Трансларингеальная трахеостомия

А. Фантони и Д. Рипамонти (1997 г.)предложили новую методикутрахеостомии.Показания стандартные:необходимость в продленной ИВЛ и центральная обструкция дыхательныхпутей.

Оборудование включает стандартную укладку, состоящую из кри­вой иглы, J-образного металлического проводника, одноразового жес­ткого пластикового трахеоскопа с манжеткой, специального гибкого пластикового конуса, припаянного к армированной трахеальной канюле с манжеткой. Пластиковый конус имеет заостренный металлический наконечник, позволяющий ему легко проникать сквозь мягкие ткани.

Общая анестезия с миорелаксацией и стандартным мониторингом. ИВЛ осуществляют в режиме умеренной гипервентиляции, добиваясь легкой гипокапнии. Голову больного укладывают в положение, необ­ходимое для проведения интубации трахеи, не подвергая ее излишнему переразгибанию.

Извлекают у больного эндотрахеальную трубку и сразу в ротоглотку помещают трахеоскоп. В него вводят ригидный бронхоскоп небольшого диаметра, что облегчает прохождение трахеоскопа через голосовые свя­зки и делает его более безопасным.

Трахеоскоп продвигают, пока он не упрется в стенку трахеи и не начнет выдвигать ее вверх вместе с передней частью шеи. Это умень­шает расстояние между источником света на конце бронхоскопа и по­верхностью шеи, что позволяет определить источник света снаружи и с большой точностью подвести выходное отверстие трахеоскопа к точке, где будет выполняться трахеостомия (между первым и вторым, а также втором и третьим кольцами трахеи). Врач, выполняющий манипуляцию, под эндоскопическим контролем производит чрескожную пункцию тра­хеи в краниальном направлении кривой иглой, входящей в состав Феодальной укладки. При правильном выборе места пункции и распо­ложении иглы по срединной линии после проникновения через переднюю стенку трахеи она попадает в выходное отверстие трахеоскопа, чтоза-

щищает от случайного повреждения заднюю стенку трахеи. Через иглу вводится проводник: ондолжен сначала попасть в выходноеотверстиетрахеоскопа, а затем выйти из еговходного конца, последовательноудаляются игла итрахеоскоп. Затем дляобеспечения адекватной венти­ляции в трахею вводят стандартнуюинтубационную трубку. J-образный конец проводника, вышедший состороны ротоглотки, вставляют в отвер­стие, расположенное наконце конуса, и продвигают проводник довы­хода его кончика из трахеальнойканюли, припаянной к конусу, на J-образном конце проводника сразу послевыхода из канюли завязывается узел, к которому подвязывают нитку длиной40 см - она обеспечивает возможность повторнойманипуляции присоскальзывании трахеальной канюли с узла.

Оставшаяся частьпроцедуры проводитсяв течение 30-60 секунд и может быть выполнена в отсутствиеИВЛ. Но из соображений безопа­сности, в первую очередь, убольных с риском непереносимости даже кратковременного апноэ ипри обучении трансларингеальной трахеосто-мии (ТЛТ) эндотрахеальпую трубкуможно заменить катетером малого размера (внутренний диаметр увзрослых 4 мм) с манжеткой большого объема; катетер продвигают доуровня карины. Эта манипуляция поз­воляет осуществлять ипсуффляциюкислорода с созданием давления в дыхательных путях5-10 см вод. ст., атакже при необходимости обеспечи­вает проведение вентиляции легких.

Затем выполняется тракцияучастка проводника, расположенного сна­ружи: он подтягиваетсяпостоянно с помощью специальнойкатушки, вхо­дящей в комплект набора, или фракционнос помощью специальных тис­ков. Прохождение конусачерез мягкиеткани шеи можно облегчить боко­выми или круговымидвижениями приподтягивании струны. Пальцы сво­бодной руки оператора располагаются собеих сторон от проводника-ими осуществляют давлениена переднюю поверхность шеи, предотвра­щая ее смещение. После появления заостреннойчасти конусана поверх­ностишеи раневое отверстиеможно расширить двумянебольшими (1 -2 мм) разрезами, что уменьшаетсопротивление тканей при проведении ос­тавшейся части трахеальной канюли.

Тракцию проводника осуществляют до тех пор, пока не появится пер­вая круговая метка на трахеалыюй канюле. После этого конус отрезают от канюли в месте их соединения, а из канюли достают расположенную внутри нее трубку для раздувания манжетки. Затем в отверстие канголи снаружи вводится жесткий бронхоскоп или специальный обтуратор. Под контролем зрения оператор подтягивает канюлю на себя до той поры, пока

на ее дистальном конце не покажется задняя стенка трахеи. В этом поло­жении трахеальная канюля полностью выпрямляется. Из трахеи извлека­ют катетер с манжеткой (в том случае, если он был установлен) и, придав канюле каудальное направление, продвигают ее к месту окончательного расположения. Процедуру завершают раздуванием манжетки и стандарт­ной фиксацией трахеальной канюли.

ТЛТ может выполняться у тех больных, которым противопоказана чрескожная методика: пациенты с короткой шеей и плохим ее разги­банием, у детей. Благодаря крайне низкому риску инфекционных ос­ложнений ТЛТ является методикой выбора для проведения трахеосто-мии в кардиохирургии.