ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Глава 17
Несмотря на то что гипертензия встречается часто, гипертензивные неотложные состояния относительно редки благодаря главным образом прогрессу в тактике поддерживающей медикаментозной терапии. Лечение гипертензивного состояния становится неотложным, когда длительно существующее высокое давление поражает органы-мишени (развитие энцефалопатии), приводит к перегрузке сердца (отек легких) либо усугубляет течение основного заболевания (дальнейшее расслаивание аневризмы аорты).
1. При ведении больных с острым гипертензивным синдромом необходимо установить внутириартериальный катетер, так как использование в ОИТ гипотензивных средств без тщательного контроля может привести к внезапному и резкому снижению давления. В большинстве случаев препаратом выбора из группы диуретиков для снижения внутрисосудистого объема является фуросемид, однако при повышении уровня минералокортикоидов (гиперальдостеронизм, отравление лакрицей, прием анаболических стероидов) ему следует предпочесть спиронолактон. Выделяют группу больных со злокачественной гипертензией на фоне гиповолемии, которым диуретики вообще не показаны. Первичное повышение симпатомиметической активности наблюдается при феохромоцитоме, интоксикации лекарственными препаратами (ингибиторы МАО с тирамином, содержащимся в сыре, красном вине, шоколаде, простокваше, мясе дичи; симпатомиметиками, например адреналином, содержащимся в растворах местных анестетиков, мезатоном в глазных каплях; реже при приеме трициклических антидепрессантов и, часто, после введения налоксона). Большое значение имеет немедленное снижение систолического давления у больных с расслаивающей аневризмой грудного отдела аорты. В этом случаи применение арфонада предпочтительнее, чем нитропруссида, так как первый снижает тонус стенки аорты; по этой же причине вместе с ним назначают анаприлин. Если гипертензия возникает на фоне коронарной болезни (с отеком легких или после операции аортокоронарного шунтирования) нитроглицерин скорее всего будет лучше нитропруссида, поскольку он улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда; кроме того, нитроглицерин в меньшей степени снижает оксигенацию артериальной крови. Препаратом выбора при токсикозах беременных является апрессин, хотя и отсутствуют контрольные исследования, сравнивающие апрессин с нитропруссидом. Однако применение нитропруссида нежелательно ввиду возможного действия на плод его метаболитов (цианидов и тиоцианатов).
2. Признаками злокачественного гипертензионного синдрома служат выраженные в различной степени изменения сетчатки (кровоизлияния, экссудат, отек диска зрительного нерва), поражение почек (азотемия, протеинурия, гематурия), а также энцефалопатия, возникающие на фоне повышенного артериального давления. Отсутствие эффекта после введения нитропруссида служит показанием к назначению других гипотензивных препаратов, например миноксидила. Первичной целью гипотензивной терапии является снижение диастолического артериального давления до 100 110 мм рт. ст., так как вследствие сужения артериол и почечный, и церебральный кровоток могут стать неадекватными при нормализации АД. Кроме того, во избежание ухудшения мозгового кровообращения, при тромбозе мозговых артерий не следует добиваться снижения уровня системного артериального давления до нормальных значений.
3. Гипертензия при внутричерепном кровоизлиянии нередко сопровождается повышением сопротивления мозговому кровотоку. Следовательно, необходимое уменьшение кровоточивости может быть достигнуто снижением уровня системного давления с возможным уменьшением мозгового кровотока. Если существует возможность измерить внутричерепное давление (ВЧД), то следует поддерживать мозговое перфузионное давление (среднее системное артериальное давление—внутричерепное давление, в мм рт.ст.) на уровне 50 мм рт.ст. или несколько выше. Дозу вводимого нитропруссида следует корригировать в зависимости от эффекта мероприятий, направленных на снижение ВЧД (гипервентиляция, введение барбитуратов).
