ГИПЕРКАПНИЯ

Глава 32

Главным при ведении всех больных с гиперкапнией остается коррекция неизбежной у них гипоксемии при дыхании атмосферным возду­хом. В то же время повышать FiO₂ следует с осторожностью во избежание сопутствующего возрастания РаСО₂.

1. Под гиперкапнией понимают напряжение СО₂ в артериальной крови, превышающее верх­нюю границу допустимых значений, т.е. на вы­соте уровня моря больше 44 мм рт. ст. Прежде чем констатировать гиперкапнию, необходимо исключить неправильную маркировку проб крови, пункцию вены вместо артерии, а также неточности измерения. Определить значения рН артериальной крови (> 7,39), соответ­ствующие первичному метаболическому алка­лозу, можно лишь при уверенности в том, что полученные данные отражают хроническое со­стояние больного. Транзиторное улучшение вентиляции при заборе пробы крови может превратить, например, истинный частично компен­сированный ацидоз в явный первичный метабо­лический алкалоз. Первичный метаболический алкалоз не требует принятия неотложных мер. И хотя сопутствующая гипоксемия нуждается в коррекции, но сам алкалоз не является острым угрожающим жизни состоянием. Компенсаторная гиповентиляция может привести к развитию ателектаза и в ряде случаев требует лечебного вмешательства.

2. Респираторный ацидоз может возникать при повторном поступлении в легкие выдыхае­мого СО₂ вследствие случайного прекращения подачи газа к кислородной маске, либо в резу­льтате ошибки при сборке выдыхательного клапана респиратора.

3. Гиперкапния встречается у больных с хроническим бронхитом гораздо чаще, чем при эмфиземе. Спровоцировать ее проявление может повышение FiO₂, введение седативных или наркотических препаратов, а также состоя­ние сна. Следует осторожно повышать фрак­цию кислорода в дыхательной смеси до дости­жения безопасности уровня РаО₂ (40 мм рт. ст.). В острой стадии легочного заболевания, за исключением тяжелых случаев, гиперкапния встречается редко; однако наступившая гипер­капния, кроме случаев, когда больному вводи­ли седативные либо наркотические препараты, требует эндотрахеальной интубации и проведе­ния ИВЛ в режиме перемежающегося положи­тельного давления.

4. К признакам, позволяющим заподозрить угнетение центральной регуляции дыхания, от­носят низкую частоту дыхательных движений, отсутствие диспноэ, а также снижение уровня сознания больного. Диагностика затрудняется тем, что даже у здоровых субъектов повышение РаСО₂ в дыхательной смеси более 80 мм рт. ст. вызывает угнетение психической деятельности и иногда даже кому. Частой причиной центрального угнетения дыхания являются наркотики. Эффективность налоксона, снижающего пато­логически повышенное РаСО₂, была показана вплоть до 10-го дня после введения наркотиче­ских препаратов. Хотя действие налоксона мо­жет быть обусловлено его антагонизмом по отношению к эндорфинам, следует обратить вни­мание на возможную эффективность этого пре­парата у больных с гиперкапнией различного генеза.

5. Причиной гиперкапнии при гипотиреозе является обструкция верхних дыхательных пу­тей, центральное угнетение дыхания, а также слабость периферической мускулатуры. Сниже­нию РаСО₂ способствуют стимуляторы дыха­ния (например, medroxyprogesterone, протриптилин, меридил)*, а также заместительная те­рапия препаратами гормонов щитовидной же­лезы. Проклятие Ундины — синдром, при кото­ром больной теряет способность к автомати­ческому дыханию и дышит лишь по команде. Это состояние продолжается обычно в течение от нескольких часов до 6 сут после оперативно­го вмешательства на верхних отделах шеи. Ча­ще всего вентиляция восстанавливается само­стоятельно.

6. Мышечная слабость может быть вызвана целым рядом причин, от поражения клеток переднего рога до мышечной дистрофии. Повы­шение уровня РаСО₂ в этой ситуации является грозным признаком и показанием к проведе­нию ИВЛ. Работа дыхания повышена у тучных больных. Коррекция центрального угнетения дыхания у этих больных возможна при введе­нии дыхательных аналептиков. Ожоги и тяже­лые септические поражения грудной стенки, по­теря тонуса мышц брюшной стенки, а также острые легочные заболевания также сопрово­ждаются повышением работы дыхания.

7. Злокачественная гипертермия встречае­тся, как правило, у больных с миопатией в воз­расте от 2 до 50 лет. Гипертермия может быть спровоцирована введением лекарственных пре­паратов, например ингаляционных анестетиков. Кроме оперативных вмешательств, синд­ром встречается при высокой температуре окружающей среды, легкой инфекции, эмоцио­нальном возбуждении, а также повреждении мышечных тканей. Лечебные мероприятия включают интенсивное охлаждение и введение dantrolene.

* Протриптилин и меридил относятся к группе психостимуляторов (антидепрессанты). — Примеч. ред.