Техника местного гемостаза при гастродоуденальных кровотечениях

Введение зонда в тонкую кишку с целью энтерального питания

В) Дренирование через кишечную стому по И.Д.Житнюку (А.Ю.Сапожков, В.И. Никольский,1992).

Б) Дренирование через гастростому по Ю.М.Дедереру;

А) Назогастральное (назоинтестинальное);

Дренирование культи 12-перстной кишки

Показания: декомпрессия культи 12-перстной кишки после опера­ции резекции желудка по методу Бильрот - 11 и его модификаций; в случаях технических трудностей при формировании культи, как сред­ство профилактики ее несостоятельности.

Методика дренирования: воперационной зондпроводится через гас-троэнтероанастомоз в приводящую петлюкишки под визуально-мануаль-ным контролем хирурга. Лучшеиспользовать двухпросветный зонд, длин­ный конец которого дренирует12-перстную кишку, а короткий - культю желудка. Это позволяет избежатьнередко многократных и мучительных для больного зондирований культи желудка,что в свою очередь устраня­етопасность случайного извлечениязонда из 12-перстной кишки,весьма реальной при параллельныхманипуляциях желудочнымзондом. Длитель­ность зондированияобычно составляет 5-7 дней и прекращаетсяпри восстановлении функции желудочно-кишеч-ного тракта (рис. 107).

Рис. 107.Схема декомпрессии культи двенадцатиперстной кишки и дрениро­вания желудка двухпросветным зондом.

Осложнения: эрозии, изъявления слизистых носоглотки, пищевода и желудка.

2.5.3. Дренирование тонкогокишечника

Основной лечебный эффект дренирования тонкого кишечника заклю­чается в устранении внутрикишечной гипертензии и удалении токсичес­кого содержимого из ее просвета. Угнетение двигательной функции тон­кой кишки с одновременным нарушением ферментативной активности кишечного сока приводит к ее гиперколонизации микроорганизмами, не­свойственными этому отделу желудочно-кишечного тракта- Целостность слизистой кишки может быть нарушена при различных ситуациях, связан­ных с нарушением перфузии и гипоксии, что приводит к перемещению эндотоксинов из кишечного тракта в мезентериальные лимфатические узлы и портальную систему. Тонкая кишка в таких условиях становится одним из главных источников прогрессирующей интоксикации. Если защитная система гепатоцитов не выполняет барьерной функции, бактерии и эндо­токсины проникают в систему общей циркуляции. Таким образом, транс­локация кишечной флоры может быть источником развития системного воспалительного ответа и формирования полиорганной недостаточности. В связи с этим важное значение приобретает деконтаминация кишечника, начиная с этапа операции.

Показания к назоинтестинальному дренированию:

1) Паретичное состояние тонкой кишки; 2) Токсическая фаза разлито­го перитонита; 3) Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза или разлитого перитонита; 4) Релапаротомия при ранней спаечной или паралитической кишечной непроходимости; 5) Повторные оперативные вмешательства по поводу спаечной кишечной непроходи­мости.

Основные задачи, выполняемые с помощью дренирования тонкого кишечника: декомпрессионная, детоксикационная, профилактическая и каркасная. Первая осуществляется одномоментно или пребывание зон­да в просвете кишечника ограничивается от трех до четырех суток. Наи­более оправдана однократная декомпрессия при механических формах кишечной непроходимости у больных пожилого и старческого возрас­та с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также у больных с высоким риском послеопераци-

онных осложнений, связанных с длительным нахождением зонда в просве­те кишки (коагулопатия, кахексия и т.д.).

Детоксикационная задача позволяет выполнить комплекс внутри-кишечной детоксикации, что достигается лаважом просвета кишкипро­точной водойили солевыми растворамисразу после удаления токсич­ного кишечного содержимого.В послеоперационном периодепрово­дят энтеросорбцию. Основноймеханизм энтеросорбентов заключается в поглощении токсичных веществ, образующихсяв просвете кишки(индол, скатол, аммиак, токсические пептиды) а такжев способности сорбировать патогенные кишечныебактерии. Кроме того,происходитбиотраисформация высокотоксичпых продуктовв менее токсичныеи даже безвредные вещества.Используемые энтеросорбенты должны быть удобны для внутризоидового введения,быстро распространяется в про­свете кишки, не нарушаядренажной функции кишечного зонда.Этим требованиям соответствуют препараты,разработанные на основе низ­комолекулярного поливинилпирралидона - энтеродез, энтеросорб иэн-теросгель, а также энтеросорбенты: «белая глина», мелкозернистый сорбент маркиСКН. В качествеэнтеросорбентов используются раство­ры для парентерального введения: неогемодез, гемодез, реополиглю-кин, реоглюман.

Методика энтеросорбции: навески сорбентов по 10-15 г разводят в 200 мл воды или физиологического раствора натрия хлорида и вводят в | просвет кишки. Зонд пережимается на 40-60 минут, а затем открывает­ся на свободный сток. Кратность процедуры 5-6 раз в сутки. Такая же методика используется при энтерсорбции парентеральными растворами. Углеродные сорбенты типа СКН следует применять по мере восстановле­ния двигательной активности кишечника, в противном случае возможно усиление его пареза. Интестинальная терапия в послеоперационном пери­оде дополняется назначением антиоксидантов - димексида и аллопурино-ла. Димексид является антисептиком с «транспортными» свойствами, что позволяет ему проникать в клетку вместе с молекулами лекарственных веществ. Энтерально димексид вводится в дозировке 250 мг/кг, аллопу-ринол - 5 мг/кг в 5% растворе димексида.

Сущность профилактическойинтубации состоит в предупреждении ранней спаечной и послеоперационнойпаралитической непроходимос-тей, несостоятельности межкишечных анастомозов икишечных швов.

Показанием к каркасномудренированию служит спаечный процессв брюшной полости с частымирецидивами спаечной болезнии кишечной непроходимости. Обязательным условием длякаркасного дренирования

являются выделение всей тонкой кишкиот спаек и сращений, тотальная ее интубация, укладывание в виде 5-8 горизонтальных колец и длительное, до семи и более суток, нахождение зонда в просвете кишки.

Локализация назоинтестинального зонда в верхнихотделах пище­варительного тракта может привести к рефлюксу тонкокишечного со­держимого в желудок,что способствует развитию эрозивного гастрита и повышает рискрегургитации желудочно-кишечногосодержимого вдыхательные пути-Такие осложнения возможны придренировании од-нопросветным зондом. Применение назогастроэнтеральногозонда, предназначенного дляодновременного раздельногодренирования же­лудкаи топкойкишки, позволяет избежать указанныхосложнений.

В лечении кишечной непроходимости и перитонита применяетсяки­шечный лаваж с последующимпроведением энтеросорбции.Для его про­ведения используетсядвухпросветные назоинтестинальные зонды, ко­торыми дренируютсяначальные отделытонкой кишки. Лечебный эф­фект достигается благодаряактивной аспирации кишечного экссудата, который продуцируется преимущественно в начальных отделахтонкойкишки. В качестве диализирующей жидкости используются водаилисбалансированные солевыерастворы. Фракционный диализпроводит­ся через 3-4 часа сразовым объемом диализирующей жидкости до 800мл. Проточный диализ предполагает одновременноевведение диализиру­ющейжидкости и постоянное аспирирование содержимогокишечника.

Относительными противопоказаниями для кишечного диализа явля­ются тяжелые водно-электролитные нарушения и гиповолемия, неустой­чивые показатели гемодинамики. Основная цель кишечного диализа сво­дится к механическому удалению токсичных веществ, подготовке кишки к эптеросорбции и продолжительность его не должна превышать двух су­ток.

Техника дренирования: осуществляется во время операции хирургом.Зонд длиной 2-2,5 м,одноканальный с внутренним диаметром5-6 мм,имеетна протяжении 1-1,5м множественные отверстия, апа конце оливу, которая облегчает манипуляцииво время проведения через кишечник,но может травмировать слизистую носового хода, поэтому вначалезонд вво­дится через рот.Обычно трудности ухирурга возникают во время прове­дения зонда через привратник и 12-перстную кишку,

Важным моментомтехники назогастральной декомпрессии кишечни­ка является защита дыхательных путей, т.к.дренирование начальных от­делов кишечника сопровождаетсяизлитием егосодержимого через мно­жественные отверстия зонда в желудок, пищевод и ротовую полость. He-303

смотря на использование во время операции интубационных трубок с ман­жетами, попадание высокотоксичного инфицированного содержимого кишечника в полость рта, создает повышенную опасность развития аспи-рационного синдрома.Защита дыхательных путейдостигается сле­дующим образом: вначале интубируется пищевод трубкой10-11 размера, раздувается ее манжета, внутреннийпросвет трубкии зонд обрабатыва­ются вазелином. Зонд вводитсячерез просвет введенной в пищевод труб­ки, наружный конец которой обеспечиваетизливание содержимого ки­шечника наружу в почкообразный тазик уизголовья больного. Завершая введение зонда, хирург долженпроконтролировать положение последне­гоотверстия зонда. Для исключениязаброса кишечного отделяемого оно не должно располагаться в желудке (рис. 108).

Рис. 108. Схема незоинтестинального дренирова­ния и защиты дыхательных путей.

В дальнейшем для выведения зонда через нос можно применить такой W прием: в носовой ход до ротовой полости проводится тонкий катетер, к | которому закрепляется наружный конец кишечного зонда и ретроградно извлекается. Большое значение имеет тщательная фиксация зонда, кото­рая обычно осуществляется к коже лица пластырем. У больных с непрог­нозируемым поведением возможна фиксация зонда с помощью лигатуры к крыльям носа.

Для повышения эффективности дренирования тонкого кишечника может использоваться декомпрессия различными вакуум-аспираторами. J

Обычно дренирование кишечника осуществляется в течение 4-5 дней т до полного восстановления его перистальтики. Чтобы избежать допол-

Jk 304 •

нительной травмы слизистой носа, зонд извлекается таким образом: с по­мощью шпателя и корнцанга захватывается зонд у задней стенки ротог-лотки, выводится из носовой в ротовую полость и, создавая периодически компрессию отсосом, удаляется из кишечника.

Осложнения: травмы слизистой носа с развитием кровотечения, на­рушение механизма откашливания с последующей обструкциейтрахео-бронхиального дерева и угрозой нисходящей инфекции.

Профилактика осложнений: соблюдение техники введения и выве­дения зонда, обработка слизистых носоглотки местными анестетиками, масляными растворами, санация трахео-бронхиального дерева и рото­вой полости.

Широкое применение в хирургической и реанимационной практике находит послеоперационное энтеральное питание, которое отличается своей простотой, экономичностью, способствует эффективной коррекции метаболических нарушений. Как правило, используется после обширных операций на желудочно-кишечном тракте, в случае развития осложнений в виде анастомозитов при операциях на желудке.

Техника введения зонда: во время операции хирург проводит пласти­ковый или силиконовый зонд с наружным диаметром не более 2-3 мм за анастомоз на расстояние до 50-60 см. Тонкий зонд хорошо переносится больными, однако его трудно провести через пищевод и далее в кишеч­ник. Перед наложением последних швов на анастомоз, хирург проводит в отводящий отдел кишки зонд на указанное расстояние, в это время анесте­зиолог вводит обычный назогастральный зонд в культю желудка. Обна­ружив конец назогастрального зонда в операционной ране, хирург под­шивает к нему проксимальный конец энтерального зонда, после чего он извлекается анестезиологом через носовую полость.

Для количественной оценки процессов переваривания и всасывания может использоваться двухканальный силиконовый зонд, работающий в режиме декомпрессии и введения питательной смеси одновременно. Конструктивно зонд выполнен следующим образом: общий диаметр 5-6 см, канал для пассажа смеси меньше, чем для аспирации; отверстия

аспирирующего канала расположены на 30-40 см нижеот первого кана­ла; на конце зонда имеется олива, в которую может упираться мандрен в случае bi ^операционного проведения с помощью фиброгастроскопа (рис. 109,110).

Рис. 109. Схема устройства двухканального зонда для энтерального питания и декомпрессии тонкого кишечника.

Рис. 110. Схема дренирования тонкого кишеч­ника зондом для энтерального питания и зашита дыхательных путей при назоинтестинальном

дренировании.

Аспирацию невсосавшейся энтеральной смеси проводят активно с помощью различных отсосов. Удобно для этого использовать микрокомп­рессор «ВК-1», модифицированный в микроотсос. Объем всосавшейся смеси определяется по разнице объемов введенного раствора и получен­ного при аспирации.

Осложнения: извлечение зонда при дополнительном зондировании желудка и поступление питательной смеси в нефункциониругощие верх­ние отделы желудочпо-кишечного тракта, что сопровождается усиле­нием диспептического синдрома.

Профилактика осложнений: соответствующий уход за слизистой но­соглотки; использование тонких желудочных зондов, обильно обра-

ботанных вазелином; в ряде случаеввозможно подшивание зонда кетгу-товой нитью к зоне анастомоза.

Показания: кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Местный гемостаз осуществляется с помощью зонда Блэкмора. Он имеет три канала, два из которых служат для раздувания баллонов, предназначенных для сдавливания и механической остановки геморра­гии, третий канал позволяет контролировать эффективность гемостаза и проводить зондовое питание.

Методика введения зонда Блэкмора: после анестезии ротоглотки од­новременно с глотательными движениями больного, дистальный конец зонда и резиновые баллоны, смазанные вазелиновым маслом, проводят в полость желудка. Через канал нижнего желудочного баллона нагне­тают 50-70 смЗ воздуха или 40-50 мл воды, затем зонд подтягивают в обратном направлении, кверху, до ощущения упора в области кардии желудка и фиксируют его к верхней губе больного. В дальнейшем раз­дувают пищеводный баллон, общий объем воздуха в баллоне составля­ет от 80 до 150 смЗ или 200-250 мл воды. Наполнять пищеводный бал­лон следует постепенно, дробными порциями для адаптации средосте­ния к смещению его раздутым баллоном. Убедиться в правильности рас­положения зонда можно рентгенологически, заполнив баллоны контра­стом (рис. 111).

После установления зонда аспирируют желудочное содержимое и промывают полость желудка до чистых промывных вод. Если из зонда кровь не поступает, значит кровоточащие вены сдавлены и кровотече­ние остановлено. Зонд извлекают через 48-72 часа в зависимости от пе­реносимости его больным, массивности и продолжительности кровоте­чения. Перед удалением зонда баллоны опорожняют и оставляют в та­ком состоянии еще 1-2 часа для контроля за кровотечением.

Осложнения: изъязвления и перфорации стенок пищевода с после­дующим развитием медиастинита, пневмонии вследствие нарушения ме­ханизма спонтанной санации трахео-бронхиального дерева. Как пра­вило, больные плохо переносят пребывание зонда в ротоглотке, поэто­му необходимо применение седативной терапии.

Профилактика осложнений: для предупреждения развития пролеж­ней на слизистой пищевода пневмобаллон должен периодически через 6-8 часов временно освобождатьсяот воздуха или воды.

Рис. 111.Схема положения зонда Блэкмора с пневмобаллонамипри кровотечении из вен пищевода. I - каналдля введениявоздуха вжелудочныйбаллон; 2 - канал длявведения воздуха впищеводный баллон; 3 - просвет желудочного зонда; 4 - пишеводный баллон; 5 -желудочный баллон.