Тест 12
Тест 11
При тетраді Фалло право-лівий шунт може бути обумовлений:
A. дефектом міжпередсердної перетинки
B. дефектом міжшлуночкової перетинки
C. відкритою артеріальною протокою
D. внутрішньолегеневим шунтом
E. порушенням коронарного кровообігу
При виявленні на рентгенограмі узур ребер слід в першу чергу подумати про:
A. легеневу артеріальної гіпертензії
B. аномальний дренаж легеневих вен
C. коарктацію аорти
D. системну артеріальну гіпертензію
E. недостатність аортального клапану
Б. ЗАДАЧІ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
Cитуаційна задача №1.
Дівчинка 11 міс. Cкарги батьків на швидку її втомлюваність при годуванні, раптове посилення ціанозу та задухи при плачі. Об¢єктивно: Стан середньої важкості, відставання в фізичному розвитку. В спокої – помірно виражений ціаноз шкірних покривів, слизові з фіолетовим відтінком, ціаноз посилюється при плачі дитини. Під час огляду на фоні неспокою значно посилився ціаноз, почастішало дихання, дитина стала вкрай неспокійною, на руках у матері з притиснутими до живота ніжками трохи заспокоїлась. Дихання 64 на хв, над легенями ясний перкуторний звук, жорстке дихання Пульс 150 за хв. Межі серця: розширені вправо. Над всією поверхнею грудної клітки вислуховується грубий систолічний шум із максимальною звучністю в 2-му міжребер'ї зліва від грудини, другий тон ослаблений над легеневою артерією. Загальний аналіз крові: Hb -200 г/л; еритроцити – 6,0 Т/л, КП – 0,95; нейтрофіли: паличкоядерні -5%, сегментоядерні -39%; еозинофіли-3%; лімфоцити-50%; моноцити - 3%; ШЗЕ - 4 мм/год. Рентгенологічне обстеження ОГК: див. рис.
Завдання:
1. Який попередній діагноз? Яке ускладнення розвинулось у дитини? Опишіть патологічні зміни в аналізі крові, на ЕКГ, ЕхоКГ та на рентгенограмі .
2. Надати невідкладну допомогу.
Ситуаційна задача № 2
Хлопчик 10 років. Скарги на підвищення температури тіла, в'ялість, дворазову блювоту, підвищену пітливість, появу набряків на нижніх кінцівках. Два тижні тому прооперований з приводу вродженої вади серця, в задовільному стані виписаний додому. Об¢єктивно: відставання в фізичному розвитку, блідість із ціанотичним відтінком шкірних покривів, пітливість, деформація пальців рук та ніг у вигляді "барабанних паличок" та нігтів у вигляді "годинникових скелець". Температура тіла 37,8°С, пульс 140 на хв, дихання 24 на хв, артеріальний тиск 80/40 мм рт.ст. На грудній клітці свіжий рубець після операції на серці. Межі серця різко розширені, права на 1,5 см назовні від парастернальпої лінії, ліва доходить до середньо-підпахвинної лінії. При натискуванні фонендоскопом вислуховується ніжний шум тертя перикарду на фоні послабленої гучності серцевих тонів. Над легенями провідні хрипи, більше в паравертебральній ділянці. Печінка на 4-5 см виступає з під реберної дуги. На нижніх кінцівках відмічається пастозність. ЕКГ, 
ЕхоКГ та рентгенограма додається.
Завдання:
1. Попередній діагноз. Назвати основні симптоми захворювання.
2. Лікувальна тактика.
3. Надати невідкладну допомогу.
Ситуаційна задача № 3
В кардіологічне відділення поступив хлопчик 2,5 років. Скарги - напади задишки з ціанозом, дитина займає колінно-ліктьове положення. З дня народження вислуховувався систолічний шум, в зв’язку з чим дитина була направлена на консультацію до кардіолога.
При об’єктивному обстеженні стан дитини важкий. Відстає в фізичному розвитку. Відмічається ціаноз шкіри та слизових оболонок. Пальці рук та ніг мають форму „барабанних паличок”, нігті в вигляді „годинникових скелець”. ЧД- 46 за 1 хв.. Над легенями вислуховується везикулярне дихання. Деформація грудної клітки – правошлуночковий серцевий горб, виражена Гарісонова борозна. ЧСС – 140 за 1 хв., ритмічний, слабкого наповнення. Серцевий поштовх розлитий. Межі відносної серцевої тупості: верхня – 2 міжребір’я зліва, ліва – на рівні лівої середньоключичної лінії, права – по правій парастернальній лінії. Тоні серця ритмічні, другий тон ослаблений над легеневою артерією. Над усією ділянкою серця вислуховується грубий систолічний шум з епіцентром в 3 міжребір’ї зліва. Живіт м’який, печінка виступає на 4 см. з-під реберної дуги.. Ер. 8,9×1012/л., Нв - 186 г/, Лейк. -5,6×109/л. е - 5%, п - 2%, с - 29%, л - 57%, м - 7%, ШОЕ - 2 мм/год. Гематокрит – 0,65. Рентгенографія ОГК – кардіомегалія за рахунок гіпертрофії правого шлуночка, верхівка серця припіднята над діафрагмою, серцево-судинний пучок вузький, легеневий малюнок ослаблений, корені легень не визначаються.
Завдання:
1. Який попередній діагноз? Назвати основні симптоми захворювання.
2. Оцінити ЕхоКГ та ЕКГ.
3. Надати невідкладну допомогу.
Ситуаційна задача № 4
У дитини 4 місяців задишка, периорбітальний та періоральний ціаноз, який підсилюється при плачі та ссанні грудей. Після народження вислуховувались шуми в серці.
Об‘активно. Стан дитини середньої важкості. t 36,3 Шкіряні покриви бліді, „мармуровий” малюнок шкіри, періоральний та періорбітальний ціаноз. Задишка до 50 за хв.. Аускультативно – жорстке дихання, вологі та сухі хрипи. Пульс 146 за хв., ритмічний. Серцевий поштовх розлитий. Межі серця розширені вліво. Аускультативно – I тон на верхівці звучний,II акцентований та роздвоєний над легеневою артерією, систолодіастолічний шум в лівій підключичній ділянці. Печінка + 2 см. На ЕКГ – гіпертрофія лівого передсердя та шлуночка. На рентгенограмі – кардіомегалія за рахунок гіпертрофії лівого передсердя та шлуночка, підсилення легеневого малюнку, корені легень застійні.
На ЕхоКГ – поток крові з місця біфуркації легеневої артерії в протилежному ( до датчика).
Завдання:
1. Поставити клінічний діагноз.
2. Які гемодинамічні зміни обумовлюють клінічну картину захворювання?
3. В чому полягають педіатричні аспекти лікування даного захворювання.
Ситуаційна задача № 5
Хлопчик 4 років, потрапив в клініку зі скаргами на швидку втомлюваність, синюшність шкіри.
Анамнез життя: хлопчик народився доношеним, з масою тіла 3400г. Вагітність перебігала нормально, але на другому місяці вагітності мама перенесла важку форму грипу, який мав ускладнення – запалення легенів. У зв’язку з цим отримувала багато ліків. Новонароджений закричав не одразу. До грудей прикладений через два тижні, бо з перших днів життя у дитини мав місце ціаноз шкіри. Пізніше, під час смоктання, ціаноз наростав і до кінця першого року життя став постійним. Знаходився на штучному вигодовуванні з 1 місяця.
Об’єктивно: стан дитини важкий. Ціаноз щік, губ, кінцівок, задишка у спокої, „барабанні пальці”, відсталість у фізичному розвитку від одноліток. Має зріст 82см, масу тіла 15кг. При обстеженні області серця – виявлено систолічне тремтіння у 2 міжребір’ї зліва від грудини, перкуторно – зміщення правої межі серця на 2см вправо. У 2 міжребір’ї зліва вислуховується грубий систолічний шум, 2 тон ослаблений. В легенях – жорстке дихання, хрипів немає. Живіт м’який. Печінка збільшена на 2см, селезінка не пальпується. Під час фізичного навантаження задишка збільшується, хлопчик присідає та обхвачує руками коліна.
На ЕКГ – ознаки гіпертрофії правого шлуночка із систолічним перевантаженням. Рентгенографія ОГК – заокруглення контурів серця, вип’ячення другої дуги по лівому контуру серця, збільшення правого передсердя та шлуночку, збіднення легеневого малюнку.
ЗАК: еритроцити 6,6×1012/л, Нв 200 г/л, КП 0,9, лейкоцити 8,2×109/л, еозинофіли 0%, базофіли 0%, паличкоядерні 3%, сегментоядерні 50%, лімфоцити 40%, ШОЕ 12 мм/год.
ЗАС без особливостей.
Завдання:
1.Поставити топічний діагноз.
2.Вказати клінічні симптоми, які зіграли вирішальну роль в постановці діагнозу.
3.Що визначає клініку цього захворювання?
4.Чи можливе оперативне лікування?
Ситуаційна задача № 6
Хлопчик 10 років, поступив у дитяче відділення без скарг, за направленням сільського шкільного лікаря на обстеження у зв’язку з тим, що на проф.огляді у школі у нього виявили грубий систолічний шум над ділянкою серця.
З анамнезу життя відомо, що вагітність у матері на 1 місяці ускладнювалась грипом. Вона лікувалась у лікарні. В іншому без особливостей. Хворів на кір у 5 років.
Об’єктивно: при огляді стан дитини задовільний, шкіра чиста. Зріст 120см, маса тіла 32кг. Кістково-м’язова система без особливостей. Серце – межі не зміщені. Пальпаторно у 4 міжребір’ї зліва від грудини слабке систолічне тремтіння, грубий систолічний шум в 3-4 міжребір’ї біля лівого краю грудини. Шум добре проводиться в міжлопаткову область, збільшується коли хлопчик лежить. Печінка не збільшена.
ЕКГ без особливостей. Рентгенологічних змін з боку серця та легенів немає.
Лабораторні обстеження: ЗАК, ЗАС, активність запального процесу – без змін.
Завдання:
1. Поставити діагноз та обгрунтувати його.
2. Тактика педіатра.
Ситуаційна задача № 7
Хлопчик 3,5 років, поступив у дитяче відділення у зв’язку з наявністю трихоцефальозу за направленням лікаря дитячого садочку.
Із анамнезу життя встановлено, що дитина страждає ВВС, яка була виявлена дільничним педіатром на 1 році життя. Вагітність у матері перебігала з важким токсикозом. Дитина народилася в строк з масою тіла 2800г, у важкій асфіксії. До грудей приклали на 7 добу, смоктав мляво. На першому році відставав у фізичному та нервово-психічному розвитку. Кілька разів хворів запаленням легенів, переніс епідемічний паротит, кір.
Об’єктивно: стан дитини задовільний, звертає на себе увагу блідість шкіри, акроціаноз. На пальцях рук та ніг формуються “барабанні палички” та часові скельця. Межі відносної серцевої тупості: ліва змішена на 1см від лівої середньоключичної лінії. У 2 міжребір’ї систолічне тремтіння, грубий систоло-діастолічний шум, який проводиться на спину. Над легеневою артерією акцент 2 тону.
Рентгенографічно – збільшення серця за рахунок лівого шлуночку, вип’ячування дуги легеневої артерії. Легеневий малюнок підсилений.
Завдання:
1. Поставити діагноз.
2. Чи можливе хірургічне втручання у даному випадку?
Ситуаційна задача №8
Хлопчику 8 років, скарг немає. З анамнезу відомо, що періодично має місце наявність ГРВІ. З 3-х місячного віку вислуховується грубий систолічний шум в 4 міжребір’ї зліва від грудини, який не змінюється при фізичному навантаженні та зміні положення тіла. АТ 105/55 мм.рт.ст. ЧД 90 за 1 хвилину. Живіт м’який, печінка на 1см нижче краю реберної дуги, еластична.
ЕКГ відповідає віковій нормі.
Завдання:
1. Про яке захворювання можна думати?
2. Які додаткові методи обстеження слід провести хворому для підтвердження діагнозу?
3. Які показання для проведення оперативного втручання?
Ситуаційна задача №9
Дівчинці 3 міс. Зі слів матері дитина вперше захворіла в 1,5 міс., коли з’явився кашель, серозні виділення з носа, підвищилася температура тіла до 39ОС. Лікувалася амбулаторно, через 3 доби температура нормалізувалася, катаральні явища пройшли, але кашель наростав. Дівчинка стала кволо смоктати груди матері, швидко втомлювалася, приєдналася задишка, з’явився периоральний ціаноз, який посилювався при неспокої. Запідозрено пневмонію і дівчинку госпіталізовано.
При огляді: загальний стан дівчинки важкий. Шкірні покриви бліді, виражений периоальний та акроціаноз. Підшкірно-жирова клітковина відсутня, дефіцит маси тіла 32%. Дихання 84 за 1 хвилину з участю допоміжної мускулатури. ЧСС 180 за 1 хвилину. В легенях жорстке дихання, паравертебрально маса дрібноміхурцевих вологих хрипів. Межі серця: права по правій середньоключичній лінії, верхня – 2 ребро, ліва – по лівій середньоключичній лінії. Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені; грубий, займає всю систолу шум над усіма точками серця, з максимумом в 3-4 міжребір’ї зліва, акцент 2 тону над легеневою артерією. Печінка на 3см нижче реберної дуги, щільної консистенції.
ЕКГ: синусова тахікардія, перевантаження правого передсердя, помірна гіпертрофія обох шлуночків.
Рентгенографія ОГК: розширення коренів легень, посилення легеневого малюнку.
Завдання:
1. Сформулювати клінічний діагноз.
2. Яка причина акценту 2 тону над легеневою артерією?
3. Пояснити причину гіпотрофії.
Ситуаційна задача №10
Дівчинці 4 роки, мама скаржиться, що від народження у дитини є задишка і ціаноз, які наростають, відставання у фізичному розвитку, часто присідає навпочіпки. До 1-річного віку спостерігалися напади задишки і ціанозу, які супроводжувалися судомами.
При огляді: дівчинка квола, шкірні покриви дифузно ціанотичні, „барабанні палички” на пальцях кистей і стоп. Підшкірно-жирова клітковина виражена слабко, маса 11 кг. Межі серця значно збільшені в поперечнику, вислуховується грубий систолічний шум в 2 міжребір’ї зліва, тахікардія до 120 за 1 хв. В легенях – дихання пуерильне. Печінка на 3 см нижче краю реберної дуги, еластична.
Завдання:
1. Поставити попередній діагноз.
2. Виділити критерії цієї хвороби.
3. Який механізм виникнення задишково-ціанотичних нападів.
Ситуаційна задача №11
Хлопчику 12 років, скаржиться на часті головні болі, носові кровотечі, шум в вухах, слабкість при ході. Вважає себе хворим біля 2 років, інколи було підвищення АТ. Ефекту від гіпотензивних засобів не було.
При огляді дитини верхня частина тіла розвинута краще. Ліва межі серця на 1 см назовні від середньо ключичної лінії, грубий систолічний шум в між лопатковій ділянці. АТ на руках 170/100 мм.рт.ст., на ногах 75/25 мм.рт.ст. Пульс на променевих артеріях 80 за 1 хв., ритмічний, напружений, на артеріях тилу стопи слабкий.
Завдання:
1. Поставити попередній діагноз.
2. Які критерії діагнозу цього захворювання.
3. Яке лікування тут показано.
Ситуаційна задача №12
Дитині 2 міс. Мати скаржиться на виражену задишку, кашель непродуктивний, периоральний і акроціаноз, відмову від груді. Захворювання має гострий перебіг. На 2-му місяці вагітності жінка перехворіла на вірусну інфекцію.
Об’єктивно: стан дитини важкий, зниженого живлення, виражений периоральний та акроціаноз. Дихання поверхневе, стогнуче до 80 за 1 хвилину, з участю допоміжних м’язів. При перкусії спостерігається укорочення легеневого звуку паравертебрально, при аускультації – безліч крепітуючих хрипів. Межі серця розширені вправо і вліво, при аускультації вислуховується грубий систолічний шум над усіма відділами серця, більше в 3 міжребір’ї зліва від грудини, проводиться на спину, акцент 2 тону на легеневій артерії. Печінка збільшена на 4см, щільна, не болюча.
Завдання:
1. Поставити попередній діагноз.
2. Призначити додаткові методи обстеження.
Ситуаційна задача №13
Дитині 6 років. Хлопчик погано ходить, швидко втомлюється при ходьбі, часто скаржиться на головний біль, шум у вухах, носові кровотечі. Хворіє останні 3 роки (мати помітила, що дитині важко ходити).
При огляді привертає увагу гіпотонія та гіпотрофія м’язів ніг, блідість шкіри над ними, верхній плечовий пояс розвинений згідно віку. Пульс на променевих артеріях напружений, пульсація черевної аорти та стегнових артерій не визначається. АТ на руках 120/80 мм.рт.ст., на ногах 60/0 мм.рт.ст. При аускультації серця – систолічний шум у 2 міжребір’ї справа і між лопатковій ділянці.
Завдання:
1. Поставити попередній діагноз.
2. На підставі чого поставлений діагноз?
7. ЛІТЕРАТУРА
Основна література
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600 с.
2. Белозеров Ю.М., Болобиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста. –М.: МЕДпресс, 2001. -176 с.
3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології. – Х.: «ТНЦ», 2006. – 256 с.
4. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас электрокардиограмм. – Л.: Медицина, 1981. - 340 с.
5. Лазоришинец В.В., Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Лосева Е.А., Лосев А.А., Лекан Р.И., Зубаренко А.В., Марценюк Ю.О. Врожденные пороки сердца у детей. - Учебное пособие. – Одесса: Друк, 2009. – 174 с.
6. Мутафьян О.А. Врожденные пороки сердца у детей. – СПб.: Невский Диалект, 2002. – 331 с.
7. Мутафьян О.А. Кардиомиопатии у детей и подростков. – Спб.: Издательство «Диалект», - 2003. - 272 с.
8. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей. –М.:МЕДпресс, 2001.-352с.
9. Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /За ред. В.Г. Майданника, В.Ф. Москаленка. ‑ К. - 2007.- 389 с.
10. Nelson textbook 18th Edition by Robert M. Kliegman, MD, Richard E. Behrman, MD, Hal B. Jenson, MD and Bonita F. Stanton, MD. Видавництво: SAUNDERS. – 3200 р.
Додаткова література
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987. - 928 с.
2. Кардиология и ревматология детского возраста /Под ред. Г.А.Самсыгиной и М.Ю.Щербаковой. – М.: ИД Медпрактика. – М., 2004. - 774 с.
3. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Творогова Т.М. Вегетативные дистонии у детей /пособие для врачей/ М., 2000. - 62 с.
4. Крючко Т.О., Пеший М.М., Танянська С.М. Дитяча кардіологія (частина ІІ). Навчальний посібник . – Полтава, 2007.- 175с.
5. Леженко Г.О., Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Прохоров Є.В., Пашкова О.Є., Подліанова О.І. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей та підлітків (поширеність, особливості діагностики та лікування). Монографія. – Запоріжжя: Видавництво Запорізького державного медичного університету, 2006. – 134 с.
6. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика . - 2000. - 213 с.
7. Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков . –Спб.: Невский диалект, М.:Издательство БИНОМ, 2002. – 144 с.
8. Мутафьян О.А. Пороки и малые аномалии сердца у детей и подростков / СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2005. – 480 с.
9. Педіатричні аспекти ведення дітей з природженими вадами серця. Навчальний посібник для студентів ВМНЗ IV рівня акредитації та лікарів-інтернів / За ред. О.П. Волосовця, Г.С. Сенаторової, М.О. Гончарь. – Тернопіль: ТДМУ, 2008. – 176 с.
10. Пєший М.М. Дитяча кардіологія /Клінічні лекції/. Полтава. - 2006. – 194 с.
11. Рыбакова М.К., Алехин М.Н., Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. Издание 2-е. ВИДАР, 2008г. -544 с.
12. Середа Ю.В. Электрокардиография в педиатрии: Уч.пособие. Спб.:«Элби-Спб»,-2004.– 101с.
Автор: доц.Мантак Г.І.