Структура діагнозу і діагностичні категорії
Міжнародна класифікація хвороб і її застосування при оформленні діагнозу
МКХ-10 була схвалена Міжнародною конференцією в 1989 р. і прийнята 43-ьою сесією Всесвітньої асамблеї охорони здоров'я. Якщо попередні перегляди МКХ використовувалися лише для класифікації причин смерті, то метою 10-го перегляду Міжнародної класифікації є створення при її застосуванні умов для систематизованої реєстрації, аналізу, інтерпретації даних не лише смертності, але і захворюваності населення, отриманих в різних країнах або регіонах в різний час. МКХ використовується для перетворення мовного формулювання діагнозів хвороб і інших проблем, пов'язаних із здоров'ям, в літеро-цифрові коди, які забезпечують зручність зберігання, витягу і аналізу інформації. При цьому представляється важливим, що в медичному діагнозі кодується «первинна причина смерті» (для обліку причин смерті) або «основний стан, з приводу якого проводилося лікування або обстеження пацієнта під час звернення за медичною допомогою» (для уніфікованого аналізу захворюваності) з урахуванням рекомендації, принципів, класів і рубрик МКХ-10.
МКХ є практичною, договірною, а не чисто теоретичною класифікацією. У ній допущені компроміси між класифікаціями, заснованими на етіології, анатомічній локалізації, обставинам виникнення хвороби і так далі. Проте її застосування забезпечує в практичній роботі уніфікацію оцінки стану здоров'я, хворобливих проявів, причин смерті і на цій основі створення стандартів діагностики і лікування.
У МКХ-10 виділено 21 клас захворювань. При формулюванні діагнозу і кодуванні встановленої нозологічної одиниці використовують її найменування в рубриках перших дев'ятнадцяти класів; рубрики XX класу застосовують як додатковий код при встановленні зовнішніх причин травм, отруєнь та деяких інших наслідків дії зовнішніх факторів.
Важливими представляються рекомендації МКХ-10 щодо формулювання клінічного діагнозу в тих випадках, коли до кінця епізоду надання медичної допомоги точний нозологічний діагноз не встановлено. У таких ситуаціях на висновок лікаря про суть страждання у пацієнта слід вписати найменування виявлених симптомів, синдрому, відхилень від норми, а не формулювати діагноз як «можливий», «сумнівний», «передбачуваний», «діагноз із знаком питання».
Завершальний клінічний і остаточний патолого-анатомічний діагнози, відрізняючись деякими специфічними рисами, складаються по схожих правилах і мають схожу структуру з уніфікованими рубриками. При цьому слід враховувати, що особливості сучасної патології людини, зміна панорами його хвороб не могли не позначитися і на танатогенезі. Так званий монокаузальний варіант летальних результатів, обумовлений однією нозологічною одиницею, реєструється приблизно в 45-50 % секційних спостережень, в 35-40 % випадків смерть є наслідком поєднання двох провідних нозологічних форм («бікаузальний» генез летального результату), а в 10-15 % спостережень - поєднанням трьох нозологічних одиниць і більше - «мультікаузальний» генез смерті [Коваленко В.Л., 1995].
Залежно від виявленого варіанту генезу хвороби і смерті лікар, що лікує, і патологоанатом використовують наступні основні схеми оформлення діагнозу (таблиця. 2.1).
Структура завершального клінічного і патологоанатомічного діагнозів (по Г.Г. Автанділову, 1994, із змінами)
Варіант генезу захворювання та смерті | Розділ діагнозу |
A. Монокаузальний | I. Основне захворювання II. Ускладнення, зокрема безпосередня причина смерті III. Супутні захворювання |
Б. Бікаузальний | I. Комбіноване основне захворювання: а) два конкуруючі основні захворювання б) основне і фонове захворювання в) два поєднані захворювання II. Ускладнення, зокрема безпосередня причина смерті III. Супутні захворювання |
B. Мультікаузальний | I. Поліпатії: а) етіологічно і патогенетично пов’язані декілька хвороб і станів б) випадкове поєднання декількох хвороб і станів (асоціація хвороб) II. Ускладнення, зокрема безпосередня причина смерті III. Супутні захворювання |
Основне захворювання - нозологічна одиниця, що має в даний момент найбільш виражені прояви, загрожуючі здоров'ю і життю хворого, з приводу якого проводиться лікування.
У патологоанатомічному розумінні основному захворюванню (первинній причині смерті) відповідає страждання, яке само по собі або через свої ускладнення спричинило смерть.
Ускладнення основного захворювання - це такий патологічний процес, який патогенетично і/або етіологічно пов'язаний з основним захворюванням і істотно обтяжує його перебіг, стаючи нерідко причиною смерті.
Доцільно виділяти головне ускладнення, яке часто виступає в ролі безпосередньої причини смерті, і другорядні ускладнення. У діагнозі ускладнення повинні розташовуватися в патогенетичній послідовності і таким чином відображати динаміку хвороби.
Безпосередня причина смерті (провідний чинник танатогенезу) - це структурно-функціональні або метаболічні порушення в організмі, що викликали зрив гомеостазу та привели до летального наслідку. Звичайно це головне ускладнення основного захворювання.
Необхідно відзначити, що більшість дослідників вважають за доцільне виділяти безпосередню причину смерті лише в структурі патологоанатомічного діагнозу.
Супутнімназивається захворювання (нозологічна одиниця), яке етіологічно і патогенетично не пов'язано з основним захворюванням і його ускладненнями, не справляє на їх перебіг та розвиток жодного впливу і не сприяє настанню смерті.
Комбіноване основне захворювання відображає поєднання двох провідних страждань у хворого. Ці хвороби викликають новий патологічний стан і, взаємодіючи між собою, призводять до смерті (бікаузальний генез захворювання і смерті). При цьому дві нозологічні одиниці можуть знаходитися в різному патогенетичному та танатологічному зв'язку.
Виділяють:
• конкуруючі захворювання - дві нозологічні одиниці, що одночасно є у хворого, кожна з яких окремо могла б привести до смерті; як правило, вони не піддаються розділенню через спільності клініко-морфологічних проявів та танатогенезу;
• поєднані захворювання - дві нозологічні одиниці, що випадково збіглися в часі та топіці, кожна з яких окремо в даних умовах не могла привести до смерті, але в сокупності через спільні ускладнення вони стали причиною смерті;
• фонове захворювання грає істотну роль у виникненні і розвитку основного захворювання, хоча етіологія у нього інша; взаємодія основної нозологічної одиниці з фоновим захворюванням прискорює і обтяжнює танатогенез.
Слід зазначити, що зміст поняття «фонове захворювання» у ряді ситуацій до теперішнього часу не є однозначним. Особливо це стосується діагностичної категорії «атеросклероз вінцевих судин» при інфаркті міокарду і «гіпертонічної хвороби» при мозковому інсульті. В цілях уніфікації доцільно «атеросклероз» і «гіпертонічну хворобу» розцінювати як фонові захворювання.
З представлених схем структури діагнозів витікає, що при мультікаузальном генезі хвороби і смерті три нозологічні одиниці і більше оцінюються клініцистом і патологоанатомом як основне захворювання. В той же час, як первинна причина смерті в лікарському свідоцтві має бути вказана лише одна нозологічна одиниця. Всесвітня асамблея охорони здоров'я визначила первинну причину смерті як: «а) хворобу або травму, що викликала ланцюг хворобливих процесів, які безпосередньо привели до смерті, або б) обставини нещасного випадку або акту насильства, які викликали смертельну травму» (МКХ-10).
При монокаузальному генезі хвороби і смерті основне захворювання і первинна причина смерті виступають як однозначні поняття. У комбінованому основному захворюванні і в поліпатії до первинної причини смерті відносять нозологічну одиницю, записану в першому рядку діагнозу. Ця ж хвороба шифрується в патологоанатомічному діагнозі з вказівкою класу і рубрики МКХ-10.