ЖІНОЧА БЕЗПЛІДНІСТЬ
БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ
Тема: Безплідний шлюб. Сучасні репродуктивні технології
Лекція № 9
Безплідним вважається шлюб, у якому вагітність не настає протягом двох років регулярного статевого життя без застосування контрацептивних засобів. На сьогодні частота безплідних шлюбів становить понад 20 %, причому 50 % випадків припадає на жіночу безплідність (відсутність здатності до запліднення в жінок), 40 % випадків – на чоловічу (відсутність здатності до запліднення в чоловіків), у 10 % випадків спостерігають змішані форми.
Жіноча безплідність – надзвичайно важлива і досить складна медико-соціальна проблема. Дотепер залишається мало розробленим і спірним питання етіопатоганезу жіночої безплідності, що зумовлює певні труднощі у призначенні адекватного лікування.
На сьогодні виділено такі основні варіанти жіночої безплідності:
1) трубно-перитонеальна безплідність;
2) ендокринна безплідність;
3) імунологічна безплідність;
4) маткова форма безплідності, зумовлена анатомічними порушеннями матки і піхви.
Трубно-перитонеальна безплідність. Питома вага порушень прохідності маткових труб в етіологічній структурі жіночої безплідності становить 35-40 %.
Чільне місце серед причин розвитку трубно-перитонеальної безплідності посідають запальні захворювання статевих органів.
Клінічна картина. Слід зазначити, що запальні захворювання жіночих статевих органів характеризуються субклінічним перебігом. Водночас запальний процес супроводжується активним формуванням фіброзних елементів,що спричинює звуження чи облітерацію маткової труби, появу перитубарних і яєчникових спайок. Зазначені порушення перешкоджають проникненню яйцеклітини в маткову трубу та її пересування нею, що і є основною причиною безплідності.
Крім механічних змін з боку маткових труб частим ускладненням запальних захворювань є їхні функціональні розлади і, як наслідок, - порушення транспорту гамет, що призводить до безплідності.
Найвираженіший спайковий процес у черевній порожнині і маткових трубах відмічають після перенесеної гонореї, що на відміну від банальної інфекції часто спричинює повну облітерацію їхнього просвіту. Запальний процес супроводжується вираженими гемодинамічними змінами в маткових трубах, що порушує їхню перистальтичну активність. Виниклий сактогідросальпінкс зумовлює атрофію війок епітелію і перерозтягнення м’язових елементів маткової труби, що призводить до її неповноцінності щодо просування гамет навіть за умови збереження прохідності.
Багаторічна практика свідчить про неабияку роль аборту в розвитку безплідності. Вишкрібання порожнини матки може спричинити облітерацію вічок маткових труб за рахунок механічного пошкодження ендометрія в цій ділянці
Також зазнає змін скоротлива функція маткових труб як унаслідок запальних процесів, так і гормональних порушень. Гормонам притаманно змінювати активність свого впливу на скоротливу здатність різних відділів маткових труб залежно від їхнього вихідного рівня і співвідношення з іншими біологічно активними речовинами.
Не можна не визначити в структурі причин порушення прохідності маткових труб так звану післяопераційну перитонеальну форму безплідності. Перенесені в минулому операції на органах малого таза здебільшого супроводжуються вираженим спайковим процесом, що зумовлює порушення функції маткових труб і яєчників.
До трубної безплідності можуть призвести також пухлини матки і яєчників, механічне стиснення труб і порушення їхньої функції.
Перитонеальна форма безплідності зумовлена спайковим процесом у ділянці внутрішніх статевих органів на тлі прохідності маткових труб. При цьому наявні зрощення призводять до анатомічних і функціональних порушень з боку маткових труб і яєчників.
Однією з найпоширеніших причин виникнення перитонеальної форми безплідності є ендометріоз. Ендометріоїдні імплантати продукують велику кількість простагландинів, які порушують перистальтику маткових труб, знижують їхню транспортну функцію, притягують до себе запліднену яйцеклітину, відводячи її таким чином від маткової труби.
Як ексвізитне явище описано випадки природженої непрохідності маткових труб.
Діагностика. Для визначення прохідності маткових труб та їхнього функціонального стану запропоновано безліч методик, найприйнятнішою серед яких є гідротубація. Однак цей метод не дає змоги судити про локалізацію ділянки непрохідності маткової труби, що знижує його діагностичну цінність. Крім того, уведення лікарської рідини під високим тиском призводить до розтягнення труби і формування гідросальпінксу. Різновідом гідротубації є хромогідротубація, що полягає у введенні кольорових речовин.
Цінним діагностичним методом є метросальпінгографія, для проведення якої доцільніше використовувати водорозчинні контрастні речовини (урографін, тріомбраст та ін.), які на відміну від жиророзчинних практично не спричинюють утворення запальних гранульом, швидко резорбуються і видаляються з організму. Цю маніпуляцію за умови застосування пацієнткою засобів контрацепції краще проводити в лютеїнову фазу менструального циклу на тлі прогестеронового впливу, який забезпечує релаксацію маткової труби. Однак , незважаючи на значне поширення метросальпінгографії, вона не є абсолютно об’єктивним методом у зв’язку з високою частотою помилок – негативних результатів, пов’язаних з техничними особливостями маніпуляції (спазм маткових труб).
Досить об’єктивним методом діагностики прохідності маткових труб вважають електрорентгенографію, що характеризується вираженішою стереоскопічністю зображення порівняно з рентгенограмами.
На сьогодні з діагностичною метою застосовують переважно ехогідротубацію, кімографічну гідротубацію, радіоізотопне сканування, методику ядерно-магнітного резонансу.
Проте найоб’єктивнішим методом діагностики трубної безплідності залишається ендоскопія. Її безсумнівна перевага перед іншими методами діагностики полягає в можливості під час лапароскопії виконувати і лікувальні маніпуляції з матковими трубами ( сальпінголізіс, сальпінгостомію тощо), тобто лапароскопія – це метод, що є одночасно і діагностичним, і лікувальним.
Під час виконання лапароскопії в обов’язковому порядку проводять хромосальпінгоскопію, що дає змогу вірогідно, встановити ступінь прохідності маткових труб. Необхідно враховувати, що у ході дапароскопії можливі ускладнення, пов’язані з пневмоперитонеумом і порушенням гемодинаміки внаслідок переведення хворих у положення Тренделенбурга.
Серед протипоказань до проведення ендоскопічного дослідження виділяють легенево-серцеву патологію у стадії декомпенсації, гострі інфекційні захворювання, включаючи грип, ангіну, тяжкі форми гепатиту, цукровий діабет у стадії декомпенсації, геморагічний діатез, грижу, виражений спайковий процес у черевній порожнині. Лапароскопію застосовують як заключний етап обстеження хворих із трубною безплідністю
Лікування трубної безплідності проводять як оперативним, так і консервативним методом.
На першому етапі консервативного лікування призначають курси протизапальної терапії. Першочергового значення надають імунотерапії, Оскільки при хронічних запальних процесах на перше місце виступають загальнофункціональні імунологічні порушення.
Найефективнішими є аутовакцина, що містить нетоксичні антигенні компоненти збудника запального захворювання, пірогенал чи продигіозан, трансплантація плодової щитоподібної залози. Широко застосовують фізіотерапевтичні методи (ультразвук, електрофорез цинку, калію йодиду, внутрішня і зовнішня діатермія), санаторно-курортне лікування (пелоїдо- і бальнеотерапія), засоби, що поліпшують мікроциркуляцію, адаптогени, біостимулятори, антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості до них певного збудника.
Донедавна основою консервативного лікування вважалися лікувальні гідротубації і пункції, які призначали після комплексної протизапальної терапії. До компонентів лікувальних сумішей, які вводять, належать гідрокортизон, лідаза, трипсин або хемотрипсин, антибактеріальні препарати, новокаїн, фурацилін.
Слід зазначити, що при непрохідності маткових труб тривалі курси гідротубації і лікувальних пункцій призводять до атрофії війчастого епітелію, появи гідросальпінксів, появи параметриту, тому їх застосування обмежене.
На сьогодні перевагу віддають оперативним методам лікування, серед яких перше місце займає лапароскопія.
До оперативного лікування вдаються в разі неефективності консервативної терапії. Основні втручання – фімбріо- і сальпінголізіс, сальпінгостомія, сальпінго-сальпінгоанастомоз, трансплантація труби в матку. Слід зазначити, що мікрохірургічні операції на маткових трубах методом лапаротомії характеризуються низькою ефективністю у зв’язку з розвитком спайкових процесів у післяопераційний період, що зрештою призводить до непрохідності труб і анулює результати операції. Тому ендоскопічні методи лікування вважаються найефективнішими, оскільки вони позбавлені недоліків мікрохірургічних операцій при лапаротомії.
Хірургічне втручання є лише першим етапом лікування трубної безплідності, після якого упродовж декількох місяців проводять реабілітаційні заходи, спрямовані на запобігання розвитку спайкового процесу, поліпшення кінетики і функції маткових труб. З цією метою в ранній післяопераційний період призначають гідротубації, фізіотерапевтичні методи впливу, бальнео- і пелоїдотерапію.
Якщо лапароскопічно виявлено непрохідність маткових труб, яку не можна коригувати хірургічними методами, вдаються до екстракорпорального запліднення.
Ендокринна безплідність зумовлена порушенням процесу овуляції, нездатністю яйцеклітини до запліднення чи імплантації ембріона внаслідок гормональної дисфункції. Питома вага цієї форми безплідності становить 20 – 40 %.
Етіологія і патогенез. Найпоширеніша причина ендокринної безплідності – відсутність овуляції внаслідок ациклічних процесів у гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, що характеризуються величезним різноманіттям клінічних, біохімічних і морфологічних порушень, які проявляються синдромом полікістозних яєчників, адреногенітальним синдромом, різними формами гіперпролактинемії, гіцперандрогенії тощо.
Серед причин ендокринної безплідності чільне місце посідають первинні морфофункціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникового комплексу, що проявляються аменореєю або гіпоменструальним синдромом і здебільшого зумовлені генно-хромосомною патологією. До цієї групи захворювань варто віднести синдром Шерешевського – Тернера, змішану форму дисгенезії гонад, гермафродитизм, адреногенітальний синдром, синдром тестикулярної фемінізації, гіпопітуїтаризм, гонадотропний гіпогонадизм, синдром Лоренса – Муна – Бідля, тощо.
Хромосомні синдроми крім типових клінічних проявів характеризуються порушенням продукції гонадотропінів, зменшенням синтезу естрогенів і прогестерону, порушенням каріотипу 45X0, 46XY, 46XY/45X0. Звичайно змінюється екскреція 17-КС у бік підвищення.
При гермафродитизмі і справжній агенезії статевих залоз каріотип варіабельний – 46XX або 46XY, рівень ФСГ, ЛГ, як правило, підвищений.
Безплідність, зумовлена вірилізуючим синдромом, пов’язана переважно з підвищенням синтезу андрогенів.
Типовою формою вірилізації є адреногенітальний синдром. Унаслідок спадкового дефіциту 21-гідроксилази, необхідної для синтезу кортикостероїдів, за принципом зворотного зв’язку збільшується вироблення АКТГ, що призводить до гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз з активацією синтезу андрогенів. Порушення функції надниркових залоз може бути також спричинене і пухлинним процесом, при цьому воно має вторинний характер.
Найчастішим проявом яєчникової форми є синдром полікістозних яєчників, що характеризується порушенням механізму утворення стероїдних гормонів з виникненням ановуляції та відсутністю секреторних перетворень в ендометрії. Рівень андрогенів підвищений, естрогенів і ЛГ знижений.
Синдром Морріса проявляється тестикулярною фемінізацією з наявністю чоловічих гонад, які продукують жіночі стероїди, каріотипом 46XY, підвищеним рівнем гонадотропінів.
Гіпопітуїтаризм супроводжується зниженням функції гіпофіза, зменшенням продукції всіх гіпофізарних гормонів. Для гонадотропного гіпогонадизму (синдром порожнього турецького сідла) характерне зниження продукції ФСГ і ЛГ.
Патофізіологічним підґрунтям гіпоталамічних синдромів (Лоренса – Муна – Бідля, Калльмана та ін.) є дегенеративні зміни в нейросекреторних ядрах гіпоталамуса з обмеженням продукції і дисфункцією рилізинг-гормонів.
Безплідність, спричинена первинним порушенням гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (первинна недостатність яєчників), може бути зумовлена і пошкоджувальною дією різних факторів, зовнішньою агресією у передпубертатний період.
Вторинні розлади в системі гіпоталамус – гіпофіз – яєчники пов’язані із захворюваннями, що виникають звичайно в післяпубертатний період. До них варто віднести порушення функції щитоподібної залози (гіпо-гіпертиреоз), психічну аменорею, нервово-психічну анорексію і косметичну аменорею, синдром Шіхана, синдром Кіарі – Фроммеля, хворобу Сіммондса, синдром гіпергальмування гонадотропної функції гіпофіза на тлі застосування синтетичних прогестинів, синдром виснаження яєчників та ін.
На сьогодні як причині безплідності значну увагу приділяють гіперпролактинемії , що дає змогу знизити частоту ідіопатичної безплідності на 15 – 20 %. Гіперпролактинемія може бути зумовлена зниженням продукції дофаміну в нейросекреторних структурах гіпоталамуса, транспорту його в гіпофіз, впливом фармакологічних препаратів.
Пидвищення продукції пролактину інгібує синтез фолі- і лютропіну, що призводить до порушення гормональної і генеративної функції яєчників у вигляді ановуляторних менструальних циклів, недостатності лютеїнової фази, аменореї, передменструального синдрому, альгодисменореї.
Також відзначають значний вплив несприятливих факторів сучасної цивілізації на стан репродуктивної системи. Постійні стрес-реакції різного походження спричинюють стійкі нейроендокринні зміни в організмі, призводячи до порушень генеративної функції. На тлі емоційного напруження розвиваються синдром стрес-очікування й удаваної вагітності, невпевненості в її настанні і сприятливому перебігу, що призводить до формування стійких порушень у гіпоталамо-гіпофізарній системі і зрештою до безплідності.
Усі перераховані вище захворювання є причиною порушення оваріального стероїдогенезу і дисфункції фолікулярної системи яєчників, що проявляється атрезією або персистенцією фолікула, недостатністю лютеїнової фази, лютеїнізацією фолікула, який не овулював, тощо.
Дослідження останніх років свідчать, що лютеїнова дисфункція є причиною безплідності в 10 – 15 % випадків.
Прогестерон активує секреторну трансформацію ендометрія, що забезпечує оптимальний функціональний стан маткових труб. Зниження його продукції призводить до спазму труб, асинхронізації їх перистальтичної функції і порушення процесу пересування яйцеклітини й ембріона в матку, а недостатність процесів секреторного перетворення ендометрія нівелює феномен нідації плодового яйця.
Певну роль у розвитку безплідності відіграють порушення продукції біологічно активних речовин – простагландинів , простацикліну, тромбоксану, ендогенних опіоїдів, розлади у системі пероксидного окислення ліпідів.
Простагландини – особливі біологічно активні речовини, надзвичайно важливі для процесів метаболізму субстанції. На відміну від гормонів простагландини синтезуються внутрішньоклітинно і чинять вплив на ті самі клітинні елементи, у яких вони утворюються. По суті, це особливий клас клітинних гормонів. Простагландини формуються у клітинах ендометрія, ендотелії маткових судин, гранульозних клітинах фолікулів, міометрії і маткових трубах. Естрогени посилюють синтез простагландинів, прогестерон і пролактин – інгібують. Заєєстровано два типи підвищення концентрації простагландинів – передовуляторний і передменструальний.
Овуляція значною мірою залежить від простагландинів, які посилюють контрактильні властивості гладеньком’язових елементів оболонки фолікула й утворення колагенових речовин.
Щодо участі простагландинів у скоротливій діяльності маткових труб. Пасаж яйцеклітини по трубі відбувається під дією простагландинів, що сприяють просуванню яйцеклітини і плодового яйця в матку і забезпечують його імплантацію.
Певне місце в регуляції функції репродуктивної системи посідають ендогенні опіоїдні елементи. Їхній оптимальний циклічний рівень забезпечує процес овуляції та нормальне функціонування жовтого тіла. При ановуляторній безплідності синтез ендорфінів значно знижений. Водночас надлишок ендорфінів пригнічує гонадотропну функцію гіпофіза. Таким чином, застосування антагоністів опіоїдів (налоксон, налтрексон) дає змогу регулювати гіпофізарно-яєчникову функцію в разі її порушення.
Діагностика ендокринної безплідності становить певні труднощі. Окрім тривіального клінічного обстеження (анамнез, об’єктивне обстеження, загальний і спеціальний гінекологічний огляд) існують численні спеціальні клініко-лабораторні методи діагностики нейроендокринних порушень репродуктивної системи. Спрямованість поглибленого обстеження залежить від передбачуваної причини наявного порушення.
З метою отримати уявлення про ендокринну функцію яєчників провидять тести функціональної діагностики, визначають вміст статевих стероїдів у крові чи рівень їхньої екскреції із сечею, здійснюють гістологічне дослідження ендометрія. Усі перераховані дослідження слід проводити в динаміці протягом менструального циклу. Одноразове дослідження може призвести до неправильного трактування і помилкового висновку. Відсутність двофазності базальної температури, характерних кольпоцитологічних змін, секреторних змін в ендометрії, негативні симптоми зіниці, папороті, ациклічна продукція естрогенів і прогестерону свідчать про ановуляцію.
Для оцінки функціонального стану гіпофіза визначають вміст гонадотропних гормонів – фолітропіну, лютропіну, пролактину, проводять рентгенологічне дослідження або комп’ютерну томографію, за потреби – пневмоенцефалографію або ангіографію.
Високоінформативним у диференціальній діагностиці гіперпролактинемії є діагностичний тест із парлоделом. Препарат приймають натще одноразово в дозі 2,5 або 5 мг, після чого слід визначити вміст пролактину протягом перших 4 год. У здорових жінок рівень пролактину різко знижується, при аденомі реакція відсутня, при функціональній гіперпролактинемії послаблена.
Рентгенологічними ознаками пухлини гіпофіза є остеопороз стінок турецького сідла, нерівність ділянки внутрішнього контуру його кісткової стінки на тлі незміненої структури кісток склепіння черепа. Окрім цього, виконують комп’ютерну томографію, пневмоенцефалографію, ангіографію.
Гормональні дослідження доповнюють визначенням рівня рилізінг-факторів з метою встановити функціональний стан гіпоталамуса. Суттєве значення в діагностиці ендокринної безплідності мають діагностичні гормональні проби з хоріонічним гонадотропіном, ЛГ-РГ, прогестероном, преднізолоном, кломіфеном, які дають можливість визначити ступінь порушення нейроендокринної регуляції і компенсаторних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи.
За підозри на участь у патологічному процесі надниркових залоз досліджують вміст 17-КС, тестостерону, кортизолу, АКТГ, гормонів щитоподібної залози, холестерину, основний обмін.
Додаткову інформацію при встановленні причин розвитку ендокринної безплідності дають ультразвукові й ендоскопічні методи обстеження. Ехографія дає можливість контролювати ріст фолікулів, овуляцію, визначати товщину ендометрія в різні фази маткового циклу.
За допомогою ендоскопічних методів дослідження не лише віалізують органи малого таза, а й виконують біопсію яєчників із наступним гістологічним і морфологічним дослідженням біоптату. Імовірно, варто вважати доцільним використання ендоскопічних методів (лапароскопія, гістероскопія) в усіх випадках, коли подальше обстеження і лікування жіночої безплідності неможливі без прямого огляду органів малого таза.
До комплексу обстеження пацієнток із безплідністю варто включати медико-генетичне консультування із застосуванням спеціальних методів визначення рівня статевого хроматину, каріотипування, цитогенетичного дослідження тощо, що дають змогу виявити моносомію, мозаїцизм, делеції, та інші хромосомні аномалії, які спричинюють безплідність.
Лікування. У процесі лікування ендокринної безплідності слід враховувати, що вона є наслідком різних захворювань, тому терапію насамперед потрібно спрямувати на усунення тієї чи тієї патології, яка її спричинила.
З метою усунути гіпоталамо-гіпофізарну недостатність широко застосовують гонадотропні гормони, що справляють стимулювальну дію на яєчники: людський менопаузальний гонадотропін, хоріонічний гонадотропін, профазі, пергонал, хумегон та ін. Дози і тривалість лікування залежать від індивідуальної реакції хворої. Наприклад, критерієм призначення ФСГ є ступінь збільшення продукції естрогенів до 150 нмоль на добу.
Для визначення ступеня зрілості фолікула та його готовності до овуляції здійснюють ехографічний контроль за розмірами фолікула і товщиною стінок ендометрія.
Щоб спричинити овуляцію, широко застосовують синтетичні рилізинг-гормони: внутрішньовенне введення ЛГ-рилізинг-гормону в пульсівному режимі (5 – 10 мкг на імпульс) є ефективним при нормо- і гіпоестрогенії за наявності резистентності до кломіфену.
У процесі лікування хворих з ановуляцією на тлі нормальних показників продукції гонадотропних гормонів призначають кломіфенцитрат та його аналоги. Терапевтичний ефект препарату полягає в його антиестрогенній дії, що сприяє посиленню синтезу рилізинг-факторів і гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ).
При застосуванні гонадотропних гормонів і кломіфену можливі ускладнення у вигляді синдрому гіперстимуляції яєчників, у зв’язку з чим дозу препаратів слід добирати індивідуально.
У разі недостатності естрогенної функції яєчників (недостатня фолікулінова фаза) призначають естрогени (мікрофолін, прогінова, естрофем, фолікулін та ін.).
При недостатності лютеїнової фази високий лікувальний ефект дають туринал, норколут, прегнін, дуфастон, прогестерон у другу фазу менструального циклу.
Комбіновані естроген-гестагенні препарати призначають з метою отримати rebound-ефект протягом 2 – 3 циклів.
Надлишкову продукцію пролактину інгібують шляхом призначення бромкриптину (парлоделу) або достинексу. Питання оптимальної дози і тривалості застосування інгібіторів пролактину вирішують індивідуально залежно від чутливості лактотрофів і ступеня вираженості відповідної реакції гіпофізарно-яєчникової системи на препарат. Парлодел призначають по 1, 25 – 2,5 мг двічі на день. Доза може бути збільшена до 20 мг на добу. Тривалість приймання препарату становить 4 – 6 міс.
При адреногенітальному синдромі призначають преднізолон або дексаметазон, починаючи з дози 10 – 15 мг і поступово знижуючи її протягом 4 – 6 міс. Екскреція 17-КС при цьому має перебувати в межах 14 – 16 мкмоль на добу.
Окрім медикаментозного лікування застосовують фізіотерапевтичні методи впливу (електрофорез, діатермію, електростимуляцію шийки матки, лазерне опромінювання, голкорефлексотерапію, аутотрансфузію УФОК, алотрансплантацію кріоконсервованої тканини яєчника) і хірургічні (діатермокоагуляцію і термокаутеризацію яєчників із використанням ендоскопії).
Імунологічна безплідність є досить складною і до кінця не вивченою проблемою.
Етіологія і патогенез. Серед причин імунологічної безплідності виділяють наявність специфічних ізоантитіл до сперматозоїдів у піхві, слизу каналу шийки матки, ендометрії, маткових трубах, фолікулярній і перитонеальній рідині, аутоантитіл до блискучої зони яйцеклітини, до клітин зернистого шару або аутоімунні тотальні ураження яєчників. Ізоімунна реакція організму жінки на сперматозоїди реалізується як за участю гуморальних , так і клітинних факторів, може мати загальний і місцевий характер, причому найбільшою мірою вираженим є реґіонарний імунітет.
Слиз каналу шийки матки відіграє роль біологічного клапана, що у певні дні менструального циклу пропускає сперматозоїди до порожнин и матки. Найсприятливішим періодом є овуляція, під час якої в’язкость шийкового слизу знижується, змінюється його pH, знижується рівень усіх імуноглобулінів, створюються усі умови для виживання і нагромадження сперматозоїдів. Встановлено, що при безплідності рівень IgA i IgG підвищений в усі фази менструального циклу, а антиспермальні антитіла шийкового слизу належать саме до цих класів імуноглобулінів.
Основна ланка імунітету, відповідальна за імунний захист шляхом продукції імуноглобулінів (IgA), а також абсорбції їх із плазми (IgA, IgG, IgM), локалізована в шийковому слизу.
На сьогодні відомо близько 40 антигенів еякуляту, здатних зумовити утворення антитіл. Окрім цього , місцева інфекція статевих жіночих органів також може вплинути на вироблення антитіл за рахунок стимулювальної дії інфекційного збудника і перехреснореагуючих антигенів.
Усі види хірургічних втручань, такі як уведення ВМС, вишкрібання порожнини матки, операції на матці і придатках, - це виражені імунні атаки на статеву систему жінки, здатні спричинити продукцію антитіл.
Слід зазначити, що місцеві антиспермальні антитіла більшою мірою корелюють із безплідністю, ніж загальні, локалізовані у сироватці крові.
Розрізняють декілька шляхів сенсибілізації жіночого організму еякулятом: генетична схильність, сексуальна активність у другу фазу менструального циклу (відсутній слиз у каналі шийки матки, строма ендометрія розпушена, що полегшує проникнення сперматозоїдів у субепітеліальний шар і забезпечує їх контакт з імунокомпетентними клітинами), наявність інфекції (перехресне реагування), зниження вмісту інгібіторів імунної відповіді у сім’яній плазмі.
Антисперматозоїдний імунітет може проявлятися такими реакціями: появою гуморальних антитіл, утворенням тканинних антитіл, посиленням фагоцитозу сперматозоїдів, наявністю сенсибілізованих моноцитів у шийці і порожнині матки, відстроченою реакцією сенсибілізації у вигляді гальмування імплантації бластоцисти або її руйнації, викидом еякуляту із сенсибілізованої порожнини матки шляхом її посилених скорочень.
Водночас частота виявлення антиспермальних антитіл у фертильних і не фертильних жінок практично однакова, у зв’язку з чим питання про роль зазначених імунологічних реакцій у розвитку безплідності залишається відкритим.
Антиспермальні антитіла можуть утворюватися не тільки в жіночому, а й у чоловічому організмі внаслідок порушень з боку гаметотестикулярного бар’єру при травмах, інфекції або хірургічному втручанні. Не виключено роль генетичної схильності і формування у деяких чоловіків антиспермальних антитіл.
За наявності антиспермальних антитіл у сім’яній плазмі відзначається аглютинація сперматозоїдів, яка перешкоджає проникненню їх у шийку матки, порожнину матки, маткові труби.
Окрім антиспермальних ізоантитіл в організмі жінок, які страждають на безплідність, виявляють антитіла до блискучої зони яйцеклітини і клітин зернистого шару, причому ці два типи антитіл практично ніколи не зустрічаються одночасно. Антигени блискучої зони – це глюкопротеїди і мукополісахариди, а антитіла представлені імуноглобулінами класу G. Водночас переконливі дані, які б підтверджували роль аутоантитіл до блискучої зони в розвитку безплідності, відсутні.
Слід зазначити, що причиною імунологічної безплідності в жінок можуть бути аутоімунні оофорити, що рідко виникають як ізольоване захворювання, переважно поєднуючись з іншими системними аутоімунними хворобами. Аутоімунні ураження гонад необоротні.
Останнім часом виявлено зв’язок хронічних запальних захворювань органів малого таза із продукцією антиоваріальних антитіл (АОА), який ініціюється системною запальною відповіддю. АОА можуть призводити до атрезії фолікулів, деструкції ооцита, що значно знижує оваріальний репродуктивний потенціал і може бути причиною безплідності.
Узагальнюючі дані про роль імунних факторів у виникненні порушень репродуктивної функції, варто підкреслити , що вони значною мірою суперечливі і вимагають подальшого вивчення.
Діагностика. Клінічна діагностика імунного фактора безплідності досить складна. Для виявлення антиспермальних антитіл у сім’яній плазмі застосовують тести спонтанної аглютинації сперматозоїдів у желатині. Для визначення вмісту антиспермальних антитіл проводять реакцію Ізожима, тобто імобілізацію сперматозоїдів, яка є методом вибору для проведення скринінг-обстеження жінки на предмет виявлення антитіл у плазмі крові, а також для дослідження шийкового слизу. Окрім цього, існують також окремі методики виявлення антитіл у шийковому слизі.
Для дослідження спермальних антитіл у крові як жінок, так і чоловіків застосовують імунофлюоресцентний метод.
Важливим діагностичним тестом імунологічної сумісності подружжя є посткоїтальний тест Шуварського – Хунера і проба Курцрокка – Міллера (тест контакту сперми з шийковим слизом).
Лікування. Загальноприйнятими у лікуванні імунологічної безплідності є імуносупресивні методи, запліднення «відмитою» спермою, спермою донора, антибіотикотерапія.
Імуносупресивна терапія полягає у призначенні кортикостероїдів у невисоких дозах протягом 2 – 3 міс. або ударних дозах протягом 7 днів у передовуляторний період.
За наявності аутоімунізації здійснюють «відмивання» сперматозоїдів фізіологічним буфером з додаванням 5 – 10 % сироватки крові людини чи альбуміну, у результаті чого з їхньої поверхні видаляються антитіла, і «відмиті» сперматозоїди вводять у канал шийки матки чи в порожнину матки. Значно поширеним методом є інсемінація спериою донора.
Антибіотикотерапія, проведена з метою корекції аутоімунних порушень, спричинених запальним процесом у статевих органах із латентним перебігом, перебуває в стадії активного вивчення.
Для лікування імунних форм безплідності рекомендують контрацептивну терапію (контрацепція із застосуванням презерватива протягом 6 – 9 міс.)
До причин виникнення безплідності, пов’язаної з анатомічними порушеннями, належать аномалії розвитку жіночих статевих органів, хірургічне видалення матки, маткових труб, яєчників, травми статевих органів з утворенням сечостатевих чи кишково-статевих нориць, внутрішньоматкові синехії (синдром Ашермана), що формуються внаслідок травмування при вишкрібанні, пухлини матки і придатків.