Тема 19. Електрокардіографічне дослідження при комбінованих порушеннях серцевого ритму.

Пароксизмальна тахікардія - це напад прискореного серцебиття, що раптово починається і раптово закінчується, частота шлуночкових скорочень 140-250 уд./хв., зберігається правильний ритм. Зустрічається при ІХС, міокардиті, вроджених аномаліях провідної системи серця – синдром WPW, CLC і ін. Механізми виникнення пароксизмальної тахікардії схожі з такими при екстрасистолії (механізм повторного входу хвилі збудження re-entry, підвищення автоматизму ектопічних центрів II і III порядків), тому напад пароксизмальної тахікардії можна розглядати як довгий ряд послідовних одна за однією з великою частотою екстрасистол. Залежно від локалізації ектопічного вогнища розрізняють надшлуночкову (передсердну, атріовентрикулярну) і шлуночкову форми пароксизмальної тахікардії. Для надшлуночкових форм характерна наявність зубця Р (але при високій частоті зубець Р може накладатися на зубець Т і не диференціюватися), наявність незмінених комплексів QRS, кінцева частина шлуночкового комплексу позитивна. Для шлуночкової пароксизмальної тахікардії характерна абберантність комплекса QRST (розширений, деформований, дискор­дантний) і повна роз'єднаність частого ритму шлуночків (комплекси QRS) і нормального ритму передсердя (зубець Р), але із-за високої частоти шлуночкових скорочень зубці Р не завжди вдається виявити. Тому основною ознакою шлуночкової пароксизмальної тахікардії залишається аберантность шлуночкових комплексів.

Фібриляція передсердь відноситься до складних порушень ритму, де разом з порушеннями автоматизму присутнє і порушення провідності. При фібриляції передсердь спостерігається часте (від 360 до 700 в хв.) хаотичне збудження і скорочення окремих груп м'язових волокон передсердя. При цьому збудження і скорочення передсердя як єдиного цілого відсутнє. Не всі імпульси від передсердя досягають шлуночків, оскільки значна частка імпульсів застає АВ - вузол в стані рефрактерності. Тому шлуночки скорочуються з набагато меншою частотою (не більше 200 в хвилину) ніж передсердя та безладно. Фібриляція передсердь поділяється на пароксизмальну, персистуючу та постійну форми. Постійна форма фібриляції передсердь переважно зустрічається при органічних захворюваннях серця: мітральному стенозі, кардіосклерозі, тиреотоксикозі. Діагноз постійної форми фібриляції пердсердь формулюють в тих випадках коли відновлення синусового ритму неможливе або недоцільне. Пароксизмальна фібриляція передсердь виникає та спонтанно зникає без додаткових лікарських втручань (медикаментозної або електричної кардіоверсії) протягом 7 діб. Персистуюча форма фібриляції передсердь існує понад один тиждень та обов’язково потребує для відновлення синусового ритму медикаментозної або електричної кардіоверсії. Залежно від ЧСС розрізняють тахісистолічну, нормосистолічну і брадісистолічну форми фібриляції передсердь. ЕКГ ознаки фібриляції передсердь: відсутність зубця Р, наявність хвилі f (частіше в V_I-V₂), різні відстані RR, шлуночкові комплекси подібні між собою.

Від фібриляції передсердь потрібно відрізняти їх тріпотіння. При тріпотінні передсердь їх скорочення відбуваються з меншою частотою (240-420 в хв.) при збереженні правильного передсердного ритму. На ЕКГ відсутній зубець Р, реєструються регулярні передсердні хвилі F пилкоподібної форми. Відстані між вершинами хвиль FF однакові, відстані RR часто теж однакові, але можуть бути і різними (так звана неправильна форма тріпотіння).

Тріпотіння шлуночків - це часте (200-300 на хв) і ритмічне скорочення шлуночків. При тріпотінні шлуночків на ЕКГ реєструється синусоїдальна крива з частими крупними хвилями. Елементи шлуночкового комплексу розрізнити неможливо.

Фібриляція шлуночків - це часте (200-500 на хв.), але безладне скорочення окремих м'язових волокон шлуночків. При фібриляції шлуночків на ЕКГ реєструються різні за формою і амплітудою нерегулярні хвилі.

Фібриляція і тріпотіння шлуночків супроводжуються погіршенням гемодинаміки і є однією з найбільш частих причин раптової смерті хворих з гострим інфарктом міокарду, міокардитом, аортальними вадами і т.п. Для зупинки фібриляції шлуночків вдаються до зовнішньої електричної дефібриляції - одноразової деполяризації всього серця за допомогою електричного розряду потужністю від 3000 до 5000 вольт тривалістю 1-2 мілісекунди. В результаті відновлюється правильний ритм, здатний викликати ефективне скорочення шлуночків.