ГРУДНАЯ КЛЕТКА: ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ

Анатомические особенности

для успешного лечения травм их лучше всего классифицировать с учетом поврежденных анатомических зон

когда повреждения множественные или расположены в смежных анатомических областях, их лечат в следующем порядке

трансмедиастинальные

центральные

торакоабдоминальные

периферические

Исследования

немедленно проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы

выявить сопутствующие повреждения

определить направление раневого канала пациентам с нормальными результатами первичной рентгенографии грудной клетки это исследование следует немедленно повторить при любой нарастающей симптоматике со стороны грудной клетки, а также через 6 часов.

УЗИ, если существует возможность провести это исследование наряду с рентгенографией грудной клетки, позволяет диагностировать:

гемоторакс выпот в полость перикарда

никогда не зондируют рану и не удаляют застрявшие колющие предметы

при этом можно неосторожно причинить дополнительное повреждение и/или разрушить тромб

Лечение

пациенты с нестабильной гемодинамикой, пока не будет восстановлена стабильность, нуждаются в мероприятиях в следующей последовательности,

пункционная декомпрессия при подозрении на напряженный пневмоторакс

немедленно интубируют трахею

инфузионная терапия

торакотомия в условиях отделения реанимации

производят торакостомию и вводят дренажную трубку, если установлено направление раневого канала через грудную полость, а также при

клинически или рентгенологически подтвержденных гемотораксе или пневмотораксе

планировании ИВЛ при положительном давлении; показано для исключения возможности развития напряженного пневмоторакса, даже в том случае, если при рентгенографии грудной клетки патологии не обнаружено

Трансмдиастенальные ранения

ранения, пересекающие средостение

средостение содержит структуры, расположенные между лёгкими две тренти ранений не совместимы с жизнью

быстро исключают или подтверждают следующие состояния:

тампонада перикарда

повреждение сердца или больших сосудов повреждение трахеи, бронхов и пищевода

Лечение

-следует быть готовым к неотложной торакотомии при исчезновении у пациента пульса

-при помощи эхокардиографии диагностируют повреждения сердца и/или тампонаду перикарда

п-ри помощи аортографии диагностируют повреждения аорты и других больших сосудов

-при помощи рентгенографии пищевода с последующей эзофагоскопией диагностируют повреждения пищевода

-при помощи бронхоскопии диагностируют повреждения трахеобронхиального дерева

Ранения центральной области грудной клетки

Локализация

эту анатомическую область часто обозначают как «коробка» верхняя граница

яремная вырезка грудины и ключицы спереди

верхняя граница лопаток сзади

нижняя граница

мечевидный отросток спереди

реберный край сзади

боковые границы

между сосками спереди

между медиальными границами лопаток сзади

Лечение

передние центральные раны

трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография для исключения скрытого гемоперикарда, повторное исследование через 6 ч максимально увеличивает объективность диагностики.

при подозрении на травму пищевода чреспищеводная эхокардиография противопоказана

если нет возможности выполнить эхокардиограмму, проводят КТ грудной клетки

если нет возможности выполнить эхокардиограмму и КТ, с помощью центрального венозного катетера измеряют ЦВД для своевременной диагностики тампонады сердца: ЦВД более 15 см вод. ст. является подозрением на тампонаду сердца

-при гиповолемии или перегибе катетера получают ложно заниженные результаты

-период времени между начальным увеличением ЦВД и серьезным ухудшением клинического состояния может быть коротким

-если гемоперикард подтвержден или физиологические показатели вызывают подозрение на него, немедленно пунктируют перикард

задние центральные раны

проводят эхокардиографию, если

-раневые каналы приближаются к средостению

-у пациента глубокие колото-резаные раны производят аортографию дуги аорты, когда

-раневой канал расположен проксимально по отношению к аорте

-имеется какой-либо клинический или рентгенологичский признак повреждения аорты

проводят эзофагографию/эзофагоскопию,когда

-раневой канал расположен рядом с пищеводом

-выявлен какой-либо клинический или рентггенологиский признак повреждения пищевода

Торако абдоминальные ранения

Локализация

ниже сосков и выше реберного края спереди

ниже лопаток и выше реберного края сзади

Лечение

При выдохе диафрагма может перемещаться на большое расстояние, до уровня 4-го грудного позвонка

поникающие ранения диафрагмы встречаются 45 % случаев торакоабдоминальных огнестрельных ранений

15 % случаев торакоабдоминальных колотых ранении

Невыявленные повреждения диафрагмы приводят к существеиному увеличению числа осложнений Грыжевое выпячивание и вероятная странгуляция кишки или желудка в одной из плевральных полостей. Чаще встречаются слева, так как справа диафрагма защищена печенью

Диагностические возможности

КТ

надежный метод диагностики повреждении паренхиматозных органов, почек, а также забрюшинных повреждений

-метод обладает низкой чувствительностью при повреждениях диафрагмы (60 %)

-спиральная КТ — более чувствительный метод по сравнению с обычной КТ

незначительные правосторонние повреждения диафрагмы редко сочетаются с формированием грыжи

УЗИ

квалифицированный врач может оценить состояние подкожных и фасциальных слоев

лапароскопия

точность составляет 95 % , в связи с чем иногда необходима диагностическая лапаротомия требует общей анестезии

Торакоскопия

Надёжный метод диагностики повреждений диафрагмы

Требует общей анестезии