Судово-психіатрична експертиза епілепсії.
П Л А Н:
1. Епілепсія. Судомні форми епілепсії.
2. Психічні еквіваленти та хронічні зміни психіки при епілепсії.
3. Судово-психіатрична експертиза хворих на епілепсію.
4. Травматичні ураження головного мозку.
Ключові поняття: епілепсія, психічні еквіваленти, дисфорія, транс, лунатизм, великий і малий судомні напади, епілептичні зміни особі, епілептичне слабоумство, травматична хвороба.
Епілепсія - хронічне психічне захворювання, яке проявляється різними нападами судомного характеру, а також стійкими хронічними змінами особистості, що приводять до недоумства.
Слово «епілепсія» грецького походження і в перекладі означає - наздоганяти, бути схопленим (судорожним припадком). Інші назви хвороби - чорна або падуча хвороба.
Причина хвороби. Більшість дослідників причиною розвитку хвороби вважають взаємодію двох факторів: наявність у головному мозку постійного вогнища збудження в корі головного мозку, а також спадкова схильність.
Захворювання (поява судомних нападів) найчастіше з'являється в дитячому віці (до 10 років), хоча іноді хвороба виникає і після 40 років (пізня епілепсія).
Клініка епілепсії.
Клінічні прояви епілепсії вельми різноманітні.
Їх можна розділити на три великі групи:
1. судомні короткочасні напади;
2. без судомні прояви (психічні еквіваленти);
3. хронічні зміни психіки.
Для судово-слідчої та судово-психіатричної практики найбільше значення мають
1. Судомні короткочасні напади:
Великий судомний припадок найбільш типовий і важливий для діагностики епілепсії. За кілька годин або діб до нападу можуть з'являтися неспецифічні провісники (головний біль, дратівливість, порушення сну). Нерідко, безпосередньо перед нападом (за кілька секунд, іноді хвилин до його початку) хворий відчуває ауру (слово «аура» в перекладі з латинської означає вітерець, дихання). Виділяють 4 типи аури: сенсорну (у вигляді різних неприємних відчуттів - повзання мурашок по шкірі, оніміння, іскри, світлові плями, шум, крик, неприємний запах); вегетативну (виникають серцебиття, спрага, пітливість тощо); рухову (виникають різні одноманітні рухи - топтання, кружляння на місці, прічмокування язиком тощо) та психічну ауру з переживаннями страху, тривоги тощо Можлива комбінація різних типів аури, але у кожного хворого зміст аури постійно.
У наступний момент хворий втрачає свідомість і падає, зазвичай з криком. Спочатку виникають тонічні судоми тривалістю 20-30 сек. При цьому всі м'язи різко напружені, тіло витягується, руки стиснуті в кулак, щелепи стиснуті, зіниці на світло не реагують, відбувається затримка дихання (виникає кисневе голодування) та особи хворого набуває синюшного забарвлення. Потім настає фаза клонічних судом з ритмічними скороченнями скелетних м'язів. Під час клонічної фази хворого нерідко прикушує мову. Відразу ж поновлюється дихання, але воно переривчасте, з клекотанням і свистом, з рота виділяється піна, часто пофарбована кров'ю (за рахунок прикусу мови), можуть бути мимовільне сечовипускання і дефекація. Клонічні судоми тривають 1-2 хв. Поступово вони вщухають, і хворий впадає в глибокий сон.
Після пробудження спогадів про припадку не залишається, але по загальному відчуттю розбитості, слабкості, по свіжих прикусу тощо хворий здогадується про те, що з ним відбулося. Частота судомних нападів у різних хворих варіює від 1-2 на рік до декількох нападів на добу. Якщо припадки слідують один за іншим з невеликими інтервалами часу і в періоді між нападами хворий не приходить до тями, хворого слід негайно госпіталізувати.
Іншим варіантом епілептичних припадків є малі припадки (бессудорожние), для яких характерний раптове і дуже короткочасне виключення свідомості (2-15 сек), яке не супроводжується падінням хворого. Хворий при цьому як би застигає в одній позі і замовкає, погляд стає безглуздим, блукаючим, а по закінченні припадку хворим продовжує перервану справу, не усвідомлюючи, що мала місце невелика затримка в його діях (або мови).
2. Психічні еквіваленти - короткочасні, бессудорожние психічні розлади, що виникають самостійно; як би замість судомного нападу (хоча можуть зустрічатися і разом з ним). Виникають і закінчуються раптово, нетривалі (від декількох хвилин до декількох годин, іноді днів). До психічних еквівалентів відносять: дисфорії і сутінкові розлади свідомості, амбулаторний автоматизм і лунатизм.
Дисфорія - безпричинне зниження настрою, яке супроводжується тугою, тривогою, безпричинним страхом, зі спалахами люті. Іноді хворі скаржаться на незбориме бажання вбити когось із близьких або накласти на себе руки.
Сутінкове потьмарення свідомості - найчастіша форма розладу психіки при епілепсії, коли хворий не усвідомлює себе і не орієнтується в місці і часі. Хворий не сприймає навколишню обстановку, мова його або відсутній або незв'язна, з ним неможливо вступити в контакт, його дії нагадують окремі автоматизовані руху. Виникає такий розлад гостро, триває від кількох годин до кількох днів, зникають розлади свідомості поступово. Спогади про хворобливому епізоді повністю відсутні.
Якщо сутінковий стан свідомості супроводжується маревними ідеями або галюцинаціями, то контакт з хворим в таких випадках збережений в більшій чи меншій мірі. Часто переважають маячні ідеї переслідування, особистої або спільної загибелі, марення величі, реформаторства тощо. Зустрічаються зорові і нюхові галюцинації (звичайно це війна, катастрофи, вбивства, тортури). Сутінковий стан може тривати кілька днів і закінчується раптово, переходячи в сон, а в подальшому наступає повна амнезія, і хворі нічого не можуть розповісти про свою поведінку.
До сутінковим станів без марення і галюцинацій відносяться амбулаторний автоматизм (транс) і сомнамбулізм (лунатизм).
Транс - мимовільне блукання в стані зміненої свідомості. Навколишнє оточення хворий сприймає дуже смутно, на зовнішні подразники хворий реагує звичними автоматичними діями (наприклад, може купувати квиток, сідати в поїзд і тому подібне). Зовні хворі справляють враження незграбних, занурених у свої мили людей, неуважних і дивних, ні чим не звертають увагу людей. Тривалість трансу - від декількох хвилин до декількох днів і тижнів; в останніх випадках хворі вживають тривалі подорожі, наприклад, можуть виїхати з одного міста в інше. Стан трансу зазвичай закінчується глибоким сном. Прокинувшись в незвичному, незнайомому місці, хворий дивується і не може пояснити, як він сюди потрапив, і що з ним сталося.
Лунатизм - ходіння уві сні, спостерігається не тільки при епілепсії, але і при неврозах, особливо у дітей та підлітків. Вставши з ліжка під час нічного сну, хворі безцільно бродять по кімнаті, виходять на вулицю, іноді здійснюють небезпечні для свого життя вчинки (забираються на дах, пожежна драбина тощо). На запитання не відповідають, не дізнаються близьких, зовні виглядають дещо розгубленими. Зазвичай вони самі через кілька хвилин лягають і засинають, іноді в самому незвичайному місці. У своїх діях хворі не усвідомлюють, прокинувшись, нічого не пам'ятають.
3. Хронічні зміни психіки хворого епілепсією виражається в поступовому зміні його як особистості.
Хворі стають:
• патологічно акуратними,
• педантичними, особливо в повсякденних дрібницях,
• схильні до повчальних настанов, люблять опікувати інших.
• мислення сповільнюється, стають тугоподвижность.
• мова хворих грунтовні, багатослівна, сповнена дрібних несуттєвих деталей, при одночасному невмінні виділити головне.
• у спілкуванні з іншими особами виявляється солодкуватість, пристрасть до зменшувально пестливих суфіксів.
• у висловлюваннях на першому місці стоїть він сам, його хвороба, його близькі, про яких хворий говорить з повагою і упором на їх позитивні властивості. Однак його улесливо-догідлива манера спілкування є маскою, за якою ховається злопам'ятство, вибуховість, схильність до спалахів злоби, які нерідко супроводжується небезпечними і жорстокими діями, по відношенню до оточуючих. З часом описані зміни характеру хворого стають все більш вираженими, їх патологічна спрямованість прогресує, наростає тугоподвижність мислення, різко погіршується пам'ять (насамперед на факти, які не мають до хворого безпосереднього відношення), словниковий запас збіднюється, відбувається втрата професійних знань і навичок, то Тобто розвивається епілептичний слабоумство.
Прояви хвороби можуть зустрічатися в окремих хворих в різних поєднаннях, але кожному хворому властиве відносну сталість епілептичних порушень. Наприклад, у хворого можуть надаватися тільки великі чи тільки малі припадки, можливо і їх поєднання. Іноді хвороба обмежується лише проявом якого-небудь з психічних еквівалентів. Можлива також трансформація одних хворобливих проявів в інших, наприклад, великих судомних нападів - у малих, або навпаки.
Судово-психіатрична експертиза хворих на епілепсію визначається значною поширеністю цього захворювання серед населення (1-5 випадків на 1000) і головне - особливою вагою правопорушень (переважно проти особи), які здійснюються такими хворими. Встановлення діагнозу епілепсії ще не зумовлює однозначної експертного рішення про неосудність. Більше того, один і той же хворий, може бути визнаний як осудним, якщо, наприклад він вчинив злочин в межпріступномперіоді, і неосудним, якщо здійснюючи злочин, знаходився в період загострення захворювання.
Кримінальні дії хворого, чинені в сутінковому стані, мають ряд особливостей: раптовість, безмотивность злочину, часто неймовірну і безглузду жорстокість, нанесення жертві множинних важких поранень. Подібний характер злочину сам по собі викликає припущення про сутінковому затемненні свідомості. Щодо діянь, здійснених в сутінковому затемненні свідомості (галюцинаторно-маячна форма, лунатизм, транс) хворі визнаються неосудними, оскільки не віддають собі звіт у своїх діях і не керують ними.
Хворі на епілепсію без виражених змін психіки визнаються осудними щодо правопорушень, здійснених ними поза припадків або психічних еквівалентів. Для попередження подальшого розвитку захворювання з метою профілактики повторних правопорушень таким хворим у разі їх засудження рекомендується амбулаторне протиепілептичний лікування у виправно-трудових установах. При цьому у висновку судово-психіатричної експертизи повинно бути зазначено, що хворий, що страждає припадками, не допускається до роботи біля вогню, на висоті і близько рухомих механізмів.