Люмбальная (спинномозговая) пункция
Кровоснабжение спинного мозга
Осуществляется позвоночной артерией. Передние спинальные артерии ответвляются от правой и левой позвоночных артерий перед слиянием их в a.basilaris. На границе продолговатого и спинного мозга передние спинальные артерии объединяются в один ствол, сопровождающий спинной мозг по передней его борозде.
Задние спинальные артерии начинаются от позвоночных тотчас после того, как они появляются в полости черепа. Затем они двумя ветвями идут по задней поверхности спинного мозга, вдоль линии вхождения задних корешков. Принимают участие в кровоснабжении спинного мозга и корешков ветви глубокой артерии шеи, межреберных, поясничных, боковых крестцовых артерий.
Отток венозной крови от спинного мозга и сплетений позвоночника осуществляется через межпозвоночные вены или непосредственно в сег< ментарпые. При повреждении вены не спадаются, обладают присасывающим действием, вследствие чего может возникнуть воздушная эмболия (В.Т.Серебров,1961).
Проводится с диагностической, лечебной целью, а также для спинномозговой анестезии. Осуществляется в операционной, перевязочной или в! палате со строгим соблюдением правил асептики. Для выполнения пунк-' ции необходимо иметь под рукой спирт, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, иглы к шприцу, иглы для пункции, коллодий, водяной манометр, стерильные пробирки, вата, салфетки.
Техника.
Положение больного: при удовлетворительном состоянии сидя в согнутом положении, уложив предплечья больного на его бедра, чтобы резче обозначались и разошлись остистые отростки позвонков, или лежа на боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой, расположенной в одной горизонтальной плоскости с туловищем (рис. 44,45).
Важно, чтобы спина больного находилась строго во фронтальной, | а остистые отростки - в сагиттальной плоскости.
Обрабатывают кожу эфиром и спиртом, т.к. попадание с иглой в спинномозговой канал даже незначительных количеств йода может сопровождаться сильными головными болями. Операционное поле следует обложить стерильным бельем.
Пункцию проводят в одном из межпозвоночных промежутков от Th^ до L^,. Наиболее безопасно производить прокол между III и IV поясничными позвонками, т.к. спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне II поясничного позвонка. Кроме того, расстояние между паутинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне довольно велико и равняется 3-4 мм (С.Г. Загробян, 1955), При определении уровня пункции ориентируется на линию, соединяющую наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV поясничного позвонка (см. рис. 45).
С помощью топкой иглы и 0,25-0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомендуется вводить большое количество новокаина в подкожную клетчатку, т.к. это затрудняет
Рис. 44. Люмбальная пункция: больной в положении сидя.
Рис. 45. Люмбальная пункция: больной в положениилежа. Показана линия, соответствующая остистому отростку L,y.
прощупывание межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногтевой фалангой пальца левой руки, вводят специальную иглу с мандреном перпендикулярно коже или под небольшим углом кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине расстояния между ними строго в сагиттальной плоскости. Длина иглы 8-12 см, толщина 0,5-1,0 мм, острый конец ее скошен под углом 45°. ,
Примечание: в настоящее время, чтобы уменьшить травму твердой мозговой оболочки и вероятность остаточных головных болей, используют сверхтонкие иглы 25-27 (гейч) с карандашеобразным концом.
Пункциоипая игла вводится в строго сагиттальной плоскости, проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми отростками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4-7 см у взрослых. Направление иглы, у детей должно быть перпендикулярное, у взрослых- под небольшим углом, открытым в каудалыюм направлении.
Прокол желтой связки и твердоймозговой оболочки сопровождается ощущением преодоленияэтих двух препятствий -игла «проваливается». После этого иглу продвигаютеще на 1-2 мм и извлекаютман-дрен.Появление свободновытекающих капельцереброспинальнойжидкости свидетельствует, что конец иглы находится в субарахиоидаль-ном пространстве- Если ликворне поступает через иглу, следуетпроверить ее проходимость мандреном, продвинутьна несколькомиллиметров вперед и назад, иногда достаточноповернуть ее вокругпродольной оси. При неправильном направлении игла может упереться в кость или наколоть спинномозговой корешок,вызвав болезненные ощущения, ир-радииругощие в ногу. В этих случаях надо извлечь иглу,придать ейправильное направление и повторитьпункцию.
В зависимости от величины давления в подпаутинных пространствах головного и спинного мозга спинномозговая жидкость вытекает каплями или струйно. В последнем случае мандрен из иглы удаляется не полностью и извлечение жидкости производится по каплям. Изъятие лик-вора шприцем опасно - это может привести к смещению стволового отдела головного мозга, нарушению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии блокады ликворных путей извлечение 5-10 мл жидкости неопасно для больного. После завершения пункции иглу быстро удаляют, кожу в области вкола смещают, место укола смазывают йодом и закрывают наклейкой.
После пункции больному рекомендуется полежать на животе без подушки в течение 30-60 минут, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке и снизить вероятность цефалгии. Это связано с тем, что края отверстия после прокола долго не спадаются вследствие недостаточной эластичности твердой мозговой оболочки, поэтому при высоком давлении в подпаутинном пространстве может наблюдаться истечение значительного количества ликвора в рыхлую эпидуральную клет-
чатку, где спинномозговая жидкость легко всасывается.По этой причине может воз1 гикнуть ликворная гипотензия и постпункционные голов! иые боли в положении сидя и стоя.
Диагностическую люмбальную пункцию производят для исследования состава спинномозговой жидкости, ее цвета, прозрачности, для определения ликворного давления и временного его снижения, проведения ликвородинамических проб, введения в подпаутинное пространство контрастных веществ при миелографии или воздуха при пневмоэнце-фалографии для уточнения характера заболеваний или повреждений спинного и головного мозга.
Диагностические люмбальные пункции целесообразнее производить в горизонтальном положении больного во избежание возможных осложнений, связанных с колебаниями ликворного давления и смещением мозга.
Для измерения ликворного давления после появления спинномозговой жидкости к пункционной игле тотчас же присоединяют водный манометр. Он представляет собою градуированную стеклянную трубочку длиною 30-40 см с диаметром просвета в 1-2 мм, изогнутую под углом 90°. На горизонтальное колено надевается короткая резиновая трубка с канюлей, которая должна плотно подходить к пункционной игле.
После присоединения канголи к игле спинномозговая жидкость заполняет просвет манометра, который удерживается в вертикальном положении. Установившийся уровень ликвора в трубочке показывает высоту давления: за нулевую точку отсчета берется уровень лгомбальной пункции. В норме в поясничном отделе оно колеблется от 100 до 180ммвод.ст. при горизонтальном положении, в положении сидя за счет гидростатического давления оно повышается до 250-300 мм вод.ст. Давление ликвора при отсутствии манометра можно установить ориентировочно по скорости его вытекания - в норме 60-70 капель в минуту. После измерения давления извлекают 2-3 мл жидкости для исследования и измеряют конечное давление. В норме оно снижается на 10-15 мм вод.ст. При блоке субарахноидального пространства конечное давление может упасть до нуля.
При патологических процессах в спинномозговом канале иногда приходится прибегать к поэтапным пункциям над и под патологическим очагом. Нужно учитывать, что расстояние между паутинной оболочкой и корешками на уровне III-V поясничных позвонков равно 3-4 мм, а в грудном огделе промежуток между паутинной оболочкой и спинным мозгом составляет всего 1-1,5 мм. При пункции в грудном от-
деле иглу ввиду особенностей расположения остистых отростков грудных позвонков, следует направлять косо вверх под углом 30-50°.
Противопоказания для люмбалыюй пункции: окклюзионная водянка головного мозга со вторичными стволовыми симптомами; внутричерепная гипертензия; водянка, обусловленная объемным процессом в височной или лобной доле с симптомами смещения в тенториальное отверстие, объемным процессом в задней черепной ямке и другими причинами, которые чреваты дислокацией и ущемлением ствола мозга при извлечении ликвора.