Комбинированная фармакотерапия диуретиков с препаратами других фармакологических групп имеет большое практическое значение. Повышение диуретического эффекта возможно при одновременном назначении диуретических средств с допамином, расширяющим сосуды почек и увеличивающим почечный кровоток.Возможность потенцирования диуретического эффекта отмечена при сочетании диуретиков с ксантиновыми производными (теофиллин, эуфиллин), которые увеличивают клубочковую фильтрацию. Алкоголь, тормозящий секрецию антидиуретического гормона, также усиливает эффект мочегонных средств.Напротив, комбинация диуретиков с лекарственными средствами группы НПВС ослабляет диуретический и гипотензивный эффект. Это связано с задержкой в организме натрия и жидкости и обусловлено подавлением в почках синтеза вазодилятаторных простагландинов Е. При одновременном приеме арифона ретарда с НПВС также отмечено снижение гипотензивного действия индапамида, а при значительной потере жидкости на фоне приема арифона ретарда возрастает риск развития острой почечной недостаточности в связи с применением НПВС.

nКак результат фармакокинетического взаимодействия на этапе всасывания, фармакологический эффект фуросемида уменьшается при его одновременном приеме с анатацидами, а тиазидных диуретиков - при сочетании с гиполипидемическими препарами (холестирамином, колестиполом). Для предотвращения данного нежелательного взаимодействия диуретики рекомендуется принимать за 2 часа до приема антацидов и гиполипидемических средств.

nНа фоне гипокалиемии, возникающей в результате приема петлевых и тиазидных диуретиков, отмечается потенцирование и удлинение фармакологического действия миорелаксантов (ардуана, тубокурарина), что связано с влиянием миорелаксантов на выход ионов калия и магния из клеток, усиливающийся под влиянием диуретических средств (Г. А. Глезер, 1993).

nВажное значение при фармакотерапии диуретиками имеет состояние электролитного обмена. Оптимальным считается совместное назначение петлевых и тиазидных диуретиков с калийсберегающими диуретиками (верошпироном, триамтереном, амилоридом), ингибиторами АПФ (каптоприлом, эналаприлом и др.), препаратами калия (панангином, аспаркамом, калия хлоридом), так как позволяет коррегировать гипокалиемию, возникающую при длительном применении диуретических средств. Фармакологическая коррекция гипокалиемии особенно необходима у больных с нарушениями ритма, с сердечной недостаточностью, поскольку на фоне дефицита калия уменьшается эффективность применения антиаритмических средств, особенно препаратов I группы (хинидина, новокаинамида, дизопирамида и др.).

В клинических условиях достаточно частым является совместное назначение диуретиков и сердечных гликозидов. При этом известно, что препараты группы сердечных гликозидов способны потенцировать натрийурез и диурез. В свою очередь, петлевые и тиазидные диуретики, вызывающие выведение калия и магния, повышают аритмогенный эффект сердечных гликозидов.

nПри курсовой терапии калийсберегающими диуретиками уменьшается вероятность развития гликозидной интоксикации за счет повышения концентрации калия в крови. При этом верошпирон увеличивает биотрансформацию сердечных гликозидов в печени, снижая период полувыведения. Необходимо избегать одновременного назначения калийсберегающих диуретиков (верошпирона, триамтерена, амилорида) с препаратами калия и ингибиторами АПФ, так как это может приводить к гиперкалиемии. Данное сочетание лекарственных средств особенно нежелательно у больных с нарушением проводимости, при патологии почек.

nНежелательно одновременное использование тиазидных диуретиков с препаратами кальция, витамином Д, что приводит к потенцированию гиперкальциемии и предрасполагает к нарушениям ритма.

nПри одновременном применении арифона ретарда и солей кальция также возможно развитие гиперкальциемии вследствие снижения экскреции ионов кальция с мочой.

nКлиническое использование диуретиков, особенно петлевых (фуросемида, урегита), может оказывать влияние на состояние системы гемостаза. Это связано с уменьшением объема плазмы и увеличением вязкости крови. При одновременном назначении петлевых диуретиков и антикоагулянтов может существенно снижаться фармакологический эффект последних.

nВ свою очередь, на фоне гиповолемии, вызванной диуретическим и салуретическим действием мочегонных средств, отмечено усиление гипотензивного эффекта большинства антигипертензивных средств: антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, блокаторов альфа-адренорецепторов. Данный эффект комбинированной терапии используется при создании препаратов, включающих в свой состав тиазидные диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: капозид (каптоприл + гидрохлортиазид), ко-ренитек (эналаприл + гидрохлортиазид), тиазидные диуретики и вазодилататоры (адельфан, кристепин, бринердин).

n При одновременном использовании диуретических и гипотензивных средств, особенно на фоне предшествующей терапии диуретиками с развитием гиповолемии, необходимо помнить о возможности возникновения эффекта "первой дозы" с резким снижением артериального давления на первый прием гипотензивного препарата и возникновением ортостатического коллапса. Чтобы избежать вышеперечисленных побочных эффектов комбинированной фармакотерапии, лечение необходимо начинать с малых доз гипотензивных средств под контролем показателей артериального давления.

nПотенцирование гипотензивного эффекта возможно при сочетании арифона ретарда и трициклических антидепрессантов типа имипрамина, что повышает риск развития ортостатической гипотонии (аддитивный эффект).

nПри клиническом использовании диуретических средств необходимо учитывать возможность их влияния на углеводный и липидный обмен. В частности, неблагоприятным считается сочетание тиазидных диуретиков с препаратами группы бета - адреноблокаторов, поскольку тиазидные диуретики потенцируют нарушения углеводного и липидного обмена, возникающие при курсовой терапии бета - адреноблокаторами. Имеются данные, что назначение пропранолола усиливает вызванное тиазидными диуретиками снижение толерантности к глюкозе, повышая риск развития гипергликемии ( Nardone D. A. et al., 1984).

nПри курсовом применении диуретиков с диазоксидом и препаратами группы кортикостероидов, вызывающими гипергликемию, побочное действие вышеперечисленных лекарственных средств потенцируется.

nВлияние петлевых и тиазидных диуретиков на углеводный обмен с развитием гипергликемии также может снижать клиническую эффективность гипогликемических средств (инсулин, пероральные гипогликемические средства), что в ряде случаев требует коррекции дозы гипогликемических препаратов.

n Сочетание арифона ретарда и метформина способствует развитию молочнокислого ацидоза, который связан с развитием функциональной почечной недостаточности, обусловленной действием диуретика.

nРазнонаправленное влияние на обмен мочевой кислоты наблюдается при одновременном назначении противоподагрических средств (аллопуринол) и петлевых, тиазидных диуретиков, что снижает эффективность клинического использования противоподагрических препаратов. Данный результат лекарственного взаимодействия обусловлен свойством диуретических средств оказывать гиперурикемическое действие.

nВ клинических условиях необходимо учитывать, что тиазидные диуретики, особенно при малосолевой диете, уменьшают почечный клиренс солей лития с возрастанием их концентрации в крови и повышением нейротоксичности, поэтому при комбинированной терапии с тиазидными диуретиками доза препаратов лития должна быть уменьшена.

nПовышение концентрации лития в плазме крови, вследствие уменьшения выведения лития с мочой, отмечается и при одновременном применении препаратов лития с арифоном ретардом.

nВ меньшей степени повышают содержание лития в крови петлевые диуретики, поскольку блокируют его реабсорбцию в петле Генле.

nВ результате фармакокинетического взаимодействия тиазидных диуретиков с хинидином, в плазме крови возрастает концентрация этого препарата и повышается риск токсического действия. С особой осторожностью следует сочетать петлевые диуретики с антибиотиками группы аминогликозидов, цефалоспоринов, ванкомицином, амфотерицином В в связи с усилением их нефротоксического эффекта.

nВ заключение необходимо указать, что комбинированная фармакотерапия диуретиками с препаратами других фармакологических групп может включать как оптимальные, так и нерациональные комбинации лекарственных средств, поэтому в клинических условиях требуется прогнозирование возможных последствий комплексной фармакотерапии, проводимой больному.