Тепловий ланцюжок. 2 страница

Поняття “доношеності” і “зрілості” не завжди збігаються, але тільки при їх співпадінні можна говорити про здорову новонароджену дитину.

Маса доношеної новонародженої дитини в середньому 3200-3500 г., коливається від 2500 до 4000г., ріст всередньому 50-52 см., коливається від 46 до 54 см., обвід голови 34-36 см., обвід грудної клітини 32-34 см.

Недоношеною називають дитину, яка народилась до закінчення нормального терміну внутрішньоутробного розвитку.

Ступені недоношеності:

· залежно від терміну гестації:

ü 32 – 36 тиж. – діти з малою масою тіла (< 2500 г)

ü 28 – 31 тиж. - діти з дуже малою масою тіла (< 1500 г)

ü < 28 тиж. – крайня ступінь незрілості - діти з екстремально малою масою тіла (< 1000 г)

· залежно від маси тіла при народженні:

ü < 2500 г - немовлята з малою масою тіла

ü < 1500 г - немовлята з дуже малою масою тіла

ü < 1000 г - немовлята екстремально (надзвичайно) малою масою

ü < 800 г - мікроновонароджені

Ознаки недоношеності:

· Морфологічні - шкіра покрита густим первородним пушком, підшкірна основа розвинута недостатньо, м'язи в'ялі, відкриті малі й бокові тім'ячка, кістки черепа м'які, вушні раковини деформовані й щільно прилягають до голови. Шия й кінцівки тонкі. Нігті не досягають кінчиків пальців. У хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчаток — відкрита статева щілина.

· Функціональні- смоктальний, а при глибокій недоношеності й, ковтальний рефлекси недостатньо виражені або зовсім відсутні. У незрілих дітей слабкий голос, відсутнє відчуття голоду, вони сонливі, в'ялі.'Часто спостерігається аритмічне дихання типу Біота, Чейн-Стокса, може бути аспірація їжі чи апное. Спостерігається гіпо- чи гіпертермія

ФІЗІОЛОГІЧНІ (ПОГРАНИЧНІ) СТАНИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

До пограничних станів новонароджених належить фізіологічна жовтяниця, фізіологічний мастит, фізіологічна еритема, токсична еритема, сечокислий інфаркт нирок з анурією, транзиторна гіпотермія чи гіпертермія, фізіологічна диспепсія, відпадіння культі пуповини та ін.

Фізіологічна жовтяницяз'являється переважно на 2-3 день після народження і спостерігається у 60-70% новонароджених. Загальний стан дітей добрий. Жовтіють шкірні покриви, слизові оболонки ротової порожнини, трохи менше - склери. Випорожнення нормального кольору, в сечі немає жовчевих пігментів. Фізіологічна жовтяниця триває декілька днів, поступово зменшується і зникає до 7-10 дня. Лікування не вимагає.

Фізіологічну втрату ваги спостерігають у всіх новонароджених дітей, складає 3-8% маси при народженні. Максимальну втрату маси спостерігають на 3-4 день життя, у більшості дітей вона відновлюється до 10 дня життя. При втраті маси тіла понад 10% від початкової слід уточнити причину цього.

Транзиторна (фізіологічна) еритема проявляється з перших годин життя і триває протягом 3—7 діб. Вона пов'яза­на з розширенням капілярів у відповідь на подразнення шкірних рецепторів різ­ними зовнішніми чинниками. На зміну еритемі приходить висівкоподібне, рідше - пластинчасте лущення шкіри.

Токсична еритема трапляється у 40— 50 % новонароджених. На 2-гу—5-ту добу життя навколо суглобів, на сідницях, грудях, рідше на животі, з'являються невеличкі щільні папули білуватого кольору, оточені червоним або рожевим віночком. Ця своєрідна алергічна реакція розвивається під дією неспецифічних чинників (охолодження, протеїни, що всмокталися з кишок нерозщепленими, ендотоксини первинної бактеріальної кишкової мікрофлори). Висип утримується протягом 2—3 діб і лікування не потребує.

Транзиторна зміна теплового балансу пов'язана з особливостями терморегуляції у немовлят. Це перевага тепловіддачі над теплопродукцією, обмеженість здатності збільшувати при перегріванні тепловіддачу, а при охолодженні — теплопродукцію. Типовим проявом цього є транзиторна гарячка, що трапляється у 0,3—0,5 % новонароджених. Вона виникає на 3-тю—4-ту добу і характеризується підвищенням температури тіла новонародженого до 39—40 °С, часто збігається з максимальним зменшенням початкової маси тіла немовляти. Загальний стан дити­ни порушується: вона стає неспокійною, жадібно п'є, з'являються сухість слизових оболонок, гіперемія шкіри, тремор кінцівок. Підвищення темпера­тури тіла триває протягом 3—4 год. Виникненню транзиторної гарячки сприяють перегрівання, дефіцит рідини в організмі. Лікування: слід усунути дефекти догляду, перегрівання. Дитину слід розповити, досхочу напоїти 5 % розчином глюкози і розчином Рінгера (1:1) з розрахунку 80—100 мл на 1 кг маси тіла на добу.

Статеві кризи виникають унаслідок дії естрогенних гормонів, що надходять в організм дитини від матері в останні тижні внутрішньоутробного розвитку та в перші дні життя. Незалежно від статі дитини спостерігаються набухан­ня, збільшення грудних залоз, у дівчаток можуть з'являтися кров'янисто-слизові виділення зі статевої щілини (десквамативний вульвовагініт), у хлопчиків — набряк калитки і статевого члена. Фізіологічне нагрубання молоч­них залоз(фізіологічний мастит) відбувається на 5-ту—7-му, іноді на 10-ту добу життя. Залози збільшуються до розмірів горошини або великого лісового горіха. При натискуванні з них виділяється рідина мо­лочного кольору, яка за складом нага­дує молозиво. Особливого лікування це не потребує. Видавлювання секрету протипоказано, оскільки можливе інфікування та розвиток маститу. Доцільним є використання сухої стерильної тугої пов'язки. З 2—3-го тижня залози знову зменшуються і до кінця першого місяця нагрубання зникає.

Сечокислий інфаркт нирок — відкладання сечової кислоти у вигляді кристалів в отворі збиральних трубочок і в ductus papillaris. Цьому сприяє олігурія, типова для перших днів життя, а також посилене утворення сечової кислоти при розпаді ядер лейкоцитів. У всіх новонароджених, померлих на 5—10-ту добу життя, кристали сечової кислоти видимі, вони мають вигляд тонких жовтогарячих смуг, що променеподіб­но розходяться від ниркових мисок. "Інфарктна" сеча жовтувато-цегляного кольору, каламутна, має високу оптичну густину, залишає на пелюш­ках значний червонястий осад. Загальний стан дитини при цьому не погіршується і лікування не потребує. Необхідним є дотримання питного режиму.

Транзиторний катар кишок (фізіологічна диспепсія). Протягом перших 2 діб життя виділяється першорідний кал (меконій) — густа, клейка маса темно-зеленого кольору. Потім випорожнення стають частішими (7—8 разів на добу), а кал рідшим, зеленувато-жовтого кольору з домішками білих грудочок і слизу. При копроскопії виявляють слиз, лейкоцити — до 30 у полі зору, жирні кислоти. Такі випорожнення називають перехідними, а стан — транзиторним катаром кишок. Через 5—7 діб кал стає жовтим, кашкоподібним, частота випорожнень зменшується до 5— 6, а з 3-го тижня — до 2—4 на добу. Виникнення транзиторного катару кишок пов'язане з дисбактеріозом, зміною харчування (на лактотрофне) і з подразненням кишок білками та жирами ма­теринського молока, що потрапили до них уперше. При транзиторному катарі кишок дитина не потребує лікування.

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар

Стан дитини визначають відразу після народження на 1-ій та на 5-ій хвилині за сумою балів: 8-10 балів - здорова новонароджена дитина; 4-5 балів - стан середньої тяжкості; 1-3 бали-тяжкий стан; 0 балів - клінічна смерть.

Огляд новонародженої дитини проводять після туалету (дивись нижче).Температура в кімнаті повинна бути 24-25°С, повивальний стіл підігрітий, дитина повинна бути суха. Огляд треба проводити не раніше як через 30 хв. після годування. Звертають увагу на вираз обличчя дитини, рухову активність, позу, крик, м'язевий тонус. Шкіра здорової доношеної дитини ніжна, еластична, оксамитова на дотик. При огляді шкіри можна спостерігати такі особливості, які не належать до патологічних змін: невелику кількість петехіальних крововиливів, телеангіоектазії, пушок, монгольські й родимі плями, miliaria crystalina. При дефектах догляду на шкірі можуть бути пітниця, попрілості, потертості. На шкірі передлежачої частини тіла можуть бути пологові пошкодження.

Колір шкіри новонародженого залежить від його віку: протягом перших хвилин життя можливі загальний ціаноз, акроціаноз, периоральний ціаноз. Блідість шкіри при народженні свідчить про важку гіпоксію, пологову травму, анемічний синдром. Сіруватий відтінок з'являється при важкій асфіксії або перинатальній інфекції. Окрім фізіологічної жовтяниці, подібне забарвлення супроводжує інші захворювання новонароджених - гемоліз внаслідок резус чи групової несумісності крові матері і плода, сепсис, деякі паразитарні інфекції, вроджений сифіліс тощо. Мармуровість шкіри є фізіологічною для недоношених новонароджених.

Оцінка пупкового залишку, а після його відпадання - пупкової ранки включає: стан загоєння, розміри ранки, стан шкіри навколо неї.

Після цього оглядають живіт, пальпують і перкутують органи черевної порожнини, перевіряють наявність ануса.

Оглядаючи голову, звертають увагу на її форму, пальпаторно оцінюють стан кісток черепа, швів, розміри тім'ячок.

Підрахунок частоти дихання та серцевих скорочень бажано проводити під час сну дитини.

Форма грудної клітки у здорового новонародженого бочкоподібна, симетрична, хід ребер наближається до горизонтального. Проводять пальпацію, перкусію та аускультацію за загальними правилами.

Оглядають статеві органи, а також перевіряють ступінь розведення стегон у кульшових суглобах.

Закінчують обстеження новонароджених перевіркою безумовних рефлексів: рефлекс Моро (охоплювальння), рефлекси орального автоматизму (смоктальний, пошуковий, долонно-ротовий), тонічний шийний, рефлекс Керніга, хапальний рефлекс (Робінсона), рефлекс Бабінського, рефлекс опори або випрямлення, автоматичної ходи або кроковий, захисний рефлекс, повзання Бауера.

ДОГЛЯД ЗА НОВОНАРОДЖЕНОЮ ДИТИНОЮ

(згідно «Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною», затвердженого МОЗ України - наказ № 152 від 04.04.2005)

1. Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною в пологовій залі

1.1 Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

1.2 Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого

1.3 Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину, за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого) перекладає дитину на груди матері.

1.4 Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

1.5 За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

1.6 Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (Ф097/о).

1.7 Після проведення контакту матері і дитини «очі в очі» (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

1.8 Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

1.9 Після завершення контакту “шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання росту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

1.10 Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

1.11 Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг. Дитина, разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25°С.

2.1 Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5^о С-37,5^о С при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

2.2 Десять кроків теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна)

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25^оС –28^оС.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2)Негайне обсушування дитини

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт “шкіра –до –шкіри.

Контакт “шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір’ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4)Грудне вигодовування.

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір’ю в контакті “шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5)Відкласти зважування та купання

Купання та зважування новонародженого відразу після народження приводить до втрат тепла, тому ці процедури треба відкласти. Кров та меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома. Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування.

6)Правильно одягнути та загорнути дитину

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. У зв'язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7)Цілодобове спільне перебування матері та дитини

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір’ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції

8)Транспортування в теплих умовах

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення, (палату) медичні працівники зобов’язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір’ю. При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9)Реанімація в теплих умовах

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах

10)Підвищення рівня підготовки та знань

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка. Члени сім’ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

3. Догляд за пуповиною, пуповинним залишком, пупковою ранкою.

3.1. Організаційні умови та фізіологічне обґрунтування догляду за пуповиною, пуповинним залишком та пупковою ранкою.

3.1.1 Фізіологія: пуповина містить вену, 2 артерії та мукоїдну тканину (Вартонієв студень). Після пологів починається бактеріальна колонізація пуповини та шкіри як результат контакту “шкіра-до-шкіри”. Після перетинання і клемування пуповини починається її лейкоцитарна інфільтрація, що є одним з етапів відпадання пуповини. Невеличка кількість мутного слизу помилково може бути прийнята за гній. Під дією повітря пуповина підсихає, стає твердою та темною. Фізіологічний термін відпадання пуповинного залишку від 5 до 15 діб, але це може зайняти і більше часу.

3.1.2 Накладання пов’язок на пуповинний залишок та рутинне використання антисептиків зменшує рівень колонізації дитини мікрофлорою матері та лейкоцитарну інфільтрацію пуповини, тому може привести до затягнення строків відпадання пуповини та до інфікування пуповинного залишку госпітальною мікрофлорою.

3.1.3 Цілодобове спільне перебування та відмова від рутинного використання антисептиків, пов’язок дуже важливі для фізіологічної колонізації непатогенною флорою та попередження інфікування дитини нозокоміальною флорою від рук медичного персоналу.

3.1.4 Під час перетинання та клемування пуповини необхідно чітко дотримуватися основних принципів:

Ø ретельне миття рук;

Ø використання тільки стерильних інструментів та рукавичок;

Ø використання чистого одягу дитини;

Ø не накривати пуповинний залишок, пупкову ранку підгузниками;

Ø ретельно стежити за ознаками інфекції: гіперемія; набряк; гнійне / сукровичне виділення, поганий запах.

3.2. Перетинання та клемування пуповини в пологовій залі (операційній):

3.2.1 Замінитивикористані рукавички на стерильні перед тим, як накласти стерильні затискачі на пуповину приблизно через 1 хвилину після народження дитини.

3.2.2 Перерізати пуповину стерильними ножицями.

3.2.3 Через 2 години після народження дитини на пеленальному столі накласти стерильну одноразову клему на 0,3- 0,5 см від пупкового кільця.

3.2.4 Обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками недоцільна.