Спадковий анамнез.

Певні спадкові синдроми асоціюються з серцевими аномаліями.

ВВС в родині. Поширеність ВВС в загальній популяції становить близько 1 %. Коли в однієї дитини в родині є ВВС, то ризик рецидиву в сібсів становить 3 %.

Ревматична гарячка, що повторюється більше як в одного члена сім’ї.

 

ІІ. Огляд.

1. Загальний вигляд (щасливий чи незадоволений), стан вгодованості, респіраторний статус (тахіпное, диспное чи участь допоміжної мускулатури).

2. Блідість є проявом вазоконстрікції при вродженій серцевій недостатності, циркуляторного шоку чи важкої анемії. Проявом серцевої недостатності може бути і підвищена пітливість.

3. Ціаноз і деформація пальців у вигляді «барабанних паличок». Довготривала артеріальна десатурація (більше, ніж 6 місяців), навіть при субклінічних проявах, призводить до деформації нігтів у вигляді годинникових скелець.

4. Деформація грудної клітки у вигляді «сецевого горба» вказує на дилятацію правих (парастернальне розташування) чи лівих (латеральне розташування) відділів серця.

5. Відомі синдроми і хромосомні аномалії, які мають характерний фенотип і супроводжуються певними ВВС.

 

ІІІ. Пальпація.

1. Серцевий поштовх визначають, поклавши дві долоні паралельно по обидві сторони від грудини, пальці спрямовані вгору. Поштовхи можна відчути зліва чи справа (декстракардія).

2. Верхівковий поштовх. Часто верхівковий поштовх видно оком у вигляді пульсації невеликої ділянки у міжреберному проміжку. Орієнтовно розміщення верхівкового поштовху визначають поклавши долоню на ліву половину грудної клітки внизу грудини, скерувавши пальці по міжребер’ях до аксілярної ділянки. Після того як буде вловлено ділянку найбільшого відчуття, її необхідно пропальпувати кінчиками пальців. При цьому звертають увагу на локалізацію, поширеність і силу поштовху.

У здорової дитини ділянка верхівкового поштовху становить 1-2 см2. При деяких патологічних станах відбувається зміщення верхівкового поштовху, що може мати екстракардіальні (асцит, емфізема, плеврит) або кардіальні (декстракардія, гіпертрофія і/або дилятація лівого шлуночка) причини.

Локалізація верхівкового поштовху у здорових дітей

Вік Ліва середньоключична лінія
0 – 1 р. 1 – 2 см назовні в четвертому міжребер’ї
2 – 6 р. 1 см назовні в п’ятому міжребер’ї
7 – 14 р. На лінії або на 0,5 – 1 см всередину в п’ятому міжребер’ї

Сильний верхівковий поштовх є характерним для серцевих захворювань з високим перевантаженням об’ємом (великий ліво-правий скид, недостатність аортального клапана). Ослаблений верхівковий поштовх спостерігається у дітей з надміром підшкірної жирової клітковини, при емфіземі, гідро- чи пневмоперікарді.

3. Серцеве тремтіння (систолічне або діастолічне). Визначають поклавши долоні на грудну клітку справа і зліва від грудини. Відчуття подібне на те, що відчуває рука на спині у муркаючого кота («котяче муркотіння»). Місце тремтіння завжди передбачає певну серцеву аномалію:

вище лівого стернального краю: АС;

● нижній лівий край грудини: ДМШП;

● надгрудинна ямка: АС, іноді ЛС, ВАП або коарктація аорти (КоА);

● каротидні артерії: АС, КоА.

4. Периферична пульсація. Пальпаторно визначається пульс на променевій, висковій (вискові ямки), сонній (внутрішній край грудинноключичнососковидного м’язу на рівні перстневидного хряща гортані), підколінній (підколінна ямка), стегновій (на рівні середини пахової зв’язки у дитини, яка лежить на спині і стегно повернуте назовні) артеріях, на артерії тилу стопи (між дистальною і середньою третинами стопи). Основні характеристики пульсу визначають, як правило, по пульсу променевої артерії. Пальпація променевої артерії здійснюється над променевозап’ясним суглобом в ямці між шиловидним відростком променевої кістки і сухожилком внутрішнього променевого м’язу. Великий палець лікаря охоплює тильну сторону передпліччя, а другий і третій пальці накладаються на його внутрішню поверхню. Подушечками пальців нащупують точку максимально вираженої пульсації судини. Починають дослідження пульсу з порівняння його характеристик на правій і лівій руках одночасно. При однакових характеристиках пульсу на правій і лівій руці подальше дослідження проводять лише на правій стороні.

Пальпаторно оцінюють такі характеристики пульсу:

● Ритмічність (ритмічний і неритмічний) спостерігається, коли є рівні або різні часові проміжки між пульсовими хвилями. Пульс новонароджених аритмічний, характеризується неоднаковою тривалістю і нерівномірністю окремих пульсових хвиль і проміжків між ними. У дітей порушення ритму дуже часто пов’язане з диханням – дихальна аритмія (прискорення на вдосі і сповільнення на видосі). Аритмічний пульс може виникати внаслідок додаткових скорочень серця – екстрасистолії (відразу за нормальним пульсовим ударом наступає менше наповнений удар, після чого виникає компенсаторна пауза), при атріовентрикулярній блокаді ІІ ступеня.

Частота. Пульс у дітей є більш частим, ніж у дорослих, що пояснюється недосконалою вагусною інервацією та інтенсивним обміном речовин. Відхилення пульсу від вікової норми до 15 % є варіантом норми. Більша ступінь відхилення свідчить про брадикардію – сповільнення пульсу чи тахікардію – прискорений пульс. Частий пульс у дітей є фізіологічним при фізичному чи емоційному навантаженні. Тахікардія може бути проявом таких патологічних станів як анемія, гарячка, тиреотоксикоз, а також вказувати на серцеву патологію (пароксизмальна тахікардія, серцева недостатність). Брадикардія може бути фізіологічною у спортсменів, під час сну (за винятком дітей перших місяців життя). Але може і супроводжувати такі патологічні стани як черевний тиф, менінгіт, вірусний гепатит, дифтерію, мікседему, аліментарну дистрофію. Рідкий пульс зустрічається при блокадах серця, АС, синдромі слабості синусового вузла.

Частота пульсу у дітей

Вік Н/н* 6 міс. 1 р. 2 р. 3-4 р. 5 р. 6-8 р. 9-11 р 12 р. і старші
Частота пульсу 140-160 130-135 120-125 110-115 105-110 95-90 85-80 75-70

* - новонароджений

●Наповнення(повний, малий чи нитковидний) і сила(об’єм викиду серця) – сильний або слабкий.

А) Сильний пульс на руках і ослаблений на ногах свідчить про КоА.

В) Сильніший пульс на правій руці в порівнянні з лівою рукою може свідчити про КоА, надклапанний АС чи хворобу Такаясу.

С) Слабкий нитковидний пульс є при СН і циркуляторному шоці.

Д) Посилена пульсація сонних артерій спостерігається при недостатності аортального клапана, симпатикотонії.

Е) Посилена пульсація шийних вен найчастіше постерігається при недостатності тристулкового клапана, ексудативному перикардиті, правошлуночковій серцевій недостатності.

● Напруження (твердий і м’який). Визначають по опору артерії при пальпації. Твердий пульс є патогномонічним при артеріальній гіпертензії. М’який зустрічається при зниженні серцевої діяльності – міокардит, тривала лихоманка.

● Парадоксальний пульс (зменшення пульсу на видосі) можна побачити в пацієнтів з тампонадою серця чи констріктивним перікардитом, а також у дітей на штучній вентиляції легень (ШВЛ) з високим тиском.

5. Визначення розмірів печінки. Збільшення розмірів печінки є першою ознакою серцевої недостатності. Особливо важливо слідкувати за розмірами печінки в динаміці хвороби: збільшення органа свідчить про несприятливий розвиток захворювання або вказує на неефективність проведеної терапії.

6. Визначення вільної рідини в черевній порожнині. Можна пальпувати живіт дитини в положенні лежачи або стоячи. Для цього 4 пальці лівої руки прикладають до бокової поверхні правої половини живота дитини, а правою рукою виконують короткий поштовх лівої половини живота. Якщо в черевній порожнині є рідина, то пальці лівої руки лікаря відчують хвилю, що скерована справа наліво.

 

Тема 11. Перкусія абсолютних та відносних меж серця у дітей, семіотика порушень. Семіотика уражень і основних захворювань серцево-судинної системи у дітей.

ПЕРКУСІЯ

За допомогою перкусії визначають розміри серця. З розвитком науково-технічного прогресу і нових технологій в медицині деякі автори вважають, що перкусія серця втратила своє значення. Крім того, необхідно враховувати межі надійності перкусії як діагностичного методу. Безумовно, не можна розраховувати на велику точність перкусії серця. Це пов’язано як з індивідуальним оволодінням технікою перкусії так і з чисельними об’єктивними факторами – потовщена підшкірно-жирова клітковина, деформації грудної клітки, розміщення легеневих країв, високе стояння діафрагми, великі молочні залози. Тому результати перкусії серця необхідно порівнювати з іншими даними об’єктивного обстеження хворого і особливо з даними рентгенологічного дослідження.

Частина серця, яка прилягає до передньої стінки грудної клітки визначена як «абсолютна серцева тупість». Ділянка, яка відповідає істинним топографічним межам серця отримала назву «відносної серцевої тупості». Перкусію серця починають з визначення відносної, а потім абсолютної тупості. У дітей раннього віку застосовують безпосередню перкусію – зігнутим під прямим кутом пальцем у лежачому положенні дитини. Перкутують від ясного до тупого звуку. Палець-плесиметр щільно притискають до грудної клітки, розташовуючи його паралельно до тієї границі, яку визначають. Границі відносної серцевої тупості визначають тихою перкусією в такій послідовності: права, ліва, верхня.

Щоб знайти праву границю відносної тупості спочатку визначають верхню границю печінкової тупості (або нижню границю правої легені) голосною перкусією, починаючи з ІІІ міжребер’я по середньоключичній лінії. Потім піднімаються на одно міжребер’я, пальці ставлять під прямим кутом до ребра і тихою перкусією «малими кроками» йдуть у напрямку від соска до грудини. Границю визначають по зовнішньому краю пальця – плесиметра.

Ліва границя збігається з верхівковим поштовхом. Якщо його не вдається знайти, то перкусію проводять по ІV або V міжребер’ю, починаючи від сердньопахвинної лінії в напрямку серця. Палець – плесиметр ставлять перпендикулярно до ребер, границю визначають по зовнішньому краю пальця.

Поперечник серця – відстань від правої до лівої границі – вимірюють у сантиметрах.

Верхня границя: палець – плесиметр ставлять біля лівого краю грудини паралельно до ребер і опускаються донизу від І міжребер’я. При вкороченні перкуторного звуку відмітку роблять по верхньому краю пальця.

Визначення абсолютної тупості серця проводять найтихішою перкусією за тим самим порядком, починаючи від границь відносної тупості.

Границі судинного пучка визначають у ІІ міжребер’ї справа і зліва. Палець – плесиметр ставлять по середньоключичній лінії перпендикулярно до ребер і пересувають його в напрямку грудини до появи притупленого звуку. Мітку ставлять по зовнішньому краю пальця – плесиметра, відстань вимірюють в сантиметрах.

 

Границі серцевої тупості при перкусії

Вік Відносна / Абсолютна
Верхня Ліва Права
0-2 р. ІІ ребро / ІІІ ребро   1-2 см назовні від лівої соскової лінії / між лівою сосковою і парастернальною лініями Права парастернальна лінія/ лівий край грудини
3-7 р. ІІ міжребер’я / ІІІ міжребер’я Досередини від правої парастернальної лінії / лівий край грудини
8-12 р ІІІ ребро / ІV ребро Ліва соскова лінія / між лівою сосковою і парастернальною лініями Посередині між правою парастернальною лінією і правим краєм грудини / лівий край грудини

 

В клініці діагностичне значення має збільшення або зменшення відносної серцевої тупості. В нормі розміри відносної серцевої тупості можуть збільшуватися або зменшуватися в зв’язку з різною висотою стояння діафрагми. Хибна уява про розміри відносної серцевої тупоті виникає при емфіземі легень.

Збільшення відносної тупості вправо обумовлено розширенням правого передсердя або правого шлуночка (в основному, при ізольованому стенозі легеневої артерії та недостатності тристулкового клапана); вліво – збільшенням лівого шлуночка, а вгору – лівого передсердя. Збільшення відносної серцевої тупості в усі сторони спостерігається при фіброеластозі ендокарду, ексудативному перикардиті, деяких вроджених вадах серця.

Крім того, за допомогою перкусії можна визначити зміщення серця вліво або вправо. Зміщення серця в ділянку ураження легень спостерігається при ателектазі легень, а зміщення серця в протилежну від ураження сторону можна спостерігати при ексудативному плевриті, пневмотораксі.

АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК

Артеріальний тиск (АТ) єважливою складовою обстеження дитини з патологією серцево – судинної системи. Ширина манжетки для вимірювання АТ повинна становити 40%-50% окружності плеча (чи 125%-155% діаметру), на якому вимірюють АТ і камера повинна бути доволі довгою, щоб повністю охопити плече. До цього вибір манжетки базувався на довжині плеча (3/4 довжини плеча), але дослідженнями останніх років було доведено, що така рекомендація не є достатньо точною і науково обґрунтованою. Тиск вимірюють у положенні дитини сидячи чи лежачи. Апарат установлюють так, щоб нульова поділка шкали знаходилась на рівні досліджуваної артерії і серця дитини. Манжетку накладають щільно на 2-3 см вище від ліктьового чи колінного суглобу (у випадку вимірювання АТ на стегновій артерії). Перша поява пульсової хвилі супроводжується появою І тону і відповідає систолічному тиску. Відсутність останнього тону фіксується як діастолічний тиск. Вимірювання необхідно проводити 2 – 3 рази з інтервалом в 2 – 3 хвилини і виводити середню величину з цих показників. Середнє значення АТ є максимально правдивим, оскільки показник єдиного виміру АТ завжди є вищим.

У дітей раннього віку АТ може бути виміряний осцилометричним методом за допомогою відповідний приладів. Доведено, що навіть у найновіших моделях систолічний тиск визначається на 10 мм рт.ст. вище, ніж при аускультативному методі. Однак, норми рівнів АТ у дітей до 5 років отримані саме за допомогою приладів. Це пов’язано з тим, що у дітей раннього віку неможливо достовірно визначити аускультативні рівні АТ.

 

Персентильні значення систолічного тиску (мм рт. ст.) (середнє значення з трьох вимірів)

Вік (роки) Персентилі Середнє значення Персентилі
5-та 10-та 25-та 75-та 90-та 95-та
ХЛОПЧИКИ
ДІВЧАТКА

Персентильні значення діастолічного тиску (мм рт. ст.) (середнє значення з трьох вимірів)

Вік (роки) Персентилі Середнє значення Персентилі
5-та 10-та 25-та 75-та 90-та 95-та
ХЛОПЧИКИ
ДІВЧАТКА

 

Норми АТ (систолічний/діастолічний [середній]) (мм рт.ст.) у дітей до 5 років

Вік Середній АТ 90-та персентиль 95-та персентиль
1 -3 дні 1 міс.-2 р. 2 – 5 р. 64/41 (50) 95/58 (72) 101/57 (74) 75/49 (59) 106/68 (83) 112/66 (82) 78/52 (62) 110/71 (86) 115/68 (85)

 

Якщо рівень АТ є вищим 90 персентилі для цього віку і статі при трьох вимірюваннях, то діагностується артеріальна гіпертензія. Проте, в багатьох дослідженнях було доведено, що в даному випадку необхідно враховувати фізичний розвиток дитини (особливо вагу). Підвищення АТ у дітей буває первинним (гіпертонічна хвороба) та вторинним (симптоматична гіпертензія). Симптоматична гіпертензія виникає внаслідок захворювань серцево–судинної системи (КоА, хвороба Такаясу, вузликовий періартеріїт, вегето-судинна дистонія), захворювань нирок (гіпоплазія нирок, гострий гломерулонефрит, гідронефроз), цукровому діабеті.

Зниження АТ (рівень АТ < 10 персентилі) характерне для колапсу, шоку, міокардиту.

 

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРОБИ

І.Найчастіше застосовуються в педіатричній практиці функціональні проби за Н.А.Шалковим з дозованим навантаженням. Дихальні проби (Штанге) важко провести у дітей до 5–6 р. і лікар не може бути впевнений в достовірності проведеної проби. Функціональні проби дозволяють визначити стан серцево-судинної системи (у спортсменів в тому числі) і об’єктивно встановити І ступінь хронічної серцево-судинної недостатності.

Дитина лежить чи сидить у стані спокою. Вимірюють АТ, пульс і частоту дихання за одну хвилину. Навантаження підбирають залежно від стану дитини та її фізичної підготовки. Усі вимірювання повторюють через 3 – 5 – 10 хв. після навантаження. При задовільній функції серцево-судинної системи усі визначені показники повертаються до вихідних через 3-5 хв.

 

Номер проби Характер фізичного навантаження Категорії обстежуваних
1, 2, 3   4, 5, 6       Перехід із горизонтального у сидяче положення 3 або 5, або 10 разів 5-10-20 глибоких присідань протягом 10-20-30 секунд або піднімання на 10-20-30 сходинок Навантаження тренувального характеру (біг, велосипед, плавання) Навантаження спортивного характеру Дітям, що перебувають на ліжковому режимі Дітям, що перебувають на загальному лікарняному режимі або для уточнення ССН І Здоровим дітям, які займаються фізкультурою Здоровим дітям, які займаються спортом

 

ІІ.Для клінічно здорових дітей, з метою визначення толерантності фізичного навантаження застосовують тест Руф’є. Збільшення тестуРуф’є є також ознакою надмірних тренувань і перевтоми.

1.Після 5-хвилинного відпочинку в положенні сидячи дитині вимірюють частоту пульсу (Р1) за 15 секунд.

2. Дитина виконує 30 глибоких присідань, виводячи руки вперед, за 45 секунд.

3.Після цього дитина сідає і їй вимірюють пульс за перші 15 секунд (Р2)і останні 15 секунд 1-ої хвилини відпочинку (Р3).

Тепер необхідно обчислити індекс Руф’є.

 

ІР = 4 (Р1 + Р2 + Р3) – 200 / 10

Якщо: ІР < 0 – навантаження переносяться прекрасно;

ІР < 3 – висока здатність переносити навантаження;

ІР 3 – 5– добра здатність переносити фізичні навантаження;

ІР 6 – 10– задовільна;

ІР 11 – 15– слабка;

ІР > 15– незадовільна.

 

Тема 12. Правила аускультації серця у дітей. Тони серця. Основні клінічні ознаки ураження серцево-судинної системи у дітей (ціаноз, брадикардія, тахікардія, ін.). Семіотика природжених і набутих захворювань серця і судин у дітей. Особливості ЕКГ і ФКГ у здорових дітей різного віку. Ехокардіографія.

 

АУСКУЛЬТАЦІЯ СЕРЦЯ

Вислуховування серця є найбільш важливим методом об’єктивного обстеження дитини. Аускультацію слід проводити в положенні дитини на спині, на лівому боці, стоячи і після фізичного навантаження (якщо дозволяє стан дитини). Вислуховувати тони серця краще у вертикальному положенні дитини, тоді як шуми стають більш виразними при горизонтальному положенні пацієнта. Внаслідок меншої товщини кістково-м’язевого і підшкірно-жирового шару (ізоляційний шар, який поглинає звуки серця) у дітей може вислуховуватись ІІІ тон, акцент і розщеплення ІІ тону над легеневою артерією і функціональні чи акцидентальні шуми серця.

Аускультацію необхідно проводити над вією поверхнею серця, а іноді і в міжлопатковій ділянці чи на шиї. В залежності від близькості розташування клапанів, які приймають участь в утворенні тонів чи шумів серця і їх проекції на передню грудну стінку виділено класичні точки аускультації серця, де звукові феномени прослуховуються найкраще:

1. Двостулковий (мітральний) клапан – на верхівці серця або в 5 точці.

2. Аортальний клапан – у ІІ міжребер’ї справа від грудини.

3. Клапан легеневої артерії - у ІІ міжребер’ї зліва від грудини.

4. Тристулковий клапан – біля правого краю грудини або в місці прикріплення мечевидного відростка до грудини.

5. Точка Боткіна – Ерба – ІV міжребер’я зліва від грудини.

При аускультації серця необхідно завжди визначати частоту і регулярність (правильний ритм) серцевих скорочень; інтенсивність і якість серцевих тонів, особливо ІІ серцевого тону; визначити додатковий клік викиду, середньосистолічний клік, клік відкриття мітрального клапана, встановити наявність серцевих шумів.

СЕРЦЕВІ ТОНИ.

І серцевий тон утворений синхронним закриттям стулок мітрального і тристулкового клапанів, вібрацією скорочених м’язів обидвох шлуночків та коливанням стінок аорти і легеневої артерії в момент нагнітання в них крові. І тон низький, протяжний добре вислуховується на верхівці чи внизу по лівому краю грудини під час систоли шлуночків.

Посилення (акцент) І тону на верхівці зустрічається при мітральному стенозі, а послаблення – при міокардиті.

Розщеплення І тону рідко зустрічається в здорових дітей. Широке розщеплення І тону можна почути при блокаді правої ніжки пучка Гісса чи аномалії Ебштейна.

ІІ серцевий тон, який утворюється закриттям аортального і легеневого клапанів та відкриттям атріовентрикулярних клапанів, краще вислуховується в ІІ міжребер’ї біля краю грудини. ІІ тон – високий, короткий і виникає під час діастоли шлуночків. Завжди необхідно оцінити ступінь розщеплення ІІ тону (варіант норми у дітей над легеневою артерією) і порівняти інтенсивність ІІ тону над легеневою артерією (тон закриття легеневого клапана) і над аортою (тон аортального закриття).

Акцент ІІ тону на аорті спостерігається при артеріальній гіпертензії, а отже і гіпертрофії лівого шлуночка. Послаблений ІІ тон над аортою при недостатності або стенозі клапанів аорти.

Аналогічно, послаблення ІІ тону над легеневою артерію спостерігається при недостатності або стенозі клапанів легеневої артерії, а посилення – при легеневій гіпертензії чи синдромі Ейзенменгера.

У дітей перших місяців життя із-за високої частоти серцевих скорочень розщеплення ІІ тону важко вловити. Проте ІІ тон може бути розщепленим при станах, які характеризуються збільшенням часу випорожнення правого шлуночка (ізольований стеноз легеневої артерії, тотальний аномальний дренаж легеневих вен в праве передсердя, дефект міжпередсердної перетинки (ДМПП), тетрада Фалло (ТФ), повна блокада правої ніжки пучка Гісса). Ступінь розщеплення ІІ тону змінюється з диханням: збільшується з вдохом і зменшується (або ІІ тон стає єдиним) з видихом.

ІІІ серцевий тон є низьким коротким і утворюється після ІІ тону на початку діастоли. Його найкраще чути на верхівці чи нижче лівого краю грудини, але дуже рідко його можна вловити при аускультації. Іноді він може сприйматись як шум всередині діастоли. Він добре вислуховується в здорових дітей, молодих дорослих і пацієнтів з дилятованими шлуночками і зниженим комплайнсом (податливість) шлуночків (великий шунт - ДМШП, застійнана серцева недостатність - ЗСН).

ІV серцевий тон на верхівці є патологічним і також зустрічається при станах зі зниженим шлуночковим комплайнсом (гіпертрофія міокарду лівого шлуночка, кардити, кардіоміопатії) чи ЗСН. Це слабкий звук, який рідко вислуховується в діастолу.

Ритм галопу зажди вказує на патологію і є результатом поєднання акцентованого ІІІ чи ІV серцевого тону і тахіаритмії. Зустрічається при ЗСН.

У дітей періоду новонародженості аускультативна картина серцевих тонів нагадує ритм метронома. Гучність та інтервали між І і ІІ тонами є однаковими. Ця аускультативна картина дістала назву ембріокардії і відображає у новонароджених недостатню структурну диференціацію серця, але в інші вікові періоди є патологічною.

СИСТОЛІЧНІ І ДІАСТОЛІЧНІ КЛІКИ.

Такий звуковий феномен як кліки завжди свідчить про патологію у всіх дітей, за винятком новонароджених в перші 24 години життя.

І. Звуки кліку вигнання подібні до розщепленого І тону, але їх краще чути над основою, а не внизу лівого краю грудини. Клік вигнання пов’язаний з стенозом півмісяцевих клапанів (наприклад, ЛС - 2 - 3 ліві міжреберні проміжки; АС - в 2 міжреберному проміжку справа чи на верхівці) і дилятацією магістральних судин (наприклад, системна гіпертензія; легенева гіпертензія; ідіопатична дилятація легеневої артерії; ТФ, при якій аорта є дилятована; і ЄС).

ІІ. Середньосистолічний клік з або без пізнього систолічного шуму вислуховується біля верхівки при пролапсі мітрального клапана.

ІІІ. Клік діастолічного відкриття чути на верхівці або внизу лівого краю грудини при МС.

СЕРЦЕВІ ШУМИ.

Кожен серцевий шум має бути проаналізований по тривалості та інтенсивності, часу виникнення (систолічний чи діастолічний), локалізації, провідності та особливостях (наприклад, музикальний, вібруючий, дуючий).

І. Для відображення інтенсивності будь-якого шуму використовують шкалу Levine’a.

1/6Ледве чутний.

2/6Ніжний, але без труду (легко) чутний.

3/6Середньо голосний, добре вислуховується.

4/6 Звучний, добре вислуховується і пов’язаний з пальпаторно визначеним дрижанням.

5/6Дуже голосний, його легко чути стетоскопом над грудною кліткою.

6/6Можна вислухати вухом, без стетоскопа, проводиться за межі серця.

ІІ. Класифікація серцевих шумів.

Згідно до часу виникнення шуму по відношенню до І і ІІ тону, серцеві шуми класифікуються як систолічний, діастолічний чи систоло-діастолічний.

1. Систолічні шумивиникають між І та ІІ тоном. В залежності від початку виникнення шуму після І тону систолічні шуми поділяються на два типи: викиду і регургітації. Особливу увагу потрібно звертати на час початку шуму, оскільки початок є набагато важливішим, ніж довжина у визначенні походження шуму і, таким чином, діагнозу.

● Систолічний шум викиду (також називають стенотичним). Виникає відразу після закінчення І тону, може бути коротким чи довгим. Ці шуми спричиняються потоком крові, який проходить через стенотичні або деформовані півмісяцеві клапани або збільшеним потоком через нормальні півмісяцеві клапани. Тому їх находять на основі чи посередині зони серця. Ці шуми можуть бути патологічні або невинні.

● Систолічний шум регургітації починається з І тону (нема проміжку між І тоном і початком шуму) і звикло займає всю систолу (пансистолічний чи голосистолічний), але може закінчуватись в середині або в ранній систолі. Ці шуми завжди патологічні і пов’язані лише з трьома станами: ДМШП, мітральна регургітація і трикуспідальна регургітація.

А) Локалізація.Окрім типу (вигнання чи регургітації), дуже важливою у визначенні походження шуму є локалізація максимальної інтенсивності (рис. 3).

В) Провідність.Систолічний шум викиду на основі серця, який добре проводиться на шию пов’язаний з аортою. Але такий самий шум, що проводиться добре в боки грудної клітки і на спину - виникає на рівні легеневого клапана чи легеневої артерії.

С) Якість.Систолічний шум при мітральній регургітації чи ДМШП описується як дуючий шум. Систолічний шум викиду при АС чи ЛС є грубим, скрипучим. Більшість невинних (функціональних) шумів в дітей (шум Стілла) характеризуються як вібраційний чи «жужжащий» (гудящий) шум.

 

Рис. 3. Точки аускультації систолічних шумів. Найбільш поширені стани виділені.

 

2. Діастолічні шумивиникають між ІІ і І серцевим тоном. Вони є трьох типів: ранні діастолічні, середньодіастолічні і пізні діастолічні.

Ранній діастолічний (протодіастолічний) шум викликаний аортальною чи легеневою регургітацією.

Шуми аортальної регургітації є високочастотними, краще вислуховується з діафрагмою на стетоскопі в 3 лівому міжреберному проміжку, іррадіюють на верхівку. Шуми легеневої регургітації звикло є середньочастотними, але можуть бути високочастотними при легеневій гіпертензії. Краще вислуховуються в 2 лівому міжреберному проміжку, іррадіюють вздовж лівого краю грудини.

Середньодіастолічні шуми завжди є низькочастотними, починаються з голосного (шумного) ІІІ тону. Краще вислуховуються конусним стетоскопом. Ці шуми спричинені анатомічним чи відносним стенозом мітрального чи тристулкового клапанів. Шуми мітрального стенозу краще вислуховуються на верхівці (верхівковий гуркіт). Шум тристулкового стенозу добре вислуховувати в точці проекції тристулкового клапана (нижче лівого краю грудини).

Пізні діастолічні шуми є низькочастотні і виникають в пізню діастолу або відразу перед систолою. Їх виявляють при анатомічних стенозах мітрального чи тристулкового клапана.

3. Систоло-діастолічні шуми.

Систоло-діастолічні шуми починаються в систолу і продовжуються без перерви через ІІ тон і через частину чи через всю діастолу. Виникають в наступних випадках:

1) Аортопульмональні чи артеріовенозні сполучення (наприклад, ВАП, артеріовенозна фістула, після операцій системно-легеневого шунта чи, рідко, при ЄС).

2)Порушення потоку в системах вен (венозне гудіння).

3) Порушення конфігурації потоку в артеріях (КоА), периферичний стеноз легеневої артерії).

4) Комбінація систолічного і діастолічного шуму. Виникає при АС і аортальній регургітації чи ЛС і легеневій регургітації. Цей шум має назву «назад-вперед», відмінний від машинного тривалого шуму

4. Функціональні (акцидентальні) шуми.

Понад 80 % дітей мають функціональні шуми одного чи різних типів. Цей шум може спостерігатись тривало, часом протягом всього дитинства, найчастіше з’являється у віці 3-4 років. Всі невинні шуми виявляються при станах з високим серцевим викидом, найбільш часто при гарячці і асоціюються з нормальною ЕКГ і рентгеном.

Функціональні серцеві шуми

Тип Опис шуму Вікова група
Класичний вібраційний систолічний шум (шум Стілла).     Легеневий шум викиду (систолічний).   Шум легеневого потоку в новонароджених (систолічний).   Венозний гул (тривалий).     Каротидний шум (систолічний). Максимум посередині по лівому краю грудини або між нижнім лівим краєм грудини і верхівкою 2-3/6. Низькочастотний вібраційний, звук натягнутої струни, стогнучий, скрипучий і музикальний.   Максимум вверху лівого стернального краю. 1-3/6 по інтенсивності. Дуючий по якості.   Максимум вверху лівого стернального краю. Добре проводиться в ліву і праву половини грудної клітки, аксілярну ділянку і на спину. 1-2/6 по інтенсивності.   Максимум в правій чи лівій над- і підключичній ділянках. 1-3/6 по інтенсивності. Нечутний в лежачому положенні. Інтенсивність змінюється при поворотах голови і натискуванні на югулярну вену.   Права надключична ділянка і над сонними артеріями. 2-3/6 по інтенсивності. Рідко тремтіння над сонними артеріями. 3-6 років. Рідко в немовлят.     8-14 років.   Недоношені і доношені новонароджені.     Звикло зникає між 3-6 місяцями і 3-6 роками.   Будь-який вік.