Травма та травматизм

Травма − анатомічне чи функціональне (звичайно − раптове, рідко − хронічне) ушкодження організму, його тканин чи органів під впливом механічних, фізичних, хімічних чи психічних чинників, що супроводжується розвитком місцевих та загальних реакцій.

Травматизм − це травми, що повторюються за певних обставин у деяких груп людей, які перебувають у однакових Травми бувають випадковими та навмисними. Серед випадкових виділяють травми, що виникають під дією зовнішніх чинників, а також такі, які нерідко супроводжують фізіологічні акти, наприклад, пологи (травми як у дитини, так і матері). До навмисних належать травми операційні та інші ушкодження, нанесені з лікувальною метою. Навмисними вважають також травми, що виникають під час воєн. До цієї категорії належать і травми. які наносяться вбивцями та самогубцями [19, с. 400].

Механічна травма − найпоширеніша, спричиняється прикладанням до тіла певної сили, тобто кінетичної енергії тіла, яке рухається, або, навпаки, рухом тіла людини до поверхні нерухомого середовища (падіння з висоти на землю чи у воду).

Фізична травма зумовлюється або високою чи низькою температурою (опіки та обмороження), або електричним струмом, або променевою енергією (сонячними променями, проникаючою радіацією), а також ударною хвилею повітря у разі вибуху зброї та приладів.

Хімічні травми зумовлюються дією хімічних агентів на тканини людини (хімічні опіки шкіри, слизових оболонок).

Психотравма − це нервове потрясіння, спричинене трагічними чи несприятливими життєвими подіями або образою, недобрим словом.

Механічна травма найчастіше проявляється раною, тобто порушенням цілості шкіри, головним чином з ушкодженням м’яких тканин (з розривом підшкірної основи, невеликих судин і крововиливом). Рідше вона супроводжується переломами кісток та вивихами суглобів, пошкодженням внутрішніх органів (забиття, розрив чи відривання, струс тощо). Вивченням і лікуванням травм займаються також такі науки, як комбустіологія (наука про лікування опіків) та травматологія (наука про пошкодження кісткової системи) [26, с. 145-147].

Характер травми, її перебіг, ступінь тяжкості залежать від багатьох чинників і особливостей травмівного чинника, зокрема, маси і форми предмета, що ним завдали травму, механізму дії, швидкості, з якою він рухається, і кута прикладання сили, площі дотику та часу дії, особливостей тканин організму, умов зовнішнього середовища тощо. Механізм дії травмівного агента на організм може проявлятись у формі стискання тіла, органа чи тканин його, згинання тіла чи органа за межі його природної рухомості, розтягування чи скручування окремого органа або частини тіла. Значна кількість травм виникає внаслідок поєднання перелічених механізмів дії, як це буває під час удару важким предметом, що рухається, або у разі падіння з висоти тощо [10, с. 164].

Пошкоджуючий ефект механічного агента залежить від сили, його кінетичної енергії, яка визначається його масою та швидкістю руху, форми та поверхні (тупа чи гостра), площі дотику, напрямку сили, а також особливостей тканин і всього організму. Протидія тканин пошкодженню залежить від еластичності (пружності), розтяжності та їх механічної міцності, а ці якості визначаються структурою тканин. Гострі, а також важкі тупі предмети з малою площею зіткнення з тканинами за значної кінетичної енергії спричиняють звичайно відкриті пошкодження, тобто рани різного характеру (різані, забиті тощо), що проникають у порожнини або не проникають, але супроводжуються пошкодженням внутрішніх органів. Особливо тяжкі відкриті травми бувають у разі розтягування та попадання в рухомі частини машини (трансмісії, маховики, колеса тощо) рук, ніг чи волосся. Такі травми супроводжуються відривами дистальних частин кінцівок (іноді всієї руки), скальпуванням черепа [19, с. 400-401].

Тупі предмети з великою площею спричинюють закриті пошкодження, тобто без порушення цілості шкіри (тупа травма). Так, стиснення тіла між двома машинами чи машиною і стінкою, особливо під час вдиху, зумовлює пошкодження грудної клітки, травматичну асфіксію, яка призводить до розладу кровообігу у верхній ділянці грудей і голові (застій крові у венах з розривом малих судин шкіри, слизових оболонок верхніх дихальних шляхів та кон’юнктиви, гіпоксія мозку) та порушення функції дихання (різке зниження тиску в легенях з розривом численних альвеол). Що важчий тупий предмет та більша швидкість його руху, то тяжче ушкодження. Травмуються насамперед тканини, що не здатні протидіяти деформації, з малою еластичністю та механічною міцністю. Це підшкірна основа, малого калібру судини, м’язи, паренхіматозні, порожнисті органи. Внутрішні органи, що містять багато рідини, під час удару чи стискання легко розриваються. З цієї причини тупі удари по тулубу (каменем, дошкою, кулаком тощо) нерідко спричинюють закриті пошкодження внутрішніх органів − селезінки, печінки, нирок, переповнених тонкої кишки чи сечового міхура. Травмі цих органів сприяє гальмування захисних рефлексів (відсутність скорочення м’язів черевної стінки), що буває у стані сп’яніння чи в разі отруєння іншими речовинами [10, с. 164].

Механічна травма класифікується за багатьма критеріями. На підставі кількості одержаних ушкоджень розрізняють одиночну, множинну (політравму) та комбіновану травми.

Одиночна травма − це пошкодження однієї ділянки тіла незалежно від кількості уражених тканин (наприклад, перелом передпліччя, забиття грудної клітки з переломом 2 чи 3 ребер).

Множинна травма − це ушкодження багатьох ділянок тіла в межах якоїсь однієї системи (покриву, опорно-рухової, травної чи інших), наприклад, кілька ран м’яких тканин, кілька переломів або ушкодження двох або більше органів живота (кишечнику та печінки тощо).

Множинною вважається також травма, за якої одночасно ушкоджуються тканини та органи різних систем. Наприклад, рана м’яких тканин, переломи кісток та пошкодження органів живота, грудної клітки чи мозку у різноманітній комбінації називається політравмою. Вона характерна для транспортних (автомобільно-дорожні, залізничні тощо) травм та травм, пов’язаних зі стихійними лихами (землетруси, обвали в горах, шахтах тощо) [17, с. 438].

Травма, спричинена дією на організм одночасно кількох травмівних чинників різної природи (механічного, вибухової хвилі, теплового та проникаючого опромінення), називається комбінованою. Вона характерна для травм, пов’язаних із застосуванням ракетно-ядерної зброї та з аваріями на атомних станціях та установках. Якщо травма проникає в якусь порожнину тіла (черевну, плевральну, череп чи суглоб тощо), вона зветься проникною, якщо ні, − непроникною.

За характером ушкодження тканин травми поділяють таким чином: шкірні травми; травми підшкірної основи, м’язів; травми кісток; травми порожнин і порожнистих органів.

Складною є травма, за якої спостерігається значне ушкодження багатьох тканин, а можливо, й внутрішніх органів, магістральних судин чи нервів, або ушкодження однієї тканини, але зі значним руйнуванням її та всього органа (наприклад, роздроблений перелом довгої кістки).

Травми можуть бути неускладненими та ускладненими. До ускладнених зараховуються травми (незалежно від їх об’єму), які ускладнюються тяжкими загальними явищами та реакціями (кровотеча, травматичний шок, синдром тривалого розчавлення тканин, повітряна чи жирова емболія, різні види пневмотораксу, плеврит, перитоніт, комоційно-контузійний синдром тощо) [10, с. 163].

Шок− тяжке порушення життєдіяльності організму внаслідок гострого розладу кровообігу (з різким зменшенням кровопостачання, гіпоперфузією тканин) під дією екзогенних чи ендогенних подразнень. Це одна з найнебезпечніших загальних неспецифічних реакцій організму на дію певних чинників, насамперед травматичного походження.

Патофізіологічна основа шоку − обмеження (дефіцит) перфузії тканин кров’ю − зумовлюється переважно трьома причинами: зменшенням об’єму циркулюючої в судинах крові; недостатніми продуктивністю серця, його помповою функцією та втратою судинами здатності до автономної регуляції тонусу і розподілу крові [40, с. 208].

Основні клінічні прояви. Для шоку характерні численні порушення функції систем та органів, насамперед нервової, серцево-судинної, дихальної та видільної. У початковій стадії (загрозливій), яку М.І. Пирогов називав еректильним шоком і яку рідко вдається спостерігати через її короткочасність, потерпілі занадто збуджені, галасують, швидко рухаються. У їхніх вчинках немає логічного зв’язку, вони не реагують на прохання.

Шкіра обличчя гіперемійована, ціанотична, дещо набрякла. За поведінкою вони нагадують людину в стані алкогольного сп’яніння. Пульс прискорений, але доброго наповнення, артеріальний тиск підвищений, дихання прискорене. Ця стадія спостерігається головним чином у пацієнтів з термічним опіком або електротравмою, тоді як у потерпілих з механічною травмою вона відсутня або ж дуже короткочасна. Цей стан у разі зволікання з медичною допомогою швидко переходить у свою протилежність − емоційного та рухового виснаження, що притаманне розвинутій фазі, чи стадії, шоку, який називається торпідним. Він і є власне шоком у загальноприйнятому розумінні цього слова[10, с. 178-179].

Класичний опис торпідного шоку зробив М. І. Пирогов: „З відірваною рукою чи ногою лежить такий закляклий на перев’язувальному пункті нерухомо. Він не кричить, не галасує, не скаржиться, не бере участі й нічого не вимагає. Тіло холодне, обличчя бліде, як у трупа. Погляд нерухомий, спрямований у далечінь. Пульс ниткоподібний, ледь помітний під пальцями. На запитання зовсім не відповідає або тільки про себе, пошепки, дихання теж ледве помітне. Рана та шкіра майже не чутливі, але якщо великий нерв, що виступає з рани, буде чим-небудь подразнений, то хворий одним легким скороченням м’язів обличчя виявить ознаки відчуття. При закляклості нема ні судом, ні непритомності”.

Отже, головними порушеннями у хворого в стані шоку є пригнічення ЦНС зі збереженням притомності та глибокі розлади кровообігу й дихання [26, с. 167-169].

Постійними проявами шоку є гальмування психічної та моторної активності, відчуття страху, спрага, зниження артеріального тиску, прискорення пульсу зі зменшенням його наповнення, спадання поверхневих вен, зниження температури тіла, прискорене поверхневе дихання, блідо-сірий колір шкіри та холодний клейкий піт на лобі і скронях, зменшення діурезу (олігурія, аж до анурії). Центральний венозний тиск, серцевий викид та хвилинний об’єм серця, ОЦК, парціальний тиск кисню в артеріальній та венозній крові знижені. Периферичний опір судин, навпаки, збільшений. Різко підвищені рівні адреналіну та норадреналіну в крові, спазм малих судин у периферичних тканинах, зокрема в шкірі. Зміни в системі кровообігу послугували критерієм для оцінки ступеня тяжкості шоку [10, с. 179]. За більшістю класифікацій, у перебігу шоку виділяють 4 ступені:

I (легкий) − артеріальний тиск знижується до 100 мм рт.ст. (13,3 кПа), пульс прискорюється до 100 на 1 хв, центральний венозний тиск у межах, що близькі до норми (4−10 см вод. ст.);

II (середній) − артеріальний тиск 90 − 80 мм рт.ст. (12−10,7 кПа), пульс 100−120 на 1 хв, центральний венозний тиск − 2−6 см вод ст.;

ІІІ (тяжкий) − артеріальний тиск 80 − 70ммрт.ст. (10,7−9,1 кПа) і навіть нижчий, пульс 140 − 160 на 1 хв, центральний венозний тиск − 0 − 2 см вод.ст.;

IV (дуже тяжкий, агонізуючий) − артеріальний тиск нижчий за 50 мм рт.ст. (6,6 кПа) чи не визначається, пульс на периферичних артеріях зникає, промацується лише на сонній, центральний венозний тиск − нуль [21, с. 472-474].

Профілактика і лікування шоку. Профілактика шоку полягає в дбайливому і швидкому наданні першої допомоги потерпілим. Треба спинити кровотечу, зробити іммобілізацію при переломах, ввести 1 мл 2% розчину омнопону або промедолу, серцеві засоби і зігріти хворого (гарячий чай, укутування теплими ковдрами, грілки і т. д.). Потерпілих необхідно швидко госпіталізувати в стаціонар [40, с. 209].

У спеціально обладнаних машинах швидкої допомоги протишокові бригади, за відповідними показаннями, можуть зробити переливання крові, кровозаміниих розчинів застосувати газовий наркоз закисом азоту, в разі потреби зробити ШВЛ. У стаціонарі всіх хворих у стані шоку доставляють у протишокове відділення або операційну, де негайно приступають до проведення протишокових заходів [26, с. 171].

Доля потерпілого великою мірою залежить від своєчасності та якості подання йому медичної допомоги, починаючи з догоспітальної. Найпершими заходами повинні бути припинення дії травмівного чинника, контроль за прохідністю дихальних шляхів, зупинка зовнішньої кровотечі тимчасовими методами, транспортна іммобілізація ділянки перелому (переломів) кісток та забезпечення захисту від впливу несприятливих умов. Холодної пори року потерпілого слід перенести в тепле приміщення. Влітку його також треба зігрівати, даючи теплі напої (чай, каву), якщо нема підозри на ушкодження травного каналу. Слід негайно внутрішньовенно ввести знеболювальні засоби, бажано не опіати (їх у разі пошкодження органів черевної порожнини взагалі давати забороняють). При шоку II−IV ступеня в машині „швидкої допомоги” розпочинають інфузійну терапію, вводять протишокові препарати (реополіглюкін, поліглюкін, реоглю-ман тощо) або розчини Рінгера−Локка чи глюкози, лактату натрію, а також засоби симптоматичної дії (серцеві, гідрокортизон, аскорбінова кислота).

Для виключення больових подразнень роблять новокаїнові блокади. При переломах трубчастих кісток 10−20 мл 1−2 % розчину новокаїну вводять у місце перелому [10, с. 181-182].

Колапс.Колапсом називається швидке зниження артеріального тиску, викликане гострою слабістю серця або зниженням судинного тонусу. Клінічно проявляється аналогічною шоку загальною реакцією організму у відповідь. на різні шкідливі впливи надзвичайної сили.

Колапс може розвиватися під час травми і невдовзі після неї як ускладнення гострої крововтрати, різних інтоксикацій та інфекційних захворювань.

Колапс може виникнути при швидкому переміщенні ослаблених хворих з горизонтального у вертикальне положення, при швидкій евакуації асцитичної рідини з черевної порожнини і від інших причин. Колапс, як і шок, супроводжується тяжкими порушеннями життєдіяльності організму, але при ньому спостерігається непритомність. При шоку хворий непритомніє лише в дуже тяжкій його стадії [27, с. 183].

Основні клінічні прояви. Клінічна картина колапсу характеризується симптомами гострої серцево-судинної слабості. Хворий блідий, шкіра вкрита холодним потом. Пульс частий, нитковидний, артеріальний тиск низький, дихання поверхневе. Відмічаються ціаноз, похолодніння кінцівок, зниження температури тіла (до 35 °С і нижче). Свідомість сплутана, в тяжких випадках хворий непритомніє [19, с. 402].

Лікування Людиніяка перебуває у такому стані, полягає у тому, щоб створити приплив крові до головного мозку. Для цього її необхідно покласти так, щоб ноги були вище голови, розстебнути одяг, забезпечити приплив свіжого повітря. Якщо після цього потерпілий не опритомніє, обличчя його слід освіжити холодною водою, дати понюхати нашатирного спирту. При поверненні свідомості йому рекомендується випити теплий чай, можна дати валеріанових крапель. Він повинен лежати до тих пір, поки зникнуть усі явища [17, с. 354].

Лікувальні заходи при колапсі спрямовані на лікування основного захворювання (ушкодження, крововтрати та ін.) і нормалізацію серцево-судинної діяльності. Для підвищення судинного тонусу і поліпшення серцевої діяльності призначають камфору, кофеїн, кордіамін, адреналіну гідрохлорид або ефедрину гідрохлорид, вдихання кисню. У тяжких випадках вводять внутрішньовенно строфантин, корглікон, мезатон, лобелін, призначають краплинне переливання крові, ізотонічного розчину натрію хлориду, 5 % розчину глюкози [40, с. 207].

 

Непритомність − це короткочасна втрата свідомості, що виникає внаслідок рефлекторного порушення гемодинаміки і кровопостачання мозку.

Непритомність настає раптово в результаті порушення судинного тонусу, що призводить до гострого перерозподілу крові. У зв’язку з переповненням периферичних судин, особливо черевної порожнини, порушується кровопостачання головного мозку і серця. Непритомність розвивається внаслідок надмірних переживань, наприклад при переляку, сильному болі. Іноді вона виникає, коли людина побачить кров. Сприяючими моментами є хвороби серцево-судинної і нервової систем, перевтома, анемія, виснаження, перебування в душному приміщенні, особливо при підвищеній температурі повітря, та ін. [17, с. 351].

Непритомність судинного походження може розвиватись у практично здорових людей, переважно юного та молодого віку, як рефлекторна, опосередкована блукаючим нервом реакція на сильне подразнення − переляк чи інше емоційне потрясіння, перебування в приміщенні з підвищеною температурою повітря, дефіцитом кисню тощо. Такий самий механізм непритомності у осіб з явищами внутрішньої кровотечі чи у тих, хто перебуває під дією нейротропних препаратів, у разі швидкого переходу їх із горизонтального у вертикальне положення. Непритомність серцевого чи змішаного (серцево-судинного) походження спостерігається переважно у людей з органічними захворюваннями серця, головним чином атеросклеротичного походження (чи ревматичного), блокадою провідності, тяжкою аритмією або тромбоемболією легеневої артерії тощо.

Розвитку непритомності сприяють втома, голод, безсоння, психоемоційне перенапруження чи виснаження, гіпоксія, анемія, гіпопротеїнемія тощо [10, с. 186].

Основні клінічні прояви. Непритомності передують потемніння в очах, слабкість, нудота і навіть блювання, запаморочення. Хворі дуже бліді, їх шкіра вкрита рясним потом, холодна, пульс м’який, уповільнений, дихання рідке, артеріальний тиск знижений, поверхневі вени порожні.

Клініка непритомності характеризується раптово виникаючою загальною слабістю, запамороченням і короткочасною втратою свідомості. Іноді відмічаються нудота і блювання. Хворий може впасти, якщо його вчасно не підтримати. Пульс слабкий, частий, дихання прискорене, поверхневе [17, с. 354].

Лікування. Допомога хворим полягає в наданні їм горизонтального положення, звільненні грудної клітки від стискування розстібування коміра сорочки), перенесенні хворого в місце, де достатній вміст кисню в повітрі, в застосуванні збуджувальних засобів (дати понюхати змочену аміаком вату, оприскати обличчя холодною водою тощо). Рідше виникає потреба у впорскуванні серцевих засобів (кофеїн, кордіамін тощо) та вдиханні кисню. Після опритомнення хворому дають випити гарячого чаю чи кави і забезпечують відпочинок протягом півгодини. Оскільки непритомність, особливо судинного генезу, виникає у людей, що перебувають у вертикальному положенні, вона може призвести до травм унаслідок падіння людини на тверді предмети чи підлогу. Тому за прояви перших ознак непритомності хворого треба покласти [40, с. 206-207].

Профілактика непритомності функціонального походження (у практично здорових) полягає в тренуванні нервової та серцево-судинної систем (заняття спортом, фізкультурою), організації правильного режиму праці та відпочинку, харчування, а також у лікуванні нейроциркуляторної дистонії. Хворі, які схильні до непритомності, повинні уникати тривалого перебування в примішеннях з низьким рівнем кисню в повітрі та високою концентрацією вуглекислого газу, в умовах високої температури, уникати тривалих переривів між прийомами їжі, не допускати перевтоми, не приймати ліки та речовини, що значно знижують судинний тонус (транквілізатори, алкоголь), тощо [10, с. 186].