Актуальність теми

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО (СЕМІНАРСЬКОГО) ЗАНЯТТЯ

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

На методичній нараді

кафедри педіатрії№2

завідувач кафедри

професор Дудник В.М.

______________________ “__”___________2013р.

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

 

 

Навчальна дисципліна Педіатрія
Модуль №5  
Змістовий модуль №5  
Тема заняття №17 Диференційна діагностика жовтяниць у новонароджених дітей. Диспансерне спостереження за дітьми з перинатальною патологією центральної нервової системи.
Курс
Факультет Медичний

 

 

Вінниця 2013

В теперішній час відомо приблизно 40 різних типів жовтяниць у новонароджених умовно їх розділяють на 4 групи: гемолітичні, кон’югаційні, механічні і паренхіматозні. Жовтяниця розвивається у 60% доношених та 80% недоношених новонароджених. У більшості випадків перебіг жовтяниці є сприятливим і не становить загрози для життя та здоров’я немовляти. В цих випадках жовтяниця розцінюється як фізіологічний стан, зумовлений особливостями розвитку та метаболізму дитини в цей період життя. Тому з одного боку, необхідно звести до мінімуму забір крові та лабораторне обстеження здорових дітей за фізіологічною жовтяницею. З другого боку, через потенційну токсичність непрямого білірубіну для центральної нервової системи новонародженого, а також у зв’язку з тим, що жовтяниця у новонароджених може бути симптомом іншого серйозного захворювання, необхідно здійснювати моніторинг для своєчасного розпізнавання станів, що вимагають додаткових втручань. Важливо попередити незворотнє ушкодження ЦНС. Підвищення концентрації сироваткового білірубіну, яке супроводжується жовтяницею, являється одним з найбільш частих метаболічних розладів в періоді новонародженості. Актуальність проблеми обумовлена також тим, що нерідко жовтяниця супроводжує багато захворювань, має важкий перебіг і навіть може мати летальний кінець. Рання діагностика і своєчасне почате лікування обумовлюють прогноз і перебіг захворювання, супроводжуючи жовтяницю.

Стала тенденція зростання прошарку соціально-дезадаптованих дітей в Україні (рівень загальної інвалідності дітей збільшився до 78%) визначає за доцільність подальшого аналізу причин, які призводять до такого несприятливого явища. Причиною ушкодження мозку новонародженого лежить сукупність декількох факторів (хронічна гіпоксія, травма, інфекція, інтоксикація). Важко виділити головну причину, оскільки чинники хронічної гіпоксії сприяють пологовій травмі. Однак за допомогою нейросонографії, магнітно-ядерного резонансу, та комп’ютерної томографії можно встановити характер та топіку ураження. Аналіз причин первинної інвалідності, пов’язаних с захворюваннями на церебральний параліч засвідчує недостатню діагностику органічних змін в неврологічному статусі у новонароджених в пологових будинках. Це призводить до запізнілого призначення адекватного відновного лікування, що призупиняє можливість попередження у 70-80% дітей з перинатальною патологією нервової системи формування грубого неврологічного дефекта.

До сьогодні гіпоксичні ушкодження ЦНС у новонароджених і їхні наслідки залишаються провідною патологією в дитячій не­врології, неонатології, педіатрії. Водночас недостатність знань фахівців з основних клініко-диференціальних критеріїв щодо наслідків гіпоксичних ушкоджень ЦНС та дезадаптаційного син­дрому тощо призвело до необгрунтованого зростання чинника гіпоксії в структурі психоневрологічної патології у дітей. Необ­грунтовано призначається велика кількість медикаментів, небай­дужа для дитини, яка народилась в умовах зростаючого згубного впливу екосередовища. Особливо це стосується недоношених, у яких ризик розвитку органічної патології головного мозку значно вищий, ніж у доношених. За даними ряду авторів, 2/3 причин, що викликають розлади мозкового кровообігу у недоношених, діють постнатально, вони прогнозовані, і у лікарів є можливість попередити тяжкі ушкодження головного мозку.

 

2. Конкретні цілі.

2.1. На підставі перинатального анамнезу і даних об’єктивного обстеження визначити різні клінічні варіанти та ускладнення жовтяниць новонароджених.

2.2. Визначити тактику ведення новонародженого в залежності від клінічного варіанту жовтяниць новонароджених.

2.3. Демонструвати вміння ведення медичної документації в умовах стаціонара чи амбулаторно.

2.4. Планувати обстеження новонародженого з визначенням показань до застосування того чи іншого пара клінічного дослідження.

2.5. На підставі перинатального анамнезу і даних клінічного обстеження визначити причини і генез перинатальних пошкоджень ЦНС.

2.6. Інтерпретивути дані лабораторно-інструментального обстеження.

2.7. Проводити диференціальну діагностику жовтяниць у новонароджених в залежності від фракцій (прямий, непрямий) білірубіну.

2.8. Ставити попередній клінічний діагноз.

2.9. Призначити лікування новонароджених з жовтяницями в залежності від важкості стану і пара клінічного обстеження.

2.10. Призначити лікування перинатальних пошкоджень ЦНС в залежності від періоду хвороби (гострий і відновний).

2.11. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та фахової субординації.

2.12. Оптимізувати методику ведення новонароджених за інформативною згодою.

2.13. Оцінити неврологічний статус здорового новонародженого.

2.14. Виділити фактори, що зумовлюють гіпоксичні ушко­дження ЦНС у новонароджених.

2.15. Виділити провідні синдроми гіпоксичного ушкодження ЦНС у гострий і відновний періоди.

2.16. Розробити діагностичний алгоритм гіпоксично-ішемічного і гіпоксично-геморагічного ушкодження ЦНС у новона­роджених.

2.17. Провести диференціальну синдромальну діагностику гі­поксичного ушкодження головного мозку у немовлят.

2.18 Поставити діагноз гіпоксичного ушкодження ЦНС у ді­тей до року.

 

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

N Назви попередніх дисциплін Отриманні навички
1. 2. 3.   4.   5. 6. Фізіологія Пат. Фізіологія Пропедевтична педіатрія Факультетська педіатрія Біохімія Клінічна фармакологія Визначати особливості гепатобіларної системи у новонароджених; оцінювати морфологічні і функціональні особливості новонародженого; знати особливості обміну білірубіну у новонароджених, патологічні стани при зміні білі рубінового обміну; оцінювати показники прямого і непрямого білірубіну; знання нормативів білірубіну, ферментів печінки; призначати консервативне і хірургічне лікування в залежності від показників прямого і непрямого білірубіну; скласти план лікування жовтяниць новонародженого в залежності від причини і показників білірубіну. Оцінити неврологічний статус новонародженого; врахувати гестаційний вік і ступінь зрілості дитини; виявити безумовні фізіологічні рефлекси; класифікувати гіпоксично-ішемічні пошкодження ЦНС; провести диференційну діагностику незрілості і ушкодження ЦНС; аналізувати особливості неврологічного стану недоношеної дитини; володіти методами функціональної діагностики плода; визначати причини ГІП ЦНС у вагітної; скласти алгоритм лікування ГІП ЦНС новонародженого; оцінити клініку пошкодження ЦНС за ступенями важкості.  

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинні засвоїти студенти при підготовці до заняття:

N Термін Визначення
1. Жовтяниця Візуальний прояв гіпербілірубінемії, який відмічається у доношених новонароджених при рівні білірубіну 85 мкмоль/л, у недоношених – 120 мкмоль/л.
2. Непрямий білірубін Білірубін тропний до ліпідів(клітин мозку) зв’язаний, токсичний, нерозчинний.
3. Коньюгаційна жоатяниця Знижена глюконіл-трансферазна функція печінки, виникає на 3 день життя.
4. Синдром Кріглєра-Наяра Спадкова відсутність(І тип), або дуже низька активність(ІІ тип) глюкуронілтрансферази в печінці, тип успадкування аутосомно-рецесивний.
5. Синдром Жильбера Дефект захвату білірубіна гепатоцитами внаслідок порушення їх функції і зниження активності глюкуронілтрансферази печінки, аутосомно-домінантний тип успадкування.
6. Жовтяниця «від материнського молока» прегнанова, Арієса-Люцея Пригнічення кон’югації материнськими гормонами (високий рівень естрогенів у молоці).
7. Жовтяниця в дітей з асфіксією і пологовою травмою В умовах гіпоксії і асфіксії затримується встановлення глюкуронілтрансферазної системи, настає дисоціація комплексу білірубін–альбумін, підвищується проникність судин і гематоенцефалічного бар’єру, внаслідок чого у новонародженого може розвинутись гіпербілірубінемія і навіть клінічна картина білірубінової енцефалопатії. Внутрішньочерепні крововиливи і порушення мозкового кровообігу, значні кефалогематоми, що виникають в ускладнених пологах і пологах в сідничному передлежанні, а також значні крововиливи в шкіру можуть бути джерелами утворення НБ і підсиленого проникнення його в кров з розвитком жовтяничного пофарбування шкіри.
8.   Медикаментозна жовтяниця   Деякі лікарські препарати, можуть зв’язуватись з глюкуроновою кислотою, що викликає гіпербілірубінемію (левоміцетин, ментол, саліцилати, сульфаніламіди, великі дози віт. К, хінін тощо).
9. Жовтяниця у дітей з ендокринною патологією Виникнення її пояснюють: каротинемією (печінка втрачає здатність перетворювати каротин на віт. А); порушенням утворення і виділення жовчі; підвищеною здатністю шкіри затримувати білірубін; дефіцитом тироксину (сповільнюється продукція глюкуронілтрансферазного ферменту і порушується процес кон’югації непрямого білірубіну).
10. Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) Обумовлена імунологічним конфліктом внаслідок несумісності крові плода і матері за еритроцитарними антигенами. Жовтяниця – результат підвищеного гемолізу еритроцитів, гіпербілірубінемії з неконюгованим білірубіном.
11. Жовтяниця при еритроцитарній мембранопатії (анемії Мінковського–Шоффара, пікноцитозі та ін.)   В основі розвитку жовтяниці лежить підвищений гемоліз еритроцитів спадкового походження.
12. Пікноцитоз новонароджених (еритроцити з "шиловидними відростками")   Виявляється в перші дні життя, у недоношених – на 3–4 тижні життя з вітамін Е–дефіцитною анемією. Окрім зміненої морфології еритроцитів у таких дітей низький рівень гемоглобіну, тромбоцитоз, набряки, високий НБ.  
13. Гемолітичная жовтяниця спадкового генезу   Можлива при еритроцитарній ферментопатії за рахунок дефіциту глюкозо–6–фосфатдегідрогенази, гексокінази та інших ферментів.
14. Гемолітична жовтяниця, що виникає при гемоглобінопатіях (таласемії, серповидно–клітинній хворобі)   Пов’язана з аномалією білкової частини молекули гемоглобину. Відмічається зниження тривалості життя еритроцитів, руйнування їх в органах РЕС і селезінці.
15. Поліцитемія новонароджених   Клінічно проявляється жовтяницею в дитини перших днів життя, ціанозом з вишневим відтінком, задишкою, деяким набряком спини і живота, сонливістю або схильністю до судом.
16. Механічні або обтураційні жовтяниці Виникають в зв’язку з грубими порушеннями току жовчі, обструкцією жовчних шляхів. Такі жовтяниці діагностують при вадах розвитку жовчовивідних проток (атрезіях і гіпоплазіях), внутрішньопечінковій гіпоплазії, внутрішньоутробній жовчокамяній хворобі, здавленнях жовчних ходів пухлиною, а також при фіброкістозній хворобі печінки, синдромах згущення жовчі та ін.
17. Фетальний гігантоклітинний гепатит недоношених У дітей з гестаційним віком менше 32 тижнів, які отримують парентеральне харчування більше 3 тижнів. Порушення функції гепатоцитів розвивається під впливом амінокислот і жирових емульсій, що вводять.
18. Жовтяниці при фетальному гепатиті Спричиненому внутрішньоутробними інфекціями: цитомегалією, лістеріозом, токсоплазмозом, герпесом, краснухою, вірусним гепатитом А,В,С.
19. Жовтяниця змішаного генезу при токсико–септичному враженні печінки (при сепсисі) Токсини бактерій вражають гепатоцити, пригнічуючи їхню екскреторну функцію.
20. Галактоземія Аномалія обміну речови при якій в організмі накопичується галактоза. Наслідком цього може бути і неонатальна жовтяниця (прямий і непрямий білірубін).
21. Тирозиномія Результат порушення утилізації в організмі тирозину, у зв’язку з дефіцитом активності ряду ферментів (тирозин–трансамінази та ін.).
22. Безумовні фізіологічні рефлекси Рефлекси які з’являються з перших годин життя і викликаються до 1,5-2 місяців життя, поступово згасають до 3-4 місяців, смоктальний може залишатись протягом року.
23. гіпоксично-ішемічна енцефалопатія Виникає при гіпоксичному стані. Однією з причин структурних ушкоджень головного мозку у новонароджених є церебраль­на гіпоперфузія, що найчастіше виникає у новонароджених з малим терміном гестації. В цілому гіпоперфузія мозку може бути обумовлена гіпоксемією чи недостатнім надходженням кисню в кров'яне русло.  
24. Легка ступінь важкості У доношених частіше відзначається синдром гіперзбудливості, а у недоношених – синдром пригнічення. Морфологічні зміни не призводять до вираженого органічного неврологічного дефіциту. Відзначаються транзиторні порушення гемоліквородинаміки з легким гіпертензій ним синдромом, діапедезні субарахноїдальні крововиливи, локальні зони набряку головного мозку. Помірні гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз.
25. Середня ступіньважкості Синдром пригнічення як у доношених, так і у недоношених, симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску, судоми. У доношених стан пригнічення змінюється гіперзбудливістю і навпаки. Можуть бути вегетативно–вісцеральні розлади у вигляді гіпертензії, апное, нестабільності АТ. Синдроми збудження або пригнічення ЦНС виявляються протягом більш ніж 5–7 діб. Морфологічні зміни такі: перивентрикулярна лейкомаляція, нейрональний некроз, фокальний і мультифокальний набряк мозку, кортикальні і субкортикальні некрози, селективний нейрональний некроз. Більш виражені і стійкі гіпоксемія, гіперкапнія, ацидоз.
26. Важка ступінь важкості Характеризується вираженим гіпертензійним синдромом, судомами, комою. Прогресуюча втрата церебральної активності протягом більш ніж 10 днів. Дисфункція стовбурових відділів мозку (порушення ритму дихання, зіничні реакції, окорухові порушення), виражені вегетативно–вісцеральні розлади. Морфологічні зміни проявляються у вигляді набряку, парасагітального некрозу, множинних перивентрикулярних некрозів. Стійкі метаболічні порушення. Спостерігається зміна характеру крику, зниження м'язового тонусу та рухової активності новонародженого, ознаки прогресуючої внутрішньочерепної гіпертензії, очні симптоми (нерухомість погляду, постійний вертикальний і горизонтальний ністагм, зниження реакції зіниць на світло), судоми, тонічні пози, розлади дихання.  
27. Синдром підвищеної нервово–рефлекторної збудливості Посилення спонтанної рухової активності, неспокійний, поверхневий сон, частий немотивований плач, пожвавленням безумовних і сухожильних рефлексів, м’язовою дистонією, тремором кінцівок і підборіддя, емоційною лабільністю.
28. Гідроцефальний синдром Проявляється збільшенням розмірів голови, що перевищують вікову норму на 1–2 см з розкриттям швів і збільшенням тім'ячка, протрузією очних яблук, симптомом Грефе, ністагмом, косоокістю. М'язова дистонія часто сполучається із здриганням, спонтанним рефлексом Моро, загальним і локальним ціанозом. Спочатку гідроцефалія може проявлятися збільшенням лікворних просторів і підвищенням вмісту спинномозкової рідини, а потім збільшенням розмірів голови.  
29. Синдром вегетативних дисфункцій Рідко буває ізольованим. Маніфестує мармуровість шкірних покривів, перехідний ціаноз, порушенням ритму дихання і серцевої діяльності, розлади терморегуляції і дисфункція шлунково–кишкового тракту, з явищами пілороспазму, постійними зригуваннями, посиленням перистальтики, закрепами, блювотою, стійкою гіпотрофією.  
30. Судомний синдром Судомні пароксизми імітують ті рухові акти, якими дитина володіє до моменту їхньої появи. Імітація безумовних рухових рефлексів у вигляді короткочасних, спонтанно виникаючих проявів шийно–тонічного симетричного рефлексу з нахилом голови і тонічною напругою рук і ніг, шийно–тонічного асиметричного рефлексу з поворотом голови убік і розгинанням однойменної руки і ноги, а також першої фази рефлексу Моро. Виявляється дрібно–амплітудний тремор, короткочасні зупинки дихання, тонічні спазми погляду з ністагмом, оперкулярні автоматизми; фокальні та генералізовані судоми.  
31. Синдром рухових порушень Виявляється поліморфними розладами рухової сфери: підвищенням чи зниженням рухової активності, м'язовою дистонією, гіпер– чи гіпотонією, парезами, гіперкінезами.
32. Синдром затримки статокінетичного, психічного та передмовленнєвого розвитку Порушення становлення рухових, психічних і мовленнєвих функцій пов'язане з ушкодженням мозкових структур, що проявляються патологічними синдромами і не компенсуються самостійно. Спочатку специфічна затримка розвитку може бути парціальною, але надалі зазвичай розвивається тотальна затримка психомоторного розвитку, що супроводжується диспропорційністю соматичного розвитку.
33. Церебрастенічний синдром Спостерігається у дітей після першого року життя. В його основі поліморфізм соматоневрологічних порушень.
34. Пошуковий рефлекс Кусмауля Під час погладжування пальцем в ділянці кута рота дитини відмічається опускання кута рота і поворот голови у бік подразника. Натискання на середину нижньої губи приводить до відкривання рота, опу­скання нижньої щелепи і згинання шиї. Даний рефлекс ви­ражений у дітей до 3—4-місячного віку, а потім тактильний подразник змінюється зоровим, і дитина пожвавлюється, побачивши пляшечку з молоком чи як мати готує груди для годування.
35. Хоботковий рефлекс Швидкий удар пальцем по губах викликає скорочення м'язів рота, і губи витягуються в хоботок. "Хоботок" є постійним компонентом смоктальних рухів. Рефлекс фізіологічний до 2—3-х місяців.
36. Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна Натискання на тенарну групу м'язів долоні викликає відкривання рота, зги­нання голови, плеча і передпліччя. Рефлекс яскраво вираже­ний у перші два місяці життя, особливо перед годуванням, а потім починає слабшати, й у віці 3-х місяців редукується.  
37. Хапальний рефлекс Якщо помістити вказівні пальці лі­каря на долоні немовляти, не доторкуючись дорзальної сторо­ни, і натиснути на долоні, відбувається згинання пальців не­мовляти і захоплювання пальців лікаря. Іноді немовля так си­льно обхоплює пальці, що його можна трохи підняти уверх (рефлекс Робінзона). Такий же тонічний хапальний рефлекс можна викликати і на ногах. Натиснення великим пальцем на подушечку ступні викликає підошовне згинання пальців — симптом Веркома. Рефлекс фізіологічний до 3—4-х місяців.  
38. Рефлекс Моро Рефлекс викликається різними прийо­мами — ударом по поверхні, на якій лежить дитина, раптовим підведенням розігнутих ніг. Відповідною реакцією є відведення рук у різні боки і відкривання кулачка — І фаза рефлексу Моро. Через кілька секунд руки повертаються у попереднє положення — II фаза рефлексу Моро. Іноді спо­стерігається розгинання ніг і дорзальна флексія великих па­льців. У здорових дітей рефлекс добре виражений до 4-х місяців, потім починає згасати. Після 4-х місяців можна спостерігати лише окремі його компоненти.  
39. Рефлекс опори й автоматичної ходи немовляти У не­мовляти немає готовності до стояння, але є здатність до опорної реакції. Якщо взяти дитину під пахви, утримуючи голову за спиною вказівними пальцями, то вона згинає ноги у всіх суглобах; поставлена на опору, дитина випрямляє ту­луб і стоїть на напівзігнутих ногах на повній ступні. Якщо немовля злегка нахилити вперед, то воно робить крокові рухи — автоматична хода немовляти. Якщо його відпустити, воно відразу падає. Реакція опори й автоматична хода фізі­ологічні до 1,5—2-х місяців.
40. Рефлекс Галанта При подразненні шкіри спини по­близу й уздовж хребта немовля вигинає хребет так, що він утворює дугу, відкриту в бік подразника, голова повертаєть­ся в тому ж напрямі, нога на відповідному боці часто розги­нається в кульшовому і колінному суглобах і відводиться. У перші дні життя дитини цей рефлекс послаблений і добре викликається з 5—6-го дня життя. Фізіологічний рефлекс до З—4-х місяців.
41. Рефлекс Переса Якщо провести пальцем, злегка нати­скаючи на остисті відростки хребта від куприка до шиї, дитина кричить, піднімає голову, лордозує тулуб, піднімає тазовий пояс, згинає руки і ноги. Цей рефлекс викликає не­гативну реакцію з боку немовляти, тому його треба викли­кати останнім. Рефлекс фізіологічний до 3—4-х місяців.
42. Рефлекс повзання (Бауера) Положення на животі, голова по середній лінії. Якщо до підошов підставити до­лоню, то дитина рефлекторно відштовхується від неї но­гами і намагається повзати. У положенні на боці, на спині рухи не виникають. Координація рухів рук і ніг при цьо­му відсутня. Повзаючі рухи в немовлят стають виражени­ми після 3—4-го дня життя. Фізіологічний до 4-х місяців, потім згасає.
43. Тонічний лабіринтовий рефлекс Виникає в результаті стимуляції лабіринтів при зміні положення голови в прос­торі. Виявляється з перших тижнів життя легким напру­женням м'язів розгиначів шиї, спини, нижніх кінцівок при положенні дитини на спині. До кінця першого місяця життя цей рефлекс у положенні на спині вже не виявляється. У положенні дитини на животі під впливом тонічного лабірин­тового рефлексу відбувається підвищення тонусу м'язів-згиначів, завдяки чому голова приводиться до грудей, руки згинаються у всіх суглобах, приводяться до живота. Вплив тонічного лабіринтового рефлексу при положенні дитини на животі зникає на 2-му місяці життя.
44. Тонічний рефлекс з голови на тулуб Проявляється в тому, що при повороті голови дитини, що лежить на спині, її тулуб виконує одномоментно з поворотом голови поворот у той же бік. Цей рефлекс є вродженим і зберігається про­тягом перших 3-х місяців — поворот відбувається блоком, тобто всім тулубом.  
45. Тонічний рефлекс з тазового пояса на тулуб Прояв­ляється в тому, що при повороті тазового пояса дитини в той чи інший бік тулуб її повертається одномоментно в тому ж напрямі. Даний рефлекс зникає до 2—3-го місяця. З цього часу повороти верхньої і нижньої частин тіла мо­жуть відбуватися ізольовано.
46. Симетричний тонічний шийний рефлекс Проявляється в тому, що при опущеній вниз голові підвищується тонус м'язів-згиначів верхніх кінцівок і розгиначів нижніх. При відхиленні голови назад підвищується тонус розгиначів вер­хніх і згиначів нижніх кінцівок. До кінця 2—3-го місяця в здорової дитини цей рефлекс згасає.  
47. Асиметричний шийний тонічний рефлекс (АШТР), рефлекс Магнуса—Клейна Якщо дитині в положенні на спині повернути голову вбік так, щоб щелепа знаходилася на рівні плеча, відбувається розгинання руки і ноги, до яких звернене обличчя ("лицеві кінцівки"). У м'язах руки, до якої повернута потилиця, підвищується тонус згиначів. Найбільш постійною є реакція рук. Рефлекс згасає в здорової дитини до 2—4-го місяця життя. Тонічні рефлекси в здорової дити­ни згасають поступово до 2—6-го місяця.
48. Нейрокінезіологія за Войтою Метод діагностики порушень рухового розвитку в періоді новонародженочтіґ, в період новонародженості.
49. Внутрішньоутробна гіпоксія Патологічний стан, пов'язаний з кисневою недостатністю під час вагітності і в пологах. Вона обумовлена зменшенням або припиненням потрапляння в організм кисню і накопиченням в крові недоокисленних продуктів обміну речовин.