Порядок заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть

3.1. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється у 2 примірниках формату А4 з обох боків.

3.2. Бланки лікарських свідоцтв про перинатальну смерть брошуруються і у вигляді книги зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я.

3.3. При заповненні бланка підпорядкування медичного закладу зазначається у відповідності до відомчої підпорядкованості.

3.4. У верхньому кутку штампа обов'язково проставляється ідентифікаційний код ЄДРПОУ закладу охорони здоров'я.

3.5. Лікарські свідоцтва про смерть нумеруються шляхом зазначення порядкового номера свідоцтва. Номери на обох примірниках свідоцтва мають бути ідентичними.

3.6. Заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть провадиться шляхом вписання необхідних відомостей, підкреслювання відповідних позначень та заповнення вічок.

3.7. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Запис в обох примірниках лікарського свідоцтва має бути ідентичним.

3.8. Перший примірник заповненого лікарського свідоцтва про перинатальну смерть для реєстрації смерті новонародженого та для реєстрації мертвонародження передається в органи реєстрації актів цивільного стану. Другий примірник лікарського свідоцтва про перинатальну смерть залишається в закладі охорони здоров'я.

3.9. На лікарському свідоцтві про перинатальну смерть робиться відмітка про характер свідоцтва: "остаточне", "попереднє", "замість попереднього", "замість остаточного".

3.10. Слід заповнювати всі пункти лікарського свідоцтва, за відсутності тих чи інших відомостей слід записати "невідомо", "не визначено".

Обов'язково вказується, чи народилася жива дитина, чи мертвонароджена. Якщо дитина народилася живою, обов'язково зазначається її стать.

Пункт 21 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть передбачає запис як причини смерті дитини (плоду), так і патології з боку материнського організму, яка несприятливо вплинула на плід.

Запис причини смерті дитини (мертвонародженого) провадиться в п'яти розділах пункту 21, зазначених літерами від "а" до "ґ".

У рядок "а" вносять основне захворювання або патологічний стан новонародженого (плода), які обумовили смерть; у рядок "б" - інші захворювання або патологічні стани в дитини, які сприяли смерті; у рядок "в" - основне захворювання (або стан) матері, яке виявило найбільш несприятливу дію на новонародженого (плід); у рядок "г" записують інші захворювання матері (або стан матері, посліду), які могли сприяти смерті дитини (плоду). У рядок "а" і "в" записується тільки одне захворювання. Якщо неможливо встановити захворювання (стан) матері або стан посліду, які могли б виявляти несприятливу дію на дитину (плід), слід записати в рядки "в" і "г" - "невідомі", "не встановлені". Рядок "ґ" передбачений для констатації обставин, які призвели до смерті, але не можуть бути класифіковані як хвороба або патологічний стан матері або дитини. У цьому рядку можуть бути записані дані про операції, оперативну допомогу, здійснені з метою розродження.

При смерті від сторонньої причини в рядку "а" наводиться безпосередня причина смерті дитини. У рядку "в" - обставини, які обумовили безпосередню причину смерті дитини.

У пунктах "а" і "в" використовують тільки один код, а для кодування захворювань та станів, записаних у пунктах "б" і "г", слід використовувати стільки кодів, скільки вказано станів у свідоцтві.

Приклад:

а) Внутрішньошлуночковий крововилив унаслідок P52.1

гіпоксії 2-го ступеня

б) Респіраторний дистрес-синдром P22.0

в) Недостатність плаценти P02.2

г) Бактеріурія при вагітності P00.1

ґ) Пологи шляхом кесарева розтину на 34-му тижні

вагітності

У кожний рядок записується тільки одне захворювання або патологічний стан.

3.11. Якщо батьки належать до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, потрібно в пункті 23 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть зазначити окремо для матері та батька категорію та серію посвідчення.

Категорія та серія посвідчення встановлена згідно із Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи".

У разі непричетності матері чи батька до осіб, що постраждали від Чорнобильської катастрофи, потрібно записати в пункті 23 "не постраждав".

3.12. Записи на обох бланках лікарського свідоцтва про перинатальну смерть повинні бути ідентичними. Документ підписується лікарем, який особисто його заповнив, та засвідчується круглою печаткою закладу.

3.13. Своїм підписом на бланку медичного свідоцтва про перинатальну смерть мати дає згоду на використання інформації щодо її медичних даних. У разі її відмови пункти 12, 13, 14, 15 та підпункти в, г пункту 21 свідоцтва про перинатальну смерть не заповнюються. На бланку робиться відмітка "не згодна".

3.14. Одночасно при видачі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть лікар заповнює довідку про причину смерті в одному примірнику і видає батькам або іншим особам для поховання, у разі якщо ними провадиться поховання дитини. Номери довідки про причину смерті і лікарського свідоцтва про перинатальну смерть мають бути ідентичними. Довідка засвідчується круглою печаткою закладу.

Начальник Центру медичної М.В.Голубчиков

статистики МОЗ України

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть № ___

(остаточне, попереднє, замість попереднього № ___ ,замість остаточного №___)

(видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)

"_____"______________20____р.

(дата видачі)

1 – мертвонароджений 2 – помер на 1-му тижні житті

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).

3. Дитина народилася живою (мертвонародженою): рік ______ місяць _______ число _____ година _________

4. Дитина померла: рік __________ місяць___________ число ________ година __________

5. Місце смерті (мертвонародження): держава _____________, республіка, область ______________________

район ________________________ місто, смт – 1, селище – 2 __________________________ (підкреслити).

6. Прізвище, ім’я, по батькові матері ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

7. Смерть (мертвонародження) настала: у стаціонарі - 1, удома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).

8. Дата народження матері _____________________________ 9. Громадянство ___________________________

10. Місце проживання матері померлої дитини (мертвонародженого) держава ____________________________

республіка, область _________________________________, район ___________________________________

місто, смт – 1, селище – 2 (підкреслити) _________________________________________________________

вул. _________________________________, буд. _____________, кв. __________

11. Пологи прийняли: лікар – 1, дипломована акушерка – 2, фельдшер – 3, інша особа – 4 (підкреслити).

12. Кількість попередніх вагітностей _____, з них пологи живим плодом _____, пологи мертвим плодом _____,

аборти ___________

13. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим плодом – 1, пологи мертвим плодом – 2, аборти – 3 (підкреслити)

(вписати, де)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _лінія відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _