Методологія клінічної діагностики

Розділ ІV

Вчення про діагноз.

Структура та методологія діагнозу

Успіх діяльності лікаря будь-якої спеціальності неможливий без високого професіоналізму та здібності до логічного і аналітичного мислення. Перераховані якості лікаря - необхідна основа його роботи в клінічній (поліклінічній) медицині та в патології. Знання основних положень теорії діагнозу, їх практичне застосування в повсякденній діагностичній діяльності лікаря будь-якої спеціальності особливо важливі в умовах страхової медицини, при якій відомчий контроль якості діагностики та лікування в лікувально-профілактичних установах, як відомо, доповнюється незалежною експертизою страхових медичних компаній.

Труднощі діагностичного процесу посилюються у зв'язку з мінливістю хвороб (їх природним та індукованим патоморфозом), зростанням частоти ятрогеній (патології, пов'язаної з лікуванням) та множинністю захворювань (поліпатіямі). У цих умовах формулювання діагнозу є часто складним завданням навіть при розкритті у конкретного хворого (померлого) причин і механізмів розвитку захворювання, його наочно-змістовної характеристики, танатогенезу. Ускладнює ситуацію і відсутність єдиних уявлень навіть у представників однієї спеціальності по ряду вузлових питань теорії діагнозу, у тому числі і за принципами формулювання діагнозу.

Діагноз в клінічній медицині - це короткий висновок про суть захворювання і стан хворого. Діагноз має бути правильним, розгорнутим та раннім. В основу діагнозу покладено нозологічний принцип, що вимагає дати назву хворобі, виявленій у обстежуваного відповідно до існуючої номенклатури (переліком нозологічних форм).

Питання про своєчасність встановлення клінічного діагнозу не просте. При плановій госпіталізації і проведенні первинного комплексу обстеження клінічний діагноз встановлюють, як правило, через 2-3 доби після надходження хворого; при терміновій (ургентній) госпіталізації - негайно. У обох ситуаціях він може бути попереднім і може бути змінений після комплексу лікувально-діагностичних заходів.

За способом побудови та обгрунтування виділяють два види діагнозу - прямий і диференціальний. Суть прямого діагнозу полягає в тому, що лікар, зібравши всі типові, характерні ознаки, розглядає їх з погляду лише одного передбачуваного захворювання. Суть диференційного діагнозу полягає в тому, що з ряду загальних ознак, харатерних для різних захворювань, після встановлення відмінностей виключають те або інше захворювання. Диференціальна діагностика полягає в порівнянні даної конкретної клінічної картини з рядом інших з метою ідентифікації однієї з них і виключення останніх.

Ознаками в діагностиці хвороб можуть бути «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клінічна картина». Ці ознаки розрізняються по своїй специфічності і ступеню спільності.

Симптом- це одинична (специфічний або неспецифічний) ознака, виявлена будь яким методом обстеження хворого.

Симптомокомплекс- неспецифічна комбінація симптомів.

Синдром- специфічна комбінація декількох внутрішньо взаємопов'язаних симптомів. Специфічний симптом, симптомокомплекс, синдром відносяться до особливих ознак.

Клінічна картина- сукупність симптомів та симптомокомплексів - є загальною (класичною) ознакою хвороби.

Лише в окремих випадках при виявленні характерного або високоспецифічного симптому (симптомокомплексу) можна встановити достовірний нозологічний діагноз. Значно частіше лікар має справу з сукупністю загальних неспецифічних симптомів і повинен витратити значні зусилля на їх аналіз. При цьому в діагностиці симптоми не повинні підсумовуватися механічно, а взаємопов'язуватися з урахуванням значущості кожного з них.

У схемі діагностичного процесу прийнято виділяти три фази.

1. Виявлення всіх симптомів захворювання за допомогою клінічного та лабораторного обстеження, включаючи і негативні симптоми. Це фаза збору відомостей про захворювання у конкретного хворого.

2. Аналіз виявлених симптомів, їх сортування, оцінка по ступені важливості і характерності; зіставлення з симптомами відомих захворювань. Це фаза аналізу і диференціації.

3. Формулювання діагнозу захворювання на основі виявлених ознак і об'єднання їх в логічне ціле - фаза інтеграції і синтезу.

Клінічне мислення - це специфічна розумова свідома і підсвідома діяльність лікаря, що дозволяє найефективніше використовувати дані науки, логіки і досвіду для вирішення діагностичних і лікувальних завдань відносно конкретного хворого. Основні форми клінічного мислення реалізуються за допомогою аналізу і синтезу.

Успіхи професійної діагностичної діяльності лікаря зрештою визначаються логіко-методологічними можливостями його мислення. Потреба в знанні лікарями логіки сьогодні особливо зростає, бо стає очевидним, що значна частина діагностичних помилок - це не стільки результат недостатньої медичної кваліфікації, скільки майже невідворотний наслідок незнання і порушення самих елементарних законів логіки. Ці закони для будь-якого виду мислення, зокрема лікарського, мають нормативний характер, оскільки вони відображають об'єктивну визначеність, відмінності і обумовленість явищ матеріального світу.

Основні правила логічно стрункого лікарського мислення розкриваються в чотирьох законах логіки - законах вивідного знання. Закон тотожності характеризує визначеність мислення. Послідовність мислення визначається законом суперечності та законом виключення третього. Довідність мислення характеризується законом достатньої підстави.

Вимоги логічного закону тотожностіполягають в тому, щоб поняття про предмет дослідження (наприклад, про симптом, нозологічну одиницю) було точно визначене і зберігало свою однозначність на всіх етапах розумового процесу. Закон тотожності виражається формулою: «А є А». При цьому під «А» можна розуміти будь-який динамічний або відносно стійкий об'єкт (процес, ознаку процесу), аби в ході роздумів обраний зміст уявлення про об'єкт залишався постійним. У діагностичній практиці дотримання закону тотожності вимагає перш за все конкретності і визначеності понять. Підміни поняття, тези, що відображають обговорюване явище в його істотних ознаках, служить частою причиною безплідних дискусій серед фахівців різних профілів.

Закон суперечностівимагає послідовності в міркуваннях, усунення суперечливих, ( виключаючих) понять і оцінок. Цей закон виражається формулою: «А є В» та «А не є В», причому ці думки не можуть бути одночасно істинними. Порушення закону суперечності виявляється в тому, що думка істинна затверджується одночасно і нарівні з думкою протилежною. Подібна ситуація виникає у випадках, коли діагностична гіпотеза грунтується на частини клінічної симптоматики, а інші ознаки захворювання, що суперечать висловленій думці, не враховуються.

Закон виключення третього, витікає із закону суперечності. Виражається формулою: «А є або В, або не В». Цей закон свідчить, що два суперечащих одне іншому вислови про один і той же предмет не можуть одночасно бути паралельно істинними чи паралельно помилковими. В цьому випадку з двох думок вибирають одну - істинну, оскільки третьої проміжної думки не існує. Наприклад, пневмонія в певних умовах може бути або основним захворюванням, що привело хворого до смерті, або тільки ускладненням інших захворювань.

Логічний закон достатньої підставивиражається формулою: «Якщо є В, та в якості його підстави є А». Закон свідчить, що всяка думка, щоб бути істинною, повинна мати достатню підставу. Обгрунтованість діагнозу спирається на встановлення специфічних для даної нозологічної форми симптомів та синдромів, які у свою чергу також мають бути обгрунтованими. Для обгрунтування діагнозу використовують перевірені практикою істини сучасної медичної науки. Порушення закону достатньої підстави продовжує залишатися джерелом суперечностей в деяких сучасних уявленнях про патогенез ряду захворювань, а також утруднень, пов'язаних з відтворюваністю одного і того ж клінічного і патологоанатомічного діагнозу різними фахівцями.