На патогістологічне дослідження
НАПРАВЛЕННЯ
Довідка про причину смерті
(до форми N 106-2/о № ________, видається для поховання)
Дата видачі «____» _____________ 200 __ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
2. Дата пологів «____» ___________ 200 ___ р. 3. Дата смерті «____» __________ 200_____ р.
(число, місяць, рік)
4. Причина перинатальної смерті ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
(основна причина смерті)
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав свідоцтво _______________________________________________
«___» ____________ 200 __ р. М.П. __________________
(дата видачі) (підпис лікаря)
14. Тривалість теперішньої вагітності _______________________ повних тижнів.
15. Дитина (плід) народилась при одно плідних пологах – 1, першим із двійні – 2, другим із двійнят – 3, інших багатоплідних пологах – 4 (підкреслити).
16. Маса дитини (плоду) при народженні ________________ г. 17. Зріст дитини (плоду) ____________ см.
18. Дитина (плід) народилась: доношена – 1, недоношена – 2, переношена – 3 (підкреслити).
19. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової діяльності – 1, під час пологів – 2, після пологів – 3, невідомо – 4 (підкреслити).
20. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання – 1, від причини смерті, яка не уточнена – 2, нещасного випадку – 3, нападу – 4, ушкодження з невизначеним наміром – 5, ускладнення внаслідок меддопомоги – 6 (підкреслити).
21. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або патологоанатомічний стан дитини (плоду), які стали причиною смерті (вказується опис захворювання) ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
б) інші захворювання або патологічні стани дитини (плоду) _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
в) основне захворювання або патологоанатомічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) ______________________________________________________________________________________________
г) інші захворювання або патологічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) _____
___________________________________________________________________________________________________
Ґ) інші обставини, що мали відношення до смерті ______________________________________________________
22. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
а) лікарем, який тільки встановив смерть - 1, лікарем, який приймав пологи – 2, який лікував дитину – 3, патологоанатомом – 4, судово-медичним експертом – 5 (підкреслити);
б) на підставі огляду трупа – 1, запису в мед.документації – 2, попереднього спостереження – 3, розтину – 4 (накреслити).
23. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, указати категорію та серію посвідчення:
а) мати: категорія ______________________ серія _________________________
б) батько категорія ______________________ серія _________________________
З вищевикладеним згодна ________________________________________________ ____________________
(прізвище, ім’я, по батькові матері) (підпис)
Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________________________________
посада лікаря, який видав свідоцтво _________________________________________________________________
Підпис лікаря ____________________
(підпис)
Головний лікар закладу
охорони здоров’я _________________________________ М.П. ____________________
(П.І.Б.) (підпис)
Код форми за ЗКУД _________
Міністерство охорони здоров’я України Код закладу за ЗКПО ________
Найменування закладу МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 014/О
Затверджена наказом МОЗ України
26.07.99 р. № 184
«_____» _____________ 200 __ року ____________годин
(дата і час направлення матеріалу)
Відділення ____________________ Карта стаціонарного (амбулаторного)хворого № _________
1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого ________________________________________________
2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити). 3. Вік ______ років.
4. Біопсія первинна, вторинна (підкреслити).
5. При повторній біопсії вказати № і дату первинної _____________________________________
6. Дата і вид операції _______________________________________________________________
7. Маркіровка матеріалу, число об’єктів _______________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Клінічні дані ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(тривалість захворювання, проведення лікування при пухлинах – точна локалізація, темпи росту, розміри, консистенція, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні лімфовузлів вказати аналіз крові, зішкрібів ендометрію, молочних залоз – початок і кінець нормальної менструації, характер порушення менструальної функції, дата початку кровотечі).
9. Клінічний діагноз ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Прізвище лікуючого лікаря _____________
Заповнюється в 2-х примірниках Підпис __________________________________________
Патогістологічне дослідження № ________________ Дата і час надходження ________________
Біопсія діагностична ________. Біопсія термінова __________. Операційний матеріал ________.
Кількість шматочків ____________, блоків _________. Методика забарвлення _______________
__________________________________________________________________________________
Макро- і мікроскопічний опис: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Патогістологічний висновок (діагноз) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата дослідження «____»______________ 200___ року.
Прізвище патологоанатома _______________ Підпис __________
Прізвище лаборанта _____________________ Підпис __________
Заповнюється під копірку в 2-х примірниках.
Необхідне вписати, підкреслити.
ПРОТОКОЛ (КАРТА)
патологоанатомічного дослідження №_____
«_______» _________________ ________року
Адреса закладу, що заповнив протокол ___________________________________________________
Область ________________________________________район (місто) __________________________
Лікарня ______________________________відділення_______________________________________
Карта стаціонарного хворого № _____________
1. Прізвище, ім’я, по батькові ___________________________________________________________
2. Стать: чоловік, жінка (підкреслити) 3. Вік __________________ років.
4. Місце проживання ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Професія (до пенсії) __________________________________________________________________
6. Доставлений (на) в лікарню через _______________ годин (днів) після початку захворювання.
7. Проведено ____________ліжко-днів. 8. Дата смерті ______________________________________
(число, місяць, рік, час)
9. Дата розтину_____________________________10. Лікуючий лікар __________________________
(число, місяць, рік, час)
11. Були присутні на розтині: ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. Діагноз закладу, що направив ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Діагноз при надходженні ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14. Клінічні діагнози в стаціонарі і дати їх встановлення:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Заключний діагноз і дата його встановлення (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання): ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
16. Результати клінічно-лабораторних досліджень __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Патологоанатомічний діагноз (основне захворювання, ускладнення, супутні захворювання): _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. Помилки клінічної діагностики (підкреслити, вписати)
Розбіжність діагнозів:
по основному захворюванню ________________________________________________
по ускладненнях ___________________________________________________________
по супутніх захворюваннях _________________________________________________
Пізня діагностика:
основного захворювання ____________________________________________________
смертельного ускладнення __________________________________________________
19. Причина смерті (в лікарському свідоцтві про смерть № __________ (запис))
Код за МКХ-Х
_______________________І. а) __________________________________________________________
_______________________ б) __________________________________________________________
|
______________________ ІІ. __________________________________________________________
20. Клінічно-патологоанатомічний епікриз: ________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Протокольна частина на ___________ сторінках додається.
Прізвище патологоанатома ________________________________ підпис _______________________
Завідуючий відділенням __________________________________ підпис ______________________
Заповнюється під копірку в 3-х примірниках (перший – протокол, другий – підшивається до карти хворого, третій – секційна карта)
*
Продовження протоколу патологоанатомічного дослідження № _______________
Від “_____” ____________________ року.