення гемостазу
2. Холестаз
3. Портальна гіпертензія
4. Гиперспленізм
5. Цитоліз
Тест 9
Хвору 39 років турбує жовтяниця, сверблячка шкіри, нудота, біль у правому підребер'ї, особливо після прийому жирної, смаженої їжі, підвищення температури тіла ввечері, загальну слабість, кровоточивість ясен. Хворіє біля 2-х років, діагностировано холецистит. Шкіра й склери іктеричні, на шкірі - сліди розчухувань, на повіках ксантелазми. Печінка збільшена на 4 см. В аналізах гіпербілірубінемія за рахунок зв'язаного білірубіна, гіперхолестеринемія, підвищення активності лужної фосфатази. Який з діагнозів найбільш імовірний?
1. Рак голівки підшлункової залози
2. Хронічний холецистит
3. Гемолітична анемія
4. ЖКХ
5. Хронічний холестатичний гепатит
Тест 10
Хвора 24 років скаржиться на біль у правому підребер'ї, що підсилюється після їжі, нудоту, підвищення температури тіла до 37,7 С, жовтяницю, біль у великих суглобах. Хворіє 8 місяців. Гепатоспленомегалія. ШОЕ - 47 мм/год, білірубін: загальний 86,1 мкмоль/л, прямій - 42,3 мкмоль/л. У крові виявлені антитіла до гладком’язих клітин. Загальний білок - 62 г/л, альб. - 40%, глоб. - 60%, гамма глоб. - 38%. Маркери вірусних гепатитів не виявлені. На УЗД: діаметр портальної вени 1 см. ваш діагноз?
1. Гемохроматоз
2. Первинний біліарний цироз печінки
3. Синдром Жильбера
4. Холангіогенний гепатит
5. Аутоіммунний гепатит
Клінічні завдання для самопідготовки
Завдання 1
Хворий М., 44 років, скаржиться на різку загальну слабість, почуття важкості у правому підребер'ї, схуднення, постійну нудоту, кровоточивість ясен, сонливість. З анамнезу відомо, що хворий з 18 років зловживає алкоголем. Зазначені скарги з'явилися біля роки тому. За цей час двічі лікувався в клініці.
При огляді: стан середньої важкості, хворий зниженого харчування, шкіра суха, іктеричність склер і шкіри, на шкірі обличчя й плечового поясу «судинні зірочки». Набряків немає.
Язик помірно обкладений білим нальотом, вологий. Живіт роздутий, м'який, безболісний при пальпації. Печінка виступає на 6 см з-під краю реберної дуги, край її закруглений, болючий. Пальпуєтся виступаюча на 2 см нижче ліві реберні дуги селезінка.
Пульс 64 у хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ 105/60 мм.рт.ст. Тони серця помірковано ослаблені. При перкусії грудної клітки праворуч нижче кута лопатки вкорочення перкуторного звуку. В цій ділянці також ослаблене дихання.
Питання
1. Ваш попередній діагноз?
2. Ваша лікарська тактика?
3. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
Завдання 2
Хвора Б., 36 років скаржиться на жовтяничне фарбування шкіри, шкірну сверблячку, нудоту, біль і почуття ваги в правому підребер'ї, переважно після жирної й смаженої їжі, підвищення температури тіла у вечорі, кровоточивість ясен, загальну слабість. Захворювання почалося поступово, близько 4 років тому. Лікувалася амбулаторно із приводу холециститу.
При огляді: хвора надлишкового харчування, загальний стан задовільний. Шкірні покриви й склери іктеричні, на шкірі видні сліди розчухувань, на обличчі та шиї ділянки гіперпігментації шкіри, на повіках ксантелазмы.
Язик чистий, вологий. Живіт м'який при пальпації, болючий у правому підребер'ї й у точці Керра. Печінка виступає на 4 см з-під краю реберної дуги, край болючий, гладкий, селезінка не збільшена. У серцево-судинній і дихальній системах змін не виявлено.
При біохімічних дослідженнях крові виявили гіпербілірубінемію (за рахунок зв'язаного білірубіна), гіперхолестерінемію, підвищення активності лужної фосфатази, ß-липопротеїдів, помірне підвищення рівня амінотрансфераз. У сечі виявлені жовчні пігменти (білірубін). При дуодентальнім зондуванні виявлені елементи запалення в порціях В і С. При холецистографії тінь жовчного міхура малої інтенсивності.
Питання:
1. Ваш попередній діагноз?
2. Яке захворювання варто виключити?
3. Ваша лікарська тактика?
Завдання 3
Хвора К., 22 років, скаржиться на ниючий біль у правому підребер'ї, періодичну відрижку, нудоту, зниження апетиту.
Початок захворювання зв'язує з аппендектомії 3 роки тому, тому що через 3 місяці після неї вперше з'явилися жовтяниця, із приводу якої лікувалася в інфекційній лікарні. Через 1 рік початку відзначати ниючий біль у правому підребер'ї, зрідка субіктеричність склер. При обстеженні виявляли підвищення білірубіна в крові.
При огляді: субіктеричність склер, при пальпації живота збільшена щільна печінка. Функціональні проби печінки негативні.
Питання:
1. Ваш діагноз?
2. Які захворювання варто виключити?
3. Ваш план обстеження хворій?
4. Ваш прогноз?
Завдання 4
Хворий К., 45 років, слюсар, скаржиться на ниючий біль у правому підребер'ї й надчеревній ділянці, що підсилюється після вживання жирної, гострої їжі, а також після фізичного навантаження, зниження апетиту, нудоту, відрижку, зниження працездатності. 3 роки тому переніс хворобу Боткіна. Останнє загострення наступило після грипу, триває 2 тижня.
Після прийому аллахола й но-шпи самопочуття істотно не змінилося.
При огляді: субіктерічність склер, шкіри, еритема долонь. Живіт м'який, роздутий, печінка збільшена, нижній край її по срединноключичній лінії виступає з-під реберної дуги на 4 см, гострий, печінка ущільнена, чутлива при пальпації, визначається збільшення селезінкової тупості, пальпується селезінка.
Пульс 64 у хв., АТ 110/70 мм.рт.ст.. Інші дані досліджень без особливостей.
Питання:
1. Ваш попередній діагноз?
2. Які захворювання варто виключити?
3. Які необхідні методи дослідження?
4. Ваша лікарська тактика?
Протокол клинічного разбіру хворого
П.І.Б. хворого______________________________________________________________
Вік______ професія_____________
Скарги хворого:
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з …………, коли вперше з´явилися………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Останнє загострення з …………………………………………………………………….
Anamnesis vitae:
Результати фізікального обстеження хворого:
Попередній діагноз:
План обстеження:
Результати додаткових методів дослідження:
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз:
Основне захворювання:___________________________________________
Супутні захворювання______________________________________________________
Ускладнення:______________________________________________________________
Лікування:
1.Режим
2.Діета
3.
4……..
Еталони відповідей до тестів
Тест 1 - 4
Тест 2 - 5
Тест 3 - 1
Тест 4 - 2
Тест 5 - 2
Тест 6 - 3
Тест 7 - 3
Тест 8 - 5
Тест 9 - 5
Тест10-5
§ Чоловік 40 років страждає на аутоіммунний гепатит. В крові: А\Г коефіцієнт 0,8, білірубун - 42мкмоль/л, трансамінази-АЛТ 2,3 ммольг/л, АСТ - 1,8ммольг/л. Що із перерахованого є найбільш ефективним в лікуванні?
1.Глюкокортикоїди, цитостатики
2.Антибактеріальні засоби
3.Гепатопротектори
4.Противірусні препарати
5.Гемосорбція, вітамінотерапія
§ Хвора 36 років скаржиться на загальну слабкість, збудливість, важкість у правому підребер'ї, субфебрилітет. 4 роки тому перехворіла вірусним гепатитом. Зазначені скарги поступово наростали протягом останніх 3-ох місяців. Об'єктивно: печінка +3. Лабораторно: загальний білірубін 64,5 мкмоль/л: прямий-22,7 мкмоль/л, гама- глобуліни - 31%, АСТ-1,42 ммоль/ч.л, АЛТ – 1,96 ммоль /ч.л. Виявлено ознаки активної реплікації вірусу (HBe Ag – позитивна реакція). Який з препаратів для етіотропного лікування цієї хвороїнайбільш ефективний?
1.Альфа-інтерферон
2.Преднізолон
3.Есенціале-форте
4.Карсил
5.Левамізол
§ Хвора К., 34 роки, скаржиться на ниючий біль у правому підреберрі, який посилюється після прийому жирної і смаженої їжі, гіркоту у роті, відрижку гірким. Хворіє 9 років. Об'єктивно: підвищене харчування, щкіра звичайного кольору. Відзначається помірний біль у правому підребір'ї, позитивний симптом Мюсі, Георгієвського. Печінка не збільшена. Багатомоментне фракційне дуоденальне зондування: видобута жовч з міхура кількістю 85 мл на протязі 55 хвилин, при мікроскопії - лейкоцити. Назвіть найбільш вірогідний діагноз:
1.Хронічний холецистит з дискінезією по гіпомоторному типу
2.Жовчнокам'яна хвороба
3.Дискінезія жовчного міхура
4.Хронічний холецистит з дискінезією по гіпермоторному типу
5.Рак жовчного міхура
§ Хворий 28 років постійно контактує з різними отрутохімікатами протягом 6 років. Скаржиться на головний біль, підвищену втому, відчуття важкості в правому підребер'ї погіршення апетиту, жовтяницю. Об'єктивно: шкіра і склери субіктеричні. Живіт здутий, печінка +5 см, край ущільнений, поверхня рівна. В крові: Нв - 110 г/л, лейк.- 8,1х10*9/л, ШЗЕ - 30 мм/год, білірубін - 65 мкмоль/л, цукор - 6,3 ммоль/л. Який з діагнозів є найбільш ймовірним?
1.Хронічний токсичний гепатит
2.Гемохроматоз
3.Хронічний панкреатит
4.Вірусний гепатит
5.Доброякісна гіпербілірубінемія
§ Чоловік 55 років протягом 1,5 років спостерігається з приводу вірусного цирозу печінки з явищами портальної гіпертензії. За останній місяць посилилась слабкість, з'явилася блювота кольору кавової гущі . При фіброгастродуоденоскопії виявлена кровотеча з розширених вен стравоходу. Який препарат необхідно використати для сниження тиску у воротній вені?
1.Вазопрессин
2.Резерпин
3.Глюконат кальцію
4.Дицінон
5.Фуросемід
§ У хворого 32 років з хронічним вірусним гепатитом тупий, ниючий біль у правому підребер'ї, нудота, сухість. Розмір печінки за Курловим - 13-12-11 см, селезінка +2 . АсАТ - 3,2 мкмоль/л.год, АлАТ - 4,8 ммоль/л. год.. При серологічному дослідженні виявлений НВеАg, висока концентрація ДНК НВV. Який з наведених нижче лікарських засобів єпрепаратом вибору в лікуванні даного хворого?
1.Альфа-інтерферон
2.Ацикловір
3.Ремантадин
4.Арабінозид монофосфат
5.Есенціале-форте
§ Жінка 37 років звернулась до лікаря з приводу загострення хронічного гепатиту. В крові знайдено підвищення рівня непрямого білірубіну, АСТ, АЛТ та зниження рівня альбуміна і протромбіна. Який з патологічних процесів найбільш ймовірно обумовив ці зміни?
1.Цитоліз
2.Холестаз
3.Портальна гіпертензія
4.Гіперспленізм
5.Порушення гемостазу
§ Хвору 39 років турбує жовтяниця, свербіння шкіри, нудота, біль у правому підребер”ї, особливо після прийому жирної та смаженої їжі, підвищення t ввечері, загальну слабкість, кровоточивість ясен. Хворіє біля двох років, діагностовано холецистит. Об’єктивно: шкіра та склери іктеричні, на шкірі сліди розчухів, на повіках ксантелазми. Печінка збільшена до 4 см. В аналізах: гіпербілірубінемія за рахунок зв”язаного, гіперхолестеринемія, підвищення активності лужної фосфатази. Який з діагнозів найбільш вірогідний?
1.Хронічний холестатичний гепатит
2.Хронічний холецистит
3.Гемолітична анемія
4.Жовчнокам'яна хвороба
5.Рак головки підшлункової залози
§ У хворої 23 років ниючий біль в правому підребер'ї, періодично відрижка гірким, нудота, пониження апетиту. 3 роки тому була апендектомія. Через 2 місяці після неї вперше появилась жовтяниця з приводу якої лікувалася в інфекційній лікарні. В даний час при обстеженні збільшена на 2 см печінка В крові: прямий білірубін 36 мкмоль/л., АЛТ 135 ед. Яке захворювання у хворої?
1.*Хронічний гепатит В.
2.Хронічний холангит
3.Хронічний холецистит
4.Доброякісна жовтуха Жільбера
5.Цироз печінки.
§ Жінка 32 років перенесла гостру форму вірусного гепатиту В. Протягом двох місяців при проведенні контролю виявляється висока концентрація HBV-ДНК. Яка тактика ведення хворої?
1.*Призначити препарати інтерферону
2.Призначити гепатопротектори
3.Призначити глюкокортікоїди
4.Призначити жовчогінні препарати
5.Призначити вітаміни групи В
§ Хворий В.,37р., рік тому переніс гострий гепатит В,з затяжним, агресивним перебігом, Скарги на слабість, підвищену температуру тіла (37,5 С°), важкість та біль в правому підребер’ї. Об’єктивно: субіктеричність шкіри . Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги, болюча, щільна. Лабораторно: високий титр HBV- ДНК, НВеАg, НВc Аg, ІgМ. Які ліки будуть препаратами вибору?
1.*альфа2 – інтерферони
2.Глюкокортикоїди.
3.Гепатопротектори
4.Антибіотики
5.Лактулоза
§ Больная, 24 лет, жалуется на боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, тошноту, повышение t0 тела до 37,7 0С, желтушность кожи, боли в крупных суставах. Болеет 8 месяцев. Гепатоспленомегалия. СОЭ 47 мм/ч, билирубин общий 86,1 ммоль/л, прямой – 42,3 ммоль/л. В крови обнаружены антитела к гладкомышечным клеткам. Общий белок 62 г/л, альб. – 40\%, глоб. 60\%, гаммаглобулины – 38\%. Маркеры вирусных гепатитов не выявлены. На УЗИ диаметр портальной вены 1 см. Ваш диагноз?
1.* Аутоимунный гепатит
2.Первичный билиарный цирроз
3.Синдром Жильбера
4.Холангиогенный гепатит
5.Гемохроматоз
Матеріали, необхідні для самопідготовки
4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. - Киев: 1998.
5. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеваренияюю. – Киев:2007
6. Ш.Шерлок, Дж.Дули. Заболевания печени и желчных путей. – Москва: 2002
7. К.-П. Майер. Гепатит и последствия гепатита. – Москва: 2000
5. Материалы лекций