Срединный способ

Пункция и катетеризация эпидурального пространства

Термины - «перидуральная», «эпидуральная», «экстрадуральная» анестезия являются синонимами, но в соответствии с принятой номенк­латурой (PNA) решено именовать анестезию «эпидуральной».

В зависимости от направления продвижения иглы различают средин­ный и боковой способы пункции эпидурального пространства (рис. 47,48).

Рис. 47- Положение больного при пункции эпидурального или суба-рахноидального пространства ( по В.С.Щелкунову) и анатомотопог-рафические ориентиры; 1 - остистый отросток Т ; 2- заднегребеш-ковая линия, на уровне L

Рис. 48. Способы пункции эпидурального пространства: 1 - средин­ный; 2- парамедиальный.

Положение больного: спину следует немного выгнуть назад, голову опустить так, чтобы подбородок касался груди, а предплечья и кисти свободно свисали вдоль бедер. Возможно положение лежа на боку с при­веденными к животу ногами, как при спинномозговой пункции. Для ане­стезии применяют две иглы - первую для подкожных инъекций, вторую для проведения пункции. После обработки поля антисептиками и местной

анестезии 3-4 мл 0,5% раствора новокаинапо срединной линии вводят иглу с мандрепом между остистыми отростками и продвигают ее по на­правлению к твердой мозговой оболочке через кожу с клетчаткой надостную, межостную и желтую связки, после чего проявляется потеря сопротивления. В поясничном отделе игла располагается параллельно остистым отросткам или слегка наклонно к ним. По мере перехода к вышележащим межпозвопковым промежуткам игле следует придать на­клонное положение. Это обусловлено особенностями расположения ос­тистых отростков грудных позвонков, которые направлены вниз и кза­ди (угол наклона иглы в средне-грудном отделе достигает 50-70°) (рис. 49).

Рис. 49. Направление иглы при пункции эпидурального пространства в грудном (А) и поясни4иом (Б) отделах.

Когда игла войдет в толщу связок, извлекают мандрен и присоединя­ют шприц с анестезирующим раствором. Медленно и плавно проводят иглу глубже, поддерживая одной рукой павильон иглы, а другой надавли­вая на поршень шприца. При правильном положении и продвижении иглы, когда ее конец проникает в эпидуральное пространство, поршень «прова­ливается», вводимый раствор вытекает свободно. Перидуралыюе про­странство находится на глубине 4-4,5 см от поверхности кожи. У тучных

больных это расстояние возрастает на 1,5-2 см (А.Ю.Пащук, 1987). Появ­ление теплой прозрачной жидкостииз иглы свидетельствует о проколе твердоймозговой оболочки. Это вынуждает удалитьиглу и повторитьпункциюна другом уровне.Положение скосаиглы зависитот угла, кото­рый образует игла с продольнойосью спинномозгового канала. В груд­ном и шейном отделах позвоночного столба скос иглыдолжен бытьобра­щен к твердой мозговой оболочке(Лунд, 1975), чтобы уменьшить вероят­ность ееперфорации. Можно для безопасности введения иглы воспользо­ваться шприцем с изотоническим раствором хлориданатрия и пузырьком воздуха в нем.Пока конециглы проходит через связки, поршеньшприцапри надавливании пружинит,раствор продвигаетсяочень медленно, апузыреквоздуха сжимается. Когда иглапроникает в эпидуральное про­странство, сопротивлениеуменьшается, поршень легко продвигается впе­реди введение раствора не деформирует пузыреквоздуха (рис. 50).После изъятия иглы место прокола герметизируют полосками пластыря.