Травмы полых органов шеи мирного и военного времени. Основные принципы оказания неотложной помощи.
А) Типичная травма глотки, встречающаяся у детей младшего возраста - падение на палку или карандаш, один конец которого ребёнок держит во рту. Эти ранения мягкого нёба или заднее-боковой стенки глотки могут проникать в заглоточное или боковое глоточное пространство. Появляются боли, нарушение глотания, слюнотечение, иногда наблюдается припухлость и эмфизема боковой поверхности шеи.
Первая помощь при ссадинах слизистой глотки, поверхностных ранениях заключается в их обработке раствором бриллиантовой зелени или 3% раствором ляписа.
При разрывах мягкого нёба или боковой стенки глотки накладывают редкие кетгутовые швы под кратковременным наркозом или местной анестезией. Больных госпитализируют, вводят противостолбнячную сыворотку, назначают противовоспалительную терапию под наблюдением дежурного врача, учитывая возможность кровотечения, нагноения заглоточной или боковой глоточной клетчатки.
Б) Закрытые повреждения гортани и трахеи особенно часто встречаются у подростков, вследствие удара в область шеи тупым предметом или при попытке удавления. Обычно страдают молодые люди, мчащиеся на мопеде или мотоцикле и своевременно не замечающие препятствие, возникающее в поле зрения и расположенное на уровне шеи (ветка дерева, шлагбаум, бельевая верёвка, протянутая между деревьями или столбами волейбольной площадки). Эмоциональная неуравновешенность подростков, стремление показать себя настоящими мужчинами и приобщиться к славе "крутых" рокеров заставляют их ездить с превышением скорости, в запрещённых для движения транспорта местах и в ночное время. Нередко эти поступки совершаются под влиянием алкоголя или наркотиков.
Степень тяжести тупой травмы шеи зависит от скорости движения: могут наблюдаться ушибы, кровоизлияния в ткани шеи, перелей хрящей гортани, трахеи или подъязычной кости. Как правило, наблюдаются признаки шока, стеноза гортани, выраженных в различной степени, эмфиземы, а иногда и нарастающей гематомы мягких тканей шеи. Судьба пострадавшего зависит от времени и эффективности оказания медицинской помощи.
Срочная госпитализация в ЛОР-отделение, быстрая оценка тяжести повреждений структур шеи параллельно с выполнением противошоковой терапии, своевременное и адекватнее хирургическое пособие обеспечивает спасение жизни пострадавших. В комплексе неотложных мероприятий ведущее место занимает трахеостомия, показания к которой при закрытой травме шеи расширяются. Трахеостомия показана не только при переходе стеноза гортани в III стадию, но и при наличии значительней гематомы, нарастании эмфиземы тканей шеи или появлении признаков воспалительного процесса в них.
Асфиксия при закрытой травме шеи может возникнуть молниеносно, но чаще развивается спустя несколько часов в результате сдавления гортанно-трахеальной трубки нарастающей гематомой, отёка гортани, смещения трахеи, оторванной от гортани в средостение. Асфиксия, которая может возникнуть в результате всех этих осложнений, предупреждается своевременно выполненной трахеостомией.
Широкое обнажение гортани и трахеи при этой операции даёт возможность опорожнить гематому, сдавливающую органы шеи, остановить кровотечение из поврежденных сосудов и тем самым предупредить затекание крови в дыхательные пути, а так же предупредить распространение эмфиземы шеи на средостение.
Попытка бороться с нарастающей эмфиземой с помощью насечек на коже шеи являются грубой хирургической ошибкой. Ведь воздух из поврежденной гортани или трахеи в основном и прежде всего, попадает в претрахеальное пространство. Вот почему угроза пневмомедиастинума, пневмоторакса и даже медиастинита не устраняется после удаления воздуха из подкожной клетчатки шеи.
В) Основные принципы оказания неотложней помощи при закрытых повреждениях шеи имеют значение и при ликвидации последствий массовых поражений во время природных и техногенных катастроф (землетрясения, обрушения зданий, аварий на транспорте), террористических актов. В этих условиях любой медицинский работник может быть мобилизован службой медицины катастроф для оказания помощи пострадавшим, среди которых могут оказаться и дети.
Поэтому врачи всех специальностей должны быть знакомы с общими принципами работы медицинской службы при чрезвычайных ситуациях, тем более, что в практике современного терроризма не существует различий между взрослыми и детьми (события в Беслане, Северная Осетия; сентябрь 2004 года).
В работе подразделений медицины катастроф при ликвидации последствий массовых поражений различают два этапа помощи пострадавшим:
I - оказание неотложной врачебной помощи в очаге поражения;
II - оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим в условиях многопрофильных стационаров.
Первым принципом работы медиков в очаге поражения сортировка, исходя из тяжести состояния больных и необходимого для них объёма неотложней врачебной помощи (Н.И. Пирогов).
1-я группа: нуждающиеся безотлагательно во врачебной помощи (шок, кровотечение, нарушение дыхания);
2-я группа: подлежащие немедленной эвакуации для оказания специализированной медицинской помощи;
3-я группа: легко раненные, нуждающиеся в перевязке и остающиеся в очаге поражения для выноса пострадавших, лишенных возможности самостоятельно двигаться;
4-я группа: агонизирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.
Для обеспечения первой врачебной помощи пострадавшим в непосредственной близости от очага поражения создаются следующие медицинские подразделения:
I/ приёмно-сортировочное отделение;
2/ операционная;
3/перевязочная;
4/ противошоковая;
5/ послеоперационная палата (палатка);
6/ эвакуационное отделение;
7/ помещение для пострадавших, получивших повреждения, несовместимые с жизнью.
Для выполнения этихзадач служба медицины катастроф должна располагать разнообразными средствами, в том числе анестетиками, анальгетиками, антигистаминными препаратами, гемостатиками, средствами для наркоза, поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы, для инфузионной терапии, перевязочным материалом и инструментами, наборами для выполнения передней, задней тампонад носа, трахеостомии и перевязки магистральных сосудов шеи. Перечисленным определяется возможный объём оказания врачебной помощи в очаге поражения.
Необходимо отметить две опасности проникающих ранений шеи, которые возникают при массовых поражениях, причиняемых не только пулями, но и разнообразными мелкими предметами, которые террористы закладывают в самодельные взрывные устройства (гвозди, шурупы, винты, гайки, шайбы и др.)
I). Нарастающая эмфизема мягких тканей шеи, которая грозит пострадавшему: а) удушьем от сдавления трахеи, от вторичного пневмоторакса или б)сдавлением блуждающих нервов и каротидных синусов, что может вызвать внезапную остановку сердечной деятельности.
Спасти пострадавшего может только срочная трахеостомия. Производится широкий разрез по средней линии шеи, вскрываются все её фасциальные пространства, разрез делается на уровне III - IV полуколец. Следует избегать введения трахеостомической канюли в раневое отвер-стие трахеи.
II). Сочетание травматического шока, профузного кровотечения из сосудов шеи и синдрома стеноза гортани требует комплекса экстренных мер в следующем порядке:
1) коникотомия с предварительным введением сердечных средств и анальгетиков;
2) отсасывание крови из дыхательных путей через трахеостомическую трубку;
3) тампонада входного и выходного отверстий огнестрельной раны шеи, а также глотки;
4) искусственное дыхание через коникостому;
5) проведение противошоковых мероприятий;
6) остановка кровотечения из поврежденных сосудов шеи;
7) срочная эвакуация пациента.
Любой другой порядок приведения реанимационных мероприятий ухудшает шансы на спасение жизни пострадавшего.
4. Поздние осложнения огнестрельных ранений шеи.
Наиболее часто следствием огнестрельных ранений шеи является раневая инфекция, развитию которой способствуют:
1) размозжение мягких тканей;
2) первичные и вторичные инородные тела (пули, осколки снарядов, фрагменты
одежды, костные осколки шейных позвонков, челюстей, выбитые зубы);
3) кровь, излившаяся в фасциальные пространства шеи и представляющая
хорошую питательную среду для бактерий.
К числу гнойно-септических осложнений эти ранений относятся: остеомиэлит шейных позвонков, верхней или нижней челюсти, флегмоны клетчаточных пространств шеи, гнойно-некротический медиастинит, сепсис в результате тромбоза крупных вен и венозных сплетений шеи.
В свою очередь, гнойно-некротические процессы в мягких тканях могут стать причиной аррозионных кровотечений из магистральных со судов шеи, угрожающих жизни раненых.
Профилактика и лечение этих осложнений заключатся в широком рассечении и тщательной хирургической обработке огнестрельных ран с удалением инородных тел и нежизнеспособных тканей, вскрытием гнойных затеков, адекватной антибиотико- и инфузионной терапии. Заслуживают внимания следующие хирургические методики, прове-ренные опытом Великой отечественной войны и военных конфликтов конца ХХ-го - начала ХХI века.
Для ревизии клетчатки бокового глоточного пространства, удаления инородных тел и участков некротизированных тканей применяется ортоскопический метод с использованием зеркала Киллиана (рис. 11).
При высоком (у наружного основания черепа) повреждении магистрального шейного сосудистого пучка быстрый летальный исход наступает от острой ишемии головного мозга вследствие ретроградного излияния артериальной крови в рану через анастомозы Виллизиевого круга. Ввиду невозможности предупредить гибель пострадавшего перевязкой сосудов на протяжении или с помощью сосудистого шва вскрывают боковое глоточное пространство наружным доступом и прижимают кровоточащие сосуды тампоном, который вводят между поперечными отростками шейного отдела позвоночника и шиловидным отростком височной кости (рис. 12). Тампон фиксируют 1 - 2 швами к мягким тканям шеи (К.Л.Хилов, 1944).
При распространении гнойно-некротического процесса из бокового глоточного пространства на переднее средостение выполняют шейную медиастинотомию (рис. 13).