Тема: Гормональна контрацепція
Лекція № 6
Гормональна контрацепція набула значного поширення завдяки впровадженню оральних контрацептивів (ОК).
Теоретичним обґрунтуванням появи ОК стало припущення про гальмівний вплив естрогенів на овуляцію (Sturgis, Albright, 1940). Практично одночасно в експерименті було встановлено гальмівний вплив на овуляцію прогестерону (Papanicolau, 1926; Phillips, 1937). Сучасні ОК залежно від складників і способу застосування поділяють на:
1) монофазні – кожна таблетка має постійну дозу як естрогену, так і прогестагену;
2) двофазні – перші 10 таблеток містять лише естроген, а наступні 11таблеток – як естроген, так і прогестаген;
3) трифазні – три види різнокольорових таблеток з різним вмістом естрогену і прогестерону подібно до гормональних коливань як при нормальному менструальному циклі;
4) «чисто» прогестинові (таблетки міні-пілі, ін’єкційні препарати пролонгованої дії, імплантати) – кожна таблетка містить лише прогестаген; розчин прогестагену для внутрішньом’язового введення, усмоктуючись із тканин, дає контрацептивний ефект.
За характером гестагену, що входить до складу препаратів, розрізняють три їх покоління: препарати 1-го покоління (містять норетинодрел, етинодіолу діацетат, норетиндрону ацетат по 1 мг – Примолют-Нор, норколут); препарати 2-го покоління (містять левоноргестрел, бісекурин – мікрогінон, мінізистон); препарати 3-го покоління (містять дезогестрел – марвелон, мерсилон, норгестимат-силект, гестоден-фемоден, мінулет). Гестагени 3-го покоління застосовують в мікрограмах, вони не порушують метаболізм ліпідів, мають нижчу андрогенну активність.
Контрацептивний ефект ОК реалізується як вплив на 4 різних рівні регуляції статевої системи, призводячи зрештою до пригнічення овуляції: прямий вплив на ЦНС, опосередкований вплив на яєчники, зміна властивостей шийкового слизу й ендометрія.
У результаті приймання ОК обмежується продукція рилізінг-гормонів (ліберинів), що зумовлює зниження або відсутність циклічних піків ФСГ і ЛГ. Спостерігається ановуляція. Крива базальної температури набуває вигляду монофазної кривої гіпертермічного характеру. Шийка матки реагує на приймання ОК зменшенням кількості сіалової кислоти в слизу каналу шийки матки, що спричинює зміну її біохімічних властивостей, знижуючи активність сперматозоїдів. У судинній системі ендометрія відбувається майже повне пригнічення розвитку спіральних артерій. Компоненти ОК здатні впливати на епітелій маткових труб, що знижує життєздатність як яйцеклітини так і сперматозоїдів.
Приймання ОК протягом трьох років і більше може призводити до порушення секреції ФСГ і ЛГ. Протягом найближчих 2 – 3 міс. після припинення приймання ОК гормональні взаємовідношення нормалізуються і встановлюється нормальний менструальний цикл. Короткочасне приймання препаратів (3 – 6 циклів), як правило, активує функцію яєчників (rebound-ефект, ефект рикошету).
Розрізняють контрацептивну і неконтрацептивну дію гормональних протизаплідних засобів (біологічний вплив компонентів, що входять до складу препаратів, для лікування низки патологічних станів у гінекології).
До контрацептивних переваг ОК варто віднести високу ефективність за умови правильного застосування, оборотність дії, настання контрацептивного ефекту з початку приймання препарату, можливість самостійного контролю за фертильністю, відсутність зв’язку зі статевим актом і впливу на партнера, зручність і простота застосування, неможливість отруєння у разі передозування, практично необмежена тривалість приймання ОК у низьких дозах (35 мкг етинілестрадіолу).
До одного з найсерйозніших ускладнень застосування ОК належить тромбоемболія. До факторів ризику розвитку тромбоемболії варто віднести тютюнопаління, ожиріння, цукровий діабет, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, артеріальну гіпертензію, тяжкі форми гестозу в анамнезі, вік жінки.
До неконтрацептивних ефектів ОК відносять зниження настання позаматкової вагітності, нормалізацію менструального циклу й обсягу крововтрати, полегшення симптомів дисменореї, зменшення вираженості клінічних проявів передменструального синдрому, зниження ризику розвитку деяких запальних захворювань органів малого таза, позитивний вплив при пептичній виразці шлунка і дванадцятипалої кишки, ревматоїдному артриті, ідеопатичній тромбоцитарній пурпурі, позитивний косметичний вплив на шкіру при акне, гірсутизмі, себореї, зміцнення кісткової тканини в жінок, які використовували ОК в останній декаді репродуктивного періоду.
Будь-який метод контрацепції оцінюють в аспекті його надійності, безпеки і прийнятності. Безпеку ОК визначають з погляду ступеня впливу контрацептивів на найважливіші органи і системи (ліпідний, карбогідратний метаболізм, систему гемостазу, регуляцію артеріального тиску). Для оцінки безпеки препаратів варто контролювати також судинно-циркуляторну систему, мінеральний обмін, імунну, центральну нервову систему тощо.
Естрогени стимулюють роботу міокарда і гіперволемію, зумовлюючи зменшення кількості гемоглобіну і зниження в’язкості крові. Спостерігають збільшення продукції альдостерону в кірковій речовині надниркових залоз, що спричинює посилення реабсорбції натрію в ниркових канальцях і підвищення осмотичного тиску плазми крові. Ці порушення призводять до збільшення обсягу циркулюючої крові. Простежується пряма залежність між дозою естрогену, що входить до складу ОК, і ступенем підвищення артеріального тиску. Значне підвищення артеріального тиску спостерігають рідко. На тлі приймання ОК у крові підвищується вміст холестерину, тригліцеридів, фосфоліпідів і ліпопротеїдів, що здатне посилювати ризик розвитку інфаркту міокарда. Як фактори ризику відзначають вік і тютюнопаління (збільшують ризик в 11,5 разу).
На тлі приймання ОК у 10 – 20 % жінок підвищується рівень холестерину та у 2 рази збільшується частота розвитку жовчнокам’яної хвороби. Крім того , можливе підвищення вмісту зв’язаного білірубіну, виникнення холестатичної жовтяниці, а також збільшення вмісту лужної фосфатази і трансамінази. За рахунок особливостей метаболізму ОК у печінці на їхню ефективність може впливати одночасне призначення низки медичних препаратів. Не слід застосовувати ОК одночасно з деякими анальгетиками (тайленол, парацетамол та ін..), антибіотиками (рифампіцин, ампіцилін, тетрациклін, неоміцин), транквілізаторами (хлоралгідрат, глютетимід, дихлорафеназон, мепробамат, валіум, ксананс та ін..), гіпотензивними препаратами (метилдопамін), бета-блокаторами (індерал, тонормін, лопресор), протиепілептичними засобами(барбітурати, фентоїн, етосуксимід, примі дон, карбамазепін), цитостатиками, міорелаксантами.
Жовчнокам’яна хвороба є відносним протипоказанням для призначення ОК, однак їх рекомендують після холецистектомії.
До побічних ефектів ОК відносять симптоми або стани, які зумовлюють лише відчуття дискомфорту, не завдаючи при цьому шкоду здоров’ю. На жаль, поки що не існує ОК, дія якого позбавлена будь-яких побічних ефектів. На сьогодні ведеться пошук засобів з найнижчою дозою гормонів, що забезпечить високу надійність і безпеку методу. Розробка і впровадження ОК зі значно зниженою дозою стероїдів значно обмежили частоту побічних ефектів від 3 до 30 % (за даними різних джерел).
Розрізняють малі (мінорні) побічні ефекти і серйозні (мажорні) стани. До мінорних ефектів належать: головний біль, міжменструальні кровотечі, набряки грудних залоз, нудота, анорексія, аменорея, запаморочення, збільшення маси тіла, гірсутизм, метеоризм, акне, шкірні висипання, судоми в литкових м’язах та м’язах живота, лабільність настрою, пастозність кінцівок. Переважно з’являються на початку приймання ОК і розцінюються як адаптаційна реакція на застосування стероїдів. З появою мінорних побічних ефектів препарат не відміняють. Однак у разі їх збереження протягом більше ніж 3 міс. слід вирішити питання про доцільність подальшого використання ОК.
Серед мажорних ефектів виділяють: однобічні болючі відчуття і набряк литкової ділянки, гострі болючі відчуття у ділянці груднини, біль у мезогастральній ділянці, сильний і тривалий головний біль за типом мігрені, утруднення дихання, кашель із виділенням мокротиння, що містить прожилки крові, колаптоїдні стани, випадіння полів зору, рясні і болючі висипання на шкірі, утруднення мовлення, жовтяницю, різке підвищення артеріального тиску.
Препарати ОК негайно відміняють з появою хоча б одного з мажорних побічних ефектів і проводять ретельне обстеження пацієнтки.
Призначати ОК слід після відповідного обстеження, щоб уникнути побічних ефектів і небажаних наслідків :
- анамнез (сімейний також), особливо ретельно уточнюють перенесені раніше захворювання і хронічні патологічні стани;
- загальний огляд з дослідженням шкіри і слизових оболонок (ознаки гіперандрогенії, телеангіоектазії, петехії, істеричність);
- визначення маси тіла й вимірювання артеріального тиску на обох руках;
- огляд і пальпація грудних залоз;
- лабораторне дослідження функції печінки, визначення рівня глюкози у крові (за потреби);
- визначення гемостазіологічного профілю (коагулограма);
- піхвове дослідження, кольпоскопія, дослідження характеру виділень.
Варто запросити жінку на наступний контрольний огляд через 3 міс., а потім через 6 і 12 міс. для оцінки якості і переносимості ОК. З появою будь-яких симптомів або відчуття дискомфорту, про які лікар повинен попередити жінку під час першого візиту, вона має звернутися по допомогу, навіть раніше від призначеного терміну, що дасть змогу контролювати правильність використання методу і реагувати на появу нових факторів ризику.
Серед абсолютних протипоказань до застосування ОК – гострі тромбоемболічні захворювання, підозра на вагітність або підтверджений факт її настання, судинні захворювання головного мозку, післяпологовий період за збереженої лактації, злоякісні пухлини статевих органів і грудних залоз (після встановлення діагнозу), порушення функції печінки, цироз печінки, піхвові кровотечі нез’ясованого ґенезу (до уточнення їх етіології), інфаркт, інсульт в анамнезі, ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія (артеріальний тиск – понад 180/110 мм рт. ст.), ускладнений цукровий діабет в анамнезі.
Відносні протипоказання: тромбози та тромбоемболії в анамнезі, порушення функції печінки з холестазом, гепатит, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та переддіабет, епілепсія, отосклероз, виразковий коліт, міома матки, хронічні захворювання нирок, тютюнопаління у жінок віком за 35років, стани з вимушеною гіподинамією, схильність до гемікраній, ожиріння, нерегулярне статеве життя, нерегулярний менструальний цикл.
Міні-пілі, або «чисто» прогестинові таблетки містять лише мікродози синтетичного прогестагену (30 – 500 мкг). Їхня дія позбавлена побічних ефектів на відміну від ОК. Властивості, взаємодія з іншими лікарськими речовинами, показання і протипоказання переважно подібні до ОК, однак є й відмінності. Певне обмеження їх застосування пов’язане з найпоширенішим їх побічним ефектом – появою між менструальних кровотеч. Варто зазначити, що при прийманні міні-пілі зрідка настає овуляція, це пояснює меншу їх ефективність порівняно з ОК (КОК). Для підвищення ефективності міні-пілі їх варто приймати з інтервалом не більше ніж 24 год.
Існує метод контрацепції, при якому естрогени та гестагени (або лише гестагени) уводять в організм жінки у вигляді ін’єкцій. Показання, протипоказання, побічні ефекти та ускладнення подібні до таких при використанні ОК та зумовлені гормональними складовими компонентами препаратів. Недоліками ін’єкційних контрацептивів порівняно з ОК вважають можливу зміну характеру менструальних виділень.
Існують комбіновані ін’єкційні контрацептиви (Циклофем, Мезигіна), які містять як естроген ний так і гестагенний компонент. Ін’єкцію препарату виконують з 1-го по 7-й день менструального циклу за відсутності протипоказань. Уведення препарату повторюють у кожному циклі.
Ін’єкційні контрацептиви, які містять лише прогестагени (медроксипрогестерон-ацетат, Депо-Провера), справляють пролонговану дію (одна ін’єкція по 150 мг на 3 міс.). Препарати не містять естрогенний компонент, а також позбавлені усіх побічних ефектів, пов’язаних з естрогенним впливом. Властивості, взаємодія з іншими лікарськими речовинами, показання і протипоказання аналогічні до таких у міні-пілі. Серед недоліків – можлива поява міжменструальних кровотеч, аменорея, пролонгована контрацептивна дія (контрацептивний ефект може тривати понад 3 міс., у зв’язку з чим важко прогнозувати точні терміни відновлення репродуктивної функції).
В Україні зареєстровано препарат «Норплант», підшкірна імплантація якого забезпечує надійний контрацептивний ефект протягом 5 років. Препарат складається з шести тонких гнучких силастикових капсул завдовжки 3,4 см, діаметром 2,4 мм, кожна з яких містить 36 мг кристалічного левоноргестрелу. Властивості, клінічні характеристики та недоліки подібні до таких у Депо-Провера. Вводити імплантати можна в будь-який день менструального циклу, але краще з 1-го по 7-й день, у післяпологовий період – через 6 тиж. за збереженої лактації, через 6 міс. – у разі застосування МЛА або відразу після пологів за відсутності лактації. У післяабортний період препарат уводять відразу або протягом 7 днів. Уводять імплантати підшкірно в ділянку внутрішньої поверхні плеча під місцевою інфільтраційною анестезією (видаляють також під анестезією).
Внутрішньоматкові контрацептиви (система «Мірена») містять прогестаген левоноргестрел, який повільно (20 мкг на добу) виділяється до порожнини матки, мають не лише контрацептивні, а й значні лікувальні властивості: запобігає гіперпластичним процесам в ендометрії та росту фіброміоми матки, уповільнює розвиток аденоміозу тощо. Термін застосування становить 5 років.
Піхвові кільця діаметром 5,5 см та завтовшки 8,5 мм, виготовлені із сила стику, містять 250 – 280 мкг левоноргестрелу та 180 мкг естрадіолу (Nuva Ring). Їх уводять у піхву з 1-го по 5-й день циклу терміном на 3 тиж. Потім видаляють на 1 тиж. У наступному циклі встановлюють нове кільце. Дія методу подібна до такої у комбінованих ОК у вигляді таблеток. Серед переваг методу слід відзначити не щоденне застосування (як, наприклад, приймання таблеток), відсутність первинного метаболізму гормональних компонентів у печінці, що дає змогу знизити дозу гормонів, впливу на травний тракт. Найвираженіший недолік – можлива експульсія контрацептиву.
Трансдермальні форми випускають у вигляді пластирів (3 пластирі на місяць 1 раз на тиждень; Evra). Вони не змиваються водою, містять як естроген ний так і гестагенний компонент, мають усі властивості гормональних контрацептивів, не чинять негативний вплив на органи травлення. Серед недоліків – можливе відклеювання пластиру.