Інтервали.

ЧСС

Ритм

ЕКГ

Суть методу ЕКГ полягає у вивченні електричних потенціалів в серці. Техніка запису ЕКГ, система відведень і теоретичні основи методу є загальноприйнятими для будь-якого віку. Однак, трактування результатів ЕКГ у дітей є більш складним в зв’язку з віковими відмінностями показників ЕКГ(рис. 4).

Рис. 4. Схема кривої ЕКГ.

Один нормальний серцевий цикл (рис. 4) представлений записаними один за одним зубцями: Р, QRS комплекс і Т зубець. Ці зубці утворюють два важливі інтервали, РQ (від початку зубця Р до початку зубця Q) і QТ (від початку зубця Q до кінця зубця Т) і два сегменти РQ (від кінця зубця Р до початку зубця Q) і SТ (від кінця зубця S до початку зубця Т). В нормі імпульси синоатріального вузла (СА) деполяризують праве і ліве передсердя, внаслідок чого утворюється зубець Р. Коли передсердний імпульс досягає атріовентрикулярного вузла (АВ), швидкість його поширення значно зменшується і на ЕКГ записується інтервал РQ. Далі електричний імпульс досягає пучка Гісса, і дуже швидко поширюється одночасно по обох ніжках і через волокна Пуркіньє по м’язу міокарда - комплекс QRS. Реполяризація шлуночків утворює зубець Т, а реполяризація передсердь звикло не реєструється на ЕКГ.

І. Нормальна ЕКГ.

У новонароджених і немовлят на ЕКГ спостерігається перевага правого шлуночка (результат фетального кровообігу) (рис. 5), яка в старшому віці (3 – 4 роки) змінюється на лівошлуночкову домінанту і не відрізняється від ЕКГ дорослих (рис. 6).

Рис. 5. ЕКГ новонародженого і немовляти в нормі.

Характеристика педіатричної ЕКГ.

1. Частота серцевих скорочень (ЧСС) є швидша, ніж у дорослих.

2. Всі інтервали (РR інтервал, комплекс QRS, QТ інтервал) є коротші, ніж у дорослих і зростають з віком.

3. Перевага правого шлуночка в новонароджених і немовлят є виражена на ЕКГ в наступному:

а) Відхилення електричної осі серця вправо

б) Високий R в AVR і правих грудних відведеннях (V1, V2) і глибокий S в І відведенні і лівих грудних відведеннях (V5, V6).

в) Співвідношення R/S (співвідношення амплітуди R і амплітуди S) в правих грудних відведеннях є більшим, ніж в лівих грудних.

г) Зубець Т направлений вниз (інверсія) в V1 в немовлят і малих дітей, за винятком перших трьох днів, коли Т може бути спрямований вверх від ізолінії.

Рис. 6. Нормальна ЕКГ дітей і підлітків.

ІІ. Векторний підхід до ЕКГ.

Хвилі ЕКГ відображають напрямок і амплітуду електрорушійної сили серця. Напрямок електричної осі серця і суть зубців ЕКГ можна пояснити за допомогою векторного підходу. Фронтальний вид електричної активності є представлений 6-ма відведеннями від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL і аVF), а горизонтальний план активності - грудними відведеннями (від V1 до V6). Коли поєднати ці два види, то отримаємо певний вектор напрямку і величини електрорушійної сили серця (рис. 7).

Рис. 7. Векторний підхід до ЕКГ.

ІІІ. Інтерпретація ЕКГ.

1. Ритм - синусовий чи не синусовий, розглядається вісь Р.

2. ЧСС - передсердь і шлуночків, якщо вона різна.

3. Вісь QRS - електрична вісь серця, вісь Т і QRS-T кут.

4. Інтервали і тривалість.

5. Амплітуда і тривалість зубця Р.

6. Амплітуда QRS і співвідношення R/S; наявність зубця Q, якого не повинні бути в нормі.

7. Сегмент SТ і зубець Т.

Синусовий ритм - це нормальний ритм в будь-якому віці. Для синусового ритму обов’язковими є дві ознаки:

● Зубець Р передує кожному комплексу QRS з однаковим РQ інтервалом (РQ інтервал може бути подовженим при атріовентрикулярній блокаді І ст.).

● Зубці Р в І і аVF направлені вгору від ізолінії.

При записі ЕКГ папір рухається з швидкістю 50 мм/сек., 1 мм=0,02 сек і 5 мм=0,1 сек. Можливий запис при швидкості руху паперу 25 мм/сек., 1 мм=0,04 сек. і 5 мм=0,2 сек . ЧСС можна визначити:

●Виміряти RR інтервал в секундах і 60 поділити на цю величину.

●Для швидкої оцінки ЧСС, при швидкості 25 мм/сек., можна користуватись таким наближеним методом: визначити RR в міліметрах і застосувати наступний взаємозв’язок: 5 мм = 300/хв; 10 мм = 150/хв; 15 мм = 100/хв; 20 мм = 75/хв; 25 мм = 60/хв (рис. 10).

●Застосувати спеціальну ЕКГ лінійку.

Рис. 10. Швидкий метод оцінки ЧСС.

ЧСС в дітей змінюється з віком, загальним станом і часом запису ЕКГ (активний стан, сон, плач, тривога.) Фізичні фактори, такі як температура, прискорюють ЧСС.

Норма ЧСС/хв в спокої

Тахікардія – це коли ЧСС швидша від верхньої межі норми і брадикардія – це коли ЧСС є повільніша від норми відповідного віку.

3. Вісь QRS.

●Зручним способом визначення осі QRS є застосування векторного підходу.

А. Якщо комплекс QRS в І і аVF відведеннях спрямований вгору, то вісь серця розташована в квадранті 0 ^о - +90^о. Для того, щоб визначити напрямок комплексу QRS треба порівняти величину позитивного (зубець R) та негативного (зубець S) зубців.

В. Якщо зубець R в І направлений вгору, а в аVF вниз, то вісь розташована в квадранті 0 ^о - -90^о.

С.Коли зубець R в І направлений вниз, а в аVF вгору, то вісь розташована в квадранті +90 ^о - 180^о.

Д.Коли зубці R в І і аVF спрямовані вниз, то вісь розташована в квадранті -90 ^о - 180^о.

●Знайти відведення від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL, аVF) в якому хвилі R і S є однаковими. Вісь QRS є перпендикулярною до цього відведення в попередньо (в п. 1) знайденому квадранті на схемі векторного підходу.

У здорових дітей напрямок електричної осі серця співпадає з анатомічною віссю і змінюється з віком.

Для дітей старшого віку і підлітків характерні наступні положення електричної осі серця:

Ða = +30⁰ – +70⁰ – нормальне положення осі

Ða = + 70⁰ - + 90⁰ – вертикальне положення осі

Ða = > 90⁰ - відхилення осі вправо

Ða = + 30⁰ – 0^о – горизонтальне положення осі

Ða < 0⁰ - відхилення осі вліво

Середні значення і межі електричної осі QRS в нормі

Патологічне відхилення електричної осі:

1. Відхилення QRS осі вліво (менше, ніж нижні межі норми) зустрічається при гіпертрофії лівого шлуночка, блокаді лівої н. п. Гісса і при блокаді переднього пучка лівої н. п. Гісса (верхня QRS вісь є характерна для атріовентрикулярної комунікації і тристулкової атрезії).

2. Відхилення електричної осі вправо з віссю QRS більше, ніж верхня межа норми спостерігається при гіпертрофії правого шлуночка і блокаді правої н.п.Гісса.

3. Верхня QRS вісь спостерігається, коли зубець S є більшим за R в аVF. Це може бути при блокаді лівого передсердного пучка лівої гілки п.Гісса (в межах від -30^о до -90^о) і екстремальному відхиленні електричної осі вправо.

4. Вісь T.

● Вісь Т може бути визначена аналогічним методом, застосованим для визначення осі QRS.

А.Якщо зубець Т в І і аVF відведеннях спрямований вгору, то вісь Т розташована в квадранті 0 ^о - +90^о.

В.Якщо зубець Т в І направлений вгору, а в аVF вниз, то вісь Т розташована в квадранті 0 ^о - -90^о.

С.Коли зубець Т в І направлений вниз, а в аVF вгору, то вісь Т розташована в квадранті +90 ^о - 180^о.

Д.Коли зубці Т в І і аVF спрямовані вниз, то вісь розташована в квадранті -90 ^о - 180^о.

● Знайти відведення від кінцівок (І, ІІ, ІІІ, аVR, аVL, аVF) в якому хвиля Т є сплощеною. Вісь Т є перпендикулярною до цього відведення в попередньо (в п. 1) знайденому квадранті на схемі векторного підходу.

Нормальна Т вісь є в межах від 0^о до +90^о.

Про патологічну вісь Т (поза межами від 0^о до +90^о квадранту) можна думати, коли зубець Т направлений вниз від ізолінії (інверсія Т) в ІІ і аVF, що виникає внаслідок широкого кута QRS-Т. Патологічне розташування осі Т наштовхує на думку про порушення реполяризації міокарду (міокардити, ішемія міокарду), гіпертрофію шлуночків з дилятацією чи блокадою правої н.п.Гісса.

5. QRS-Т кут – це кут утворений розташуванням осі QRS і осі Т на схемі векторного підходу. В нормі QRS-Т кут є менше 60^о, за виключенням періоду новонародженості, коли він може бути більшим, ніж 60^о.

QRS-Т кут більший за 60^о повинен насторожувати, а більший за 90^о - однозначно патологічний. Патологічний QRS-Т кут (понад 90^о) спостерігається при важкій гіпертрофії шлуночків з дилятацією, порушенні шлуночкової провідності і дисфункції міокарду метаболічного чи ішемічного ґенезу.

● РR інтервал вимірюється від початку зубця Р до початку комплексу QRS.

В нормі інтервал РR змінюється залежно від віку і ЧСС. У дорослих і при повільнішій роботі серця інтервал РR є довшим.

Пролонгований інтервал РR (І ступінь атріовентрикулярної блокади) може зустрічатись при станах з дисфункцією міокарда вірусного чи ревматичного походження, міокардитах, певних ВВС (атріовентрикулярна комунікація, ДМПП, аномалія Ебштейна), дігіталісній інтоксикації, гіперкаліємії.

РR інтервал залежно від ЧСС і віку (верхні границі норми)

Короткий РR інтервал зустрічається при передчасному збудженні (WPW синдром, Ловн-Ганонг-Левін синдром) і при хворобах нагромадження глікогену. Варіабельний РR інтервал зустрічається при міграції передсердного водія ритму і при атріовентрикулярній блокаді ІІ.

● Нормальна тривалість комплексу QRS змінюється з віком. Пролонгований QRS характерний для порушеної шлуночкової провідності (блокади ніжок п.Гісса, передчасне збудження (синдром WPW) і внутрішлуночкова блокада). Незначне поширення тривалості QRS також може спостерігатись при гіпертрофії шлуночків.

ТривалістьQRS: середнє значення (і верхні границі норми) залежно від віку

● Інтервал QТ в нормі змінюється в основному з ЧСС. Серцевий корегований QТ інтервал (QТс) може бути обчислений за допомогою формули Базета: QТс = QТ/√ RR

В нормі QТс не перевищує 0,44 сек., за винятком немовлят, в яких QТс може бути до 0,49 сек. в перші 6 міс.

Подовження QТ інтервалу спостерігається при гіпокальціємії, міокардитах, дифузних міокардіальних захворюваннях, синдромі подовженого QТ (Jervell and Lange-Nielsen синдром, Romano-Ward синдром), черепно-мозкових травмах. Список медикаментів, які можуть подовжувати QТс включає антиаритмічні препарати, деякі антибіотики (ампіцилін, еритроміцин, триметапрім-сульфаметоксазол, амантадін) і антигістамінні (Seldane) середники, препарати миш’яку і органічні фосфати.

Вкорочення QТ може виникати внаслідок ефектів дігіталісу чи гіперкальціємії.

7. Зубець Р: величина і амплітуда.

Нормальна амплітуда зубця Р менше 3 мм. Величина Р є коротшою за 0,09 сек в дітей і коротше, ніж 0,07 сек в немовлят. Високий Р вказує на гіпертрофію правого передсердя. Довгий Р є ознакою гіпертрофії лівого передсердя.

8. Амплітуда комплексуQRS.

Амплітуда комплексу QRS змінюється з віком.

● Збільшення амплітуди QRS спостерігають при гіпертрофії шлуночків і порушенні внутрішлуночкової провідності (блокада н. п. Гісса, WPW синдромі)

● Низький вольтаж QRS є при перікардитах, міокардитах, гіпотиреозі і в здорових новонароджених.

R і S вольтажі згідно до відведень і віку: середні (верхні межі)*

* Вольтаж виміряний в мм, 1 mV = 10 мм паперу

9. Співвідношення R/S.

В здорових немовлят і малих дітей R/S є великим в правих грудних відведеннях і малим в лівих грудних відведеннях за рахунок високого R в правих і глибокого S в лівих грудних відведеннях. Патологічне R/S спостерігається при гіпертрофії шлуночків і порушенні шлуночкової провідності.

Співвідношення R/S згідно до віку: середні, нижні і верхні границі норми

При аналізі ЕКГ треба враховувати перехідну зону. Вона визначається відведенням, в якому зубці R і S еквіфазні, тобто їх амплітуда по обидві сторони ізоелектричної лінії є рівна. У здорових дітей старшого віку перехідна зона QRS, як правило, визначається в відведеннях V3, V4.

10. Патологічний зубець Q.

В нормі зубці Q є вузькими (0,02 сек.) і меншими, ніж 5 мм в лівих грудних відведеннях і в аVF. Вони можуть бути глибокі до 8 мм в ІІІ відведенні у дітей до трьох років. В нормі зубці Q відсутні в правих грудних відведеннях.

● Глибокі зубці Q визначаються в лівих грудних відведеннях при гіпертрофії шлуночків, зумовленій перевантаженням об’ємом.

● Глибокі зубці Q можна спостерігати при інфаркті чи фіброзі міокарду.

● Зубці Q в V1 виявляють при важкій гіпертрофії правого шлуночка, інверсії шлуночків (L-транспозиція магістральних судин), єдиному шлуночку і рідко в новонароджених.

● Відсутність зубця Q в V6 може бути при блокаді лівої н. п. Гісса, інверсії шлуночків.

11. ST сегмент і зубець Т.

● В нормі сегмент ST розташований на ізолінії (ізоелектричний). Однак, в немовлят і дітей елевація чи депресія сегменту ST до 1 мм. в відведеннях від кінцівок і до 2 мм. в лівих грудних відведеннях може вважатись нормою. Патологічна зміна сегменту ST (депресія чи елевація) зустрічається при перікардиті (в тому числі поопераційних), міокардитах, ішемії міокарду чи інфаркті, важкій гіпертрофії шлуночків (з розтягненням) і передозуванні дигіталісу (рис. 11). Як правило одночасно змінюється зубець Т.

Рис. 11. Сегмент ST в нормі і при патології.

● Високі гострі зубці Т можна спостерігати при гіперкаліємії, гіпертрофії лівого шлуночка (перевантаження об’ємом) і при цереброваскулярних захворюваннях. Плоскі чи низькі зубці Т можуть зустрічатись в здорових новонароджених або при гіпотиреозі, гіпокаліємії, передозуванні дигіталісу, перікардиті, міокардиті, ішемії міокарду, гіперглікемії.

Гіпертрофія передсердь.

1. Гіпертрофія правого передсердя характеризується високими зубцями Р (> 3 мм) (рис.12 А).

2. Гіпертрофія лівого передсердя характеризується широкими зубцями Р (>0,1 сек. в дітей і більше 0,08 сек. в немовлят) (рис. 12 В).

3. Комбінована гіпертрофія передсердь характеризується поєднанням високих і широких зубців Р.

А В Рис. 12. Гіпертрофія передсердь.

Гіпертрофія шлуночків.

1. Відхилення електричної осі по відношенню до гіпертрофованого шлуночка. Завжди гіпертрофія лівого передсердя супроводжує гіпертрофію лівого шлуночка, а гіпертрофія правого передсердя майже завжди - гіпертрофію правого шлуночка (рис.13, 14) .

Рис. 13. Гіпертрофія правого шлуночка.

2. Вольтаж QRS зростає разом з гіпертрофією шлуночка Тому при гіпертрофії лівого шлуночка амплітуда зубця R зростає в І, ІІ, аVL, аVF V5 і V6 відведеннях і вольтаж S зростає в V1 і V2 відведеннях.

При гіпертрофії правого шлуночка вольтаж R зростає в ІІІ, аVR, , V1 і V2 і вольтаж S зростає в І відведенні, V5 і V6 відведеннях.

3. Зміни співвідношення R|S.

Зростання співвідношення R|S в правих грудних відведеннях свідчить про гіпертрофію правого шлуночка, а зниження співвідношення R|S в цих відведеннях свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка.

Зростання співвідношення R|S в лівих грудних відведеннях свідчить про гіпертрофію лівого шлуночка і зниження R|S свідчить про гіпертрофію правого шлуночка.

4. Поява зубця Q і зміни зубця Т.

Зубець Q і високий зубець Т (після 3-денного віку) в V1 вказують на гіпертрофію правого шлуночка.

Глибокий зубець Q (5 мм і більше) і/або високий зубець Т в V5 і V6 є ознакою гіпертрофії лівого шлуночка за рахунок перевантаження об’ємом.

Рис. 14. Гіпертрофія лівого шлуночка.

Деякі порушення провідності.

І. Блокада правої ніжки пучка Гісса (БПНПГ) є найбільш поширеним порушенням внутрішлуночкової провідності в дітей (рис. 15).

1. Відхилення електричної осі серця вправо.

2. Тривалість QRS є довша, ніж верхня межа норми для відповідного віку.

3. R′ в аVR і в правих грудних відведеннях (V1 і V2) на зразок rsR′.

4. Широкий S в І, V5 і V6.

У дітей нормою можна вважати неповну БПНПГ, яка характеризується нормальною тривалістю QRS і нормальним вольтажем R чи R′.

БПНПГ в педіатрії може бути спричинена ДМПП і виникати внаслідок відкритої вентрикулотомії правого шлуночка при операціях на серці. Рідше БПНПГ спостерігається при аномалії Ебштейна, КоА в немовлят молодших за 6 міс., АВК, при частковому аномальному дренажі легеневих вен в праве передсердя і рідко в здорових дітей.

Рис. 15. Блокада правої ніжки пучка Гісса

ІІ. Внутрішлуночкова блокада.

При внутрішлуночковому блоці спостерігається подовження комплексу QRS. Виникає при метаболічних порушеннях (гіперкаліємія), ішемії міокарда (під час чи після серцево-легеневої реанімації), вживанні деяких ліків (прокаїнамід, трициклічні антидепресанти) і при дифузних захворюваннях міокарду (системні захворювання з залученням міокарду).

ІІІ. WРW.

При синдромі WРW початкова частина комплексу QRS є розпливчата з ∆ хвилею. WРW синдром виникає внаслідок аномального провідного шляху (пучок Кента) між передсердям і шлуночком, минаючи затримку провідності в атріовентрикулярному вузлі. Для пацієнтів з синдромом WРW характерні приступи пароксизмальної надшлуночкової тахікардії (рис. 16).

Критерії WРW синдрому

1. Вкорочення РR. Нижня межа норми РR:

< 3 р. 0,08 сек

3 – 16 р. 0,1 сек

> 16 р. 0,12 сек.

2. ∆ хвиля на висхідному плечі R.

3. Поширення QRS.

Рис. 16. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

Зміни на ЕКГ при перікардитах і міокардитах.

І. Перикардіальний випіт може знижувати вольтаж QRS менше, ніж 5 мм в кожному з відведень від кінцівок.

ІІ. Субперікардіальні міокардіальні пошкодження (періміокардит або ураження серця при захворюваннях сполучної тканини) характеризуються змінами сегменту ST і хвилі Т, які залежать від часу захворювання:

1. Елевація сегменту ST в відведеннях, які характеризують лівий шлуночок.

Зміни сегменту ST повертаються до норми в межах двох чи трьох днів.

2. Інверсія зубця Т (з сегментом ST на ізоелектричній лінії) утримується 2 – 4 тижні після початку перікардиту.

ІІІ. Міокардити. ЕКГ ознаки ревматичного чи вірусного міокардиту є неспецифічні: АВБ І чи ІІ ступеня, низький QRS вольтаж (5 мм або менше у всіх 6 відведеннях від кінцівок), зниження амплітуди зубця Т, подовження QT і різноманітні аритмії.

Електролітні порушення.

І. Гіпокальціємія продукує подовження сегменту ST і, в результаті, подовження інтервалу QTс (рис.17).

Гіперкальціємія вкорочує сегмент ST без впливу на зубець Т і, в результаті, вкорочення QTс (рис. 17).

Гіперкальціємія Норма Гіпокальціемія

Рис. 17. ЕКГ ознаки зміни рівня кальцію в сироватці крові.

ІІ. Гіпокаліємія продукує щонайменше одну з специфічних ЕКГ змін. Коли рівень калію в сироватці крові знижується до 2,5 мЕкв/л, ЕКГ зміни заключаються у випуклому зубці U з подовженням інтервалу QTс, плоским або двофазним Т і депресією сегмента ST. З подальшим зниженням калію в сироватці крові, інтервал РR стає довшим і може виникати синоатріальна блокада.