Система, проводящая возбуждение в сердце

СЕРДЦЕ

Глава I СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Авторы.

ПРЕДИСЛОВИЕК ЧЕТВЕРТОМУ ИЗДАНИЮ

R соответствиис оглавлением наша книга предназначена для анесте-ологов-реаниматологов,профессия которых становится всеболее мас­совой в штатном расписаниимногопрофильных стационаров. В то жевре­мя методологию интенсивного лечения с помощью манипуляцийи проце­дур выполнение которых требует знанияоперативной хирургии, исполь­зуют многиеврачи хирургического профиля, бригад скоройпомощи, пео-натологических центров и другие специалисты.Именно этим, т.е. растущим числом участниковинтенсивной медицины,мы объясняем устойчивую востребованность нашего руководства, т.к. и второе, и третье егоизда­ние быстро нашли своегочитателя.

Зыбкость границ между оперативной хирургией и оперативной техникой, необходимость дополнить анатомические ориентиры клини­ческой характеристикой представленных методов вызывают дискуссии между авторами о пределах дозволенного в рамках первоначального проекта- Надеемся, что эти произвольные выходыза рамки хирургии не встречают возражений у наших респондентов.

С каждым новым изданием коллективавторов стремится повыситьиллюстративность материала и дополнитьруководство новымитехнологиями, диапазонкоторых расширяется вместе с развитием тео­рии и практикимедицины критических состояний.

В 4-ом издании внесены изменения различного объёма во многие разделы, введены новые темы (современные виды трахеостомии, анес­тезиологическое обеспечение в офтальмохирургии, катетеризация легоч­ной артерии и др.). Изготовлено несколько новых рисунков, пополнен список литературы.

Авторы с благодарностью воспримут все замечания и предложения по улучшению качества практического пособия.

Сердце представляет собой полый мышечный орган, заключенный в серозную оболочку (перикард), состоящий из мышечных и соединитель-нотканых волокон, богато иннервированный и имеющий интенсивное кро­воснабжение. Сокращение сердца называется систолой, а его расслабле­ние - диастолой. Время систолы и диастолы зависит от ритма сердечных сокращений. При частоте их 75 в минуту систола предсердий длится 0,1 с, сменяясь систолой желудочков, продолжающейся 0,3 с. В период систолы желудочков наступает диастола предсердий (0,7 с), а затем возникает ди­астола желудочков. После общей паузы вновь возникает систола пред­сердий и начинается новый цикл сердечной деятельности.

Размеры сердца у здоровых людей различны. Длина сердца у взросло­го колеблется от 10 до 15 см, ширина у основания составляет 8-11 см, передне-задний размер 6-8,5 см. Вес сердца у взрослых мужчин в сред­нем достигает 300 г, у женщин - 270 г.

Полость сердца разделяется на два предсердия и два желудочка, со­общающихся предсердно-желудочковыми отверстиями. Эти отверстия для одностороннего кровотока снабжены клапанами створчатого типа, образованными складками за счет внутренней оболочки сердца. В пра­вом отверстии располагается клапан, имеющий три створки; в левом отверстии клапан образован двумя створками. Через правое предсер­дие и правый желудочек проходит венозная кровь, через левое предсер­дие и левый желудочек - артериальная. Форма сердца коническая: раз­личают более широкое основание с крупными кровеносными сосудами, обращенное вверх, назад и направо, и узкую свободную часть - верхуш­ку, обращенную вниз, вперед и влево.

Передняя выпуклая поверхность обращена в сторону ребер и груди­ны. От левого края основания сердца по диагонали к вырезке верхушки проходит передняя межжелудочковая борозда, являющаяся границей между правым и левым желудочками. Она содержит артериальные и ве­нозные сосуды, покрытые жировой клетчаткой. Две трети площади пе­редней стенки принадлежат правому желудочку.

Нижняя уплощенная поверхность сердца обращена к диафрагме в об­ласти ее сухожильной части. Она имеет заднюю межжелудочковую бороз­

ду смыкающуюся на верхушке в области вырезки с передней межжелу-яочковой бороздой. В задней борозде также располагаются: артерия, вена и жировая клетчатка. Две трети задней поверхности сердца относится к левому желудочку. На границе предсердий и желудочков поперечно сер­дцу на диафрагмальной поверхности проходит венечная борозда, в кото­рой залегает венозный венечный синус. Такая борозда на передней повер­хности отсутствует.

Различают края сердца: правый - более острый, и левый - более ту­пой (рис. 1).

Стенка сердца состоит из эпикарда - наружного слоя, миокарда -среднего слоя и эндокарда - внутреннего слоя.

Наружный слой образован висцеральным листкомсерозной оболоч­ки и покрыт мезотелием. Соединительнотканаяоснова состоит из пере­плетных эластических коллагеновых волокон.

Средний слой представлен поперечно-полосатыми мышечными волок­нами, которые составляют основную массу сердечной стенки. Соедини-

Рис. 1. Сердце (вид спереди). 1 -плече-головной ствол; 2 -левая об­щая сонная артерия; 3 -левая подключичная артерия; 4 -дуга аорты; 5 -легочный ствол; 6 -лёгочные вены; 7 -передняя межжелудочковая борозда; 8 -передняя межжелудочковая ветвь левой венечной арте­рии; 9 -правый желудочек; 10 -правая венечная артерия; 11 -правое ушко сердца; 12 -восходящая аорта; 13 -верхняя полая вена.

телыютканые прослойки междумышечными волокнами и пучками созда­ют прочный каркас, сопротивляющийся давлению во время систолы. .Мышцы предсердий и желудочков изолированы другот друга фиброзны­ми прослойками, правым и левым волокнистыми кольцами, представляю­щими опорные структуры сердца. Мышцыпредсердий относительно мышц желудочков более тонкие, лучшеразвиты вокруг устьев сосудов в виде циркулярных пучков, препятствующихобратному токукрови в вены. Предсердия имеют обычно кубическую форму.Различают два мышечных слоя: поверхностный поперечные и глубокий петлеобразный.Поверхнос­тный поперечный слой окружаетоба предсердия. Глубокий слой пред­ставляет собой две независимые друг от друга мышечныесистемы - своядлякаждого предсердия. Толщинастенок предсердий не превышает 2-3 мм. Мышечные слои желудочков условно разделяются на наружный-ко­сой, средний-круговой ивнутренний-продольный (прямой) слой(В.Н.Фа-тенков, 1990). Мышечные волокнанаружного слоя являются общими для обоих желудочков, начинаются отфиброзных колец сердца и спиралеоб­разно направляются к его верхушке.Затем от верхушки сердца они воз­вращаются в составе внутреннегослоя к фибриозным кольцам.Из воло­кон внутреннего слоя формируютсясосочковые мышцы и трабекулы. Кру­говые мышечные волокнакаждого желудочка представляют самостоя­тельный слой.

Внутренний слой сердца - эндокард состоит из коллагеновых элас­тических волокон и покрыт со стороны полости сердца эндотелием. Он выстилает камеры сердца, образует створки клапанов и сухожильные нити сосочковых мышц.

Правое предсердие представляет камеру, куда открываются устья верхней, нижней полых вен и венечного синуса. Его полость имеет объем 100-180 см³, находится в основании сердца справа и позади аорты и ле­гочного ствола.

Наружной границей между предсердиями служит линия, огибающая слева устья нижней полой вены; затем она проходит справа от легоч­ных вен и оканчивается у места впадения верхней полой и правой пере­дней легочной вен. Через верхнюю стенку предсердия проходит верхняя полая вена. Медиальная стенка образована межпредсердной перегород­кой, где имеется овальная ямка, закрытая тонкой соединительнотканой перепонкой. У плода и новорожденных в этом месте имеется овальное отверстие. Через него кровь из правого предсердия проходит в левое. В 50% случаев в овальной ямке имеется щель, которая во время систолы предсердий прикрывается складкой внутреннего слоя стенки сердца. Че-

пез нижнюю стенку правого предсердия проходит нижняя полая вена. В ее устье имеется полулунная складка, хорошо выраженная у детей. По этой гкладке во внутриутробном периоде кровь из нижней полой вены преиму­щественно направляется через овальное отверстие в левое предсердие, а не в правый желудочек. Латеральная стенка правого предсердия выпук­лая. В полости предсердия, в углу между устьем нижней полой вены и медиальной стенкой, располагается устье венечного синуса, также при­крытое створкой клапана.

Правое ушко сердца имеет форму пирамиды и являетсярецептор-ной зоной, регулирующей ритм и силу сокращения сердца.

Правый желудочек сердцаимеет формутрехгранной пирамиды, на­ходится справа и занимаетбольшую частьпередней поверхности. Гра­ница правогожелудочка проходит попередней и задней межжелудоч-ковым бороздам,сзади ~ по венечной борозде, спереди- по основаниюлегочного ствола.Правый желудочек сообщается с правым предсерди­ем через предсердно-желудочковоеотверстие, где имеетсятрехстворча­тый клапан. Числу створок соответствует ичисло сосочковыхмышц,которые выступают в полость правогожелудочка, фиксируют иприво­дят в движение створки клапана.От вершины к свободному краю ство­рок проходяттонкие и очень прочные сухожильныеструны. В верхнейлевой части желудочкарасположен правый артериальный конус, про­должающийся в легочный ствол.

В отверстии легочного ствола имеется полулунный клапан, состоя­щий из трех полулунпых створок. В середине свободного края каждой створки располагается бугорок. Соединение трех бугорков вместепризамыкании полулунного клапана в период диастолы желудочка обеспе­чивает герметичность артериального клапана.

Объем полости правого желудочка у взрослых составляет 150-240 см³. Толщина его стенки у основания достигает 5-8мм, у вер­хушки - 3-5 мм.

Левое предсердие, объемом 100-120 см³, располагается в левой час­ти основания позади аорты и легочного ствола. Вверху и сзади в него входят четыре легочные вены, по которым из легких течет артериаль­ная кровь. Левое предсердие отделяется от правого межпредсердной пе­регородкой. Левое сердечное ушко своей верхушкой направлено вперед и прилежит к основанию легочного ствола и аорты. Внутренняя повер­хность левого предсердия гладкая, и только около атриовентрикулярного отверстия имеются гребешковые мышцы.

Левый желудочек имеет полость в виде канала или выпуклого кону­са, узкого на верхушке и расширенного у основания сердца. Внешняя граница проходит у основания сердца по венечной борозде, спереди и сзади по продольной межжелудочковой борозде. Передняя и задняя стен­ки из-за закругленности левого края сердца не имеют четкого разграни­чения. Желудочек сообщается с предсердием предсердно-желудочковым отверстием, где имеется митральный клапан, состоящий из двух ство­рок. Соответственно створкам клапана на внутренней поверхности же­лудочка находятся сосочковые мышцы. От верхушки сосочковых мышц отходят сухожильные нити, которые прикрепляются к свободному краю створок. Они удерживают створки в полости левого желудочка в пери­од его систолы. Артериальный конус левого желудочка лежит позади правого артериального конуса и переходит в начальный отдел аорты. В этом месте формируется полулунный клапан аорты, состоящий из трех полулунных створок. Объем полости левого желудочка у взрослых оп­ределяется в 140-220 см-\

Мышечный слой стенки левого желудочка толще в два с половиной раза, чем стенка правого желудочка, и равняется 10-15 мм. Под эндо­кардом имеются хорошо развитые трабекулы, которые исчезают в вер­хней части аортального конуса.

Между мышечными волокнами имеются анастомозы, способствую­щие прочному соединению, сцеплению всех групп мышц. Благодаря та­кому строению мышцы сердца обеспечивают полное и сильное сокра­щение предсердий и желудочков, оказывая взаимное влияние на функ­циональное состояние друг друга. Выявляется постоянная смена направ­ления хода волокон различных мышц миокарда, переход волокон од­них мышц на другие. Эта анатомическая целостность определяет тонко организованную и четко скоординированную функцию всех мышц.

По сравнению с другимигруппами поперечно-полосатых мышц у человека в сердце нет видимого разделения намышцы синергисты и ан­тагонисты, какэто имеет место у мышц сгибателей и разгибателей. В миокарде отсутствуетизоляция и удаление одной мышцы от другой. Именно это и определяетуникальные свойства мышц, образующих стен­ки предсердий и желудочкови имеющих различное функциональное зна­чение в зависимости от фазысердечного цикла.

Синусовый узел Киса-Фляка (синоатреальный, синоаурикулярный, СА-Узел) располагается в верхней части стенки правого предсердия меж­ду местом впадения верхней полой вены (латеральное ее) и ушком пра­вого предсердия. Его называют основным водителем ритма или перво­го порядка, который в норме подавляет автоматическую активность ос­тальных водителей ритма сердца. (В.Н.Мурашко, А.В.Струтын-

ский,1991).

Передне-верхняячасть узлазалегает субэпикардиально; задне-ниж-няя - субэндокардиально(интрамиокардиально).

Волна возбуждения, возникшего в клетках синусового узла, распро­страняется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам - Бахмана, Венкебаха и Тореля к предсерд-но-желудочковому узлу и по межпредсердному пучку Бахмана - на ле­вое предсердие- Вначале возбуждается правое, затем присоединяется ле­вое предсердие, и в завершение только левое предсердие.

Предсердно-желудочковый узел Ашофа-Тавара расположен под эн­докардом в задней части межпредсердной перегородки непосредствен­но над местом прикрепления внутренней створки трехстворчатого кла­пана, кпереди от коронарного синуса.

От предсердно-желудочкового узла волнавозбуждения передается на Предсердно-желудочковый пучок Гиса,который пронизывает фиб­розную перегородкумежду предсердиями вблизи отверстий митраль-ного и трехстворчатогоклапанов и переходит вузкий мышечный тяж, заключенный в межжелудочковую перегородку. Пучок Гиса у края мы­шечной частимежжелудочковой перегородки разделяется на три ветви:

правую ножку, левую переднюю ветвь и левую заднюю ветвь (рис. 2).

Рис. 2. Проводящая система сердца- 1-синусно-предсердечный узел;

2 -Предсердно-желудочковый узел; 3-Предсердно-желудочковый пучок;

4 -левая и правая ножки предсердно-желудочкового пучка;

5 -волокна левой и правойножек предсердно-желудочкового пучка;

6 -межузловые тракты.

От ножек на уровне середины перегородки под эндокардом отходят волокна Пуркинье, которые разветвляются в стенках правого и левого желудочков па более мелкие ветви проводящих волокон.

Помимо указанных элементов проводящей системы сердца,имеют­ся дополнительные тракты, по которым импульсы могут проходить об­ходным путем (В.Л.Дощицин, 1979).

Функцией автоматизма обладают:зона переходапредсердно-жёлу-дочкового узла впучок Гиса (водитель ритма второгопорядка), ниж­няя часть пучка Гиса,его ветви и волокнаПуркинье (центры автома­тизма третьего порядка).

Клетки предсердие-желудочков ого узла,пучка Гисаи волокон Пур­кинье являются толькопотенциальными или латентными водителями ритма.

На функциюсинусового узла и других водителейритма большое влияние оказывает симпатическаяи парасимпатическая нервная систе­ма: активизация симпатическойсистемы ведет кувеличению автома­тизма синусового узла и проводящей системы,активизация парасимпа­тической системы- куменьшению их автоматизма (В.В.Мурашко,А.А.Струтынский, 1991).

Легочный ствол относится к артериям малого круга кровообраще­ния. Он начинается от артериального конуса правого желудочка, рас­полагаясь на передней поверхности основания сердца, прикрывая спе­реди и слева начало дуги аорты. В месте отхождения от сердца легоч­ный ствол имеет полулунный трехстворчатый клапан, который препят­ствует во время диастолы возвращению крови в правый желудочек.

Под дугой аорты (на уровне IV грудного позвонка) легочный ствол разделяется на правую и левую легочные артерии. Между нижней стен­кой дуги аорты и местом деления легочного ствола находится артери­альная связка.

Эта связка представляет редуцированный артериальный проток. функционирующий в период внутриутробного развития и закрываю­щийся на первом году жизни. Иногда артериальный проток остается открытым, при этом часть крови из аорты попадает, помимо большого круга кровообращения, в легочный ствол.

Правая и левая венечные артерии начинаются от аорты в области правой и левой ее пазух. Левая венечная артерия сердца начинается от аорты, выше на 2-3 мм свободного края левого полулунного клапана. Начальная часть ее располагается между легочным стволом и левым сер­дечным ушком. Она разделяется на переднюю межжелудочковую и ок-

сужающую ветви. Передняя ветвь по продольной борозде достигает вы­резки верхушки сердца и анастомозирует с задней межжелудочковой вет­вью правой венечной артерии. Передняя ветвь дает начало 4-8 ветвям, снабжающим кровью стенку левого и правого желудочков, межжелудоч­ковую перегородку, сосочковые мышцы. Окружающая ветвь левой сер­дечной артерии лежит в левой части венечной борозды и на задней сторо­не сердца анастомозирует с ветвями правой артерии. Ее ветви снабжают кровью левое предсердие, левый желудочек, стенку легочной артерии и главные бронхи.

Правая венечная артерия сердца начинаетсяиз правой пазухи над полулунным клапаном аорты, располагаясь между правым ушком и ле­гочным стволом в правой части венечной борозды. На уровне задней продольной борозды сердца правая артерия разделяется на заднюю меж­желудочковую ветвь и тонкие краевые ветви. Первая ветвь проходит по задней продольной борозде и на верхушке сердца анастомозирует с од­ноименной ветвью левой артерии. Межжелуд очковая ветвь снабжает кровью правый желудочек, правое предсердие, межпредсердную и меж­желудочковую перегородки, сосочковые мышцы, стенки восходящей аорты и верхней полой вены. Одна из краевых артерий вступает в со­единение с огибающей ветвью левой артерии в задней части венечной борозды.

Правая венечная артерия после отхождения от аорты отдает две кра­евых ветви, идущие по правому желудочку почти параллельно острому краю. и тонкий артериальный ствол, идущий между аортой и верхней полой веной назад и питающий сипусовый узел Киса-флака. От правой же артерии в месте U-образного её изгиба отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудочковый узел Ашофа-Тавара.

Крупные стволы артерий и ветви первого порядка располагаются под эпикардом по поверхности миокарда в жировых футлярах, осталь­ные-до самых артериол между мышечными фасцикулами (К.В.Тихо­нов, 1978). Направление сосудов зависит от направления мышечных во­локон. В области верхушки сердца венечные сосуды образуют завиток соответственно мышечным волокнам. (В.В.Огнев и др., 1954).

Ветви эпикардиальных артерий под прямым углом проникают в мио­кард и образуют сеть сосудов, обеспечивающих кровоснабжение всей тол-Щи миокарда до самых глубоких слоев, за исключением трабекул и папил-Дярных мышц. Предполагают, что поперечный ход артерий через мио-^рд является своеобразным приспособлением венечных артерий к пуль-^циям сердца. Высказывается мнение, что подобное расположение арте-

риальных стволов делаетнаиболее уязвимым кровоснабжение субэндо-кардинальных слоев миокарда,т.к. кровь к ним может достигать только в

диастолическую фазу. • .

На величину венечного кровотока оказывают влияние многочис­ленные факторы: давление в аорте, механическая активность миокарда, напряженность окислительно-восстановительных процессов в миокар­де, нейрогеиные и гуморальные факторы (В.В.Парин,Ф.З.Меерсои. I960, В.В.Закусов, 1961; Н.В.Каверина, 1963; Г.НАронова, 1970). ВенечньЦ сосуды в покое обладают высоким тонусом, что обеспечивает им 6oji^L шой расширительный резерв. При условии мышечной активности орг|И низма происходит увеличение работы сердца, сопровождающееся во|Н растанием венечного кровотока в 5-7 раз (В.Н.Фатенков, 1990). •^1 Вены сердца, в основном, вливаются в венечный синус сердца, к(уаИ

рый образуется из следующих вен: tB

1. Большая вена сердца возникает у верхушки на передней ее повер-1 хности из мелких вен правого и левого желудочков. В основании сердца | вена огибает легочный ствол и ложится в венечную борозду, где перехо­дит в венечный синус.

2. Задняя вена левого желудочка формируется на задней поверхнос­ти левого желудочка. Подходит перпендикулярно к венечному синусу и впадает в пего, а иногда непосредственно вливается в устье большой

вены сердца.

3. Косая вена левого предсердия начинается между устьями легоч­ных вен на задней стенке левого предсердия и следует в виде небольшой веточки в складке нижней полой вены. Вливается в венечный синус сер­дца на границе предсердий.

4. Средняя вела сердца берет начало в области верхушки сердца на задней его поверхности. Лежит в задней межжелудочковой борозде. Апа-стомозирует с большой веной сердца и вливается в венечный синус окот

ло его устья.

5. Малая вена сердца располагается на задней поверхности правого

желудочка, находится в венечной борозде сердца и впадает в венечный

синус.

Кроме венечного синуса кровь от стенки сердца отводят малые и

передние вены, которые вливаются непосредственно в полость правого предсердия. ^ ^ Венечный синус располагается на задней поверхности сердца в венеч^ ной борозде, которая находится между левым предсердием и левым желу­дочком.Устье венозного синуса открывается в правое предсердие на уча­

стке между отверстием нижней полой вены и перегородкой предсердия отверстием диаметром 10-12 мм. прикрытым полулунной створкой. Створ­ка образует клапан, препятствующий обратномутоку крови в венозный синус из правого предсердия в фазе его систолы.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих не­рвов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда вето­чек от шейной петли с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей об­разует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностные и глубокие сплетения. Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе - на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплете­ний формируются интракардиальные нервные сплетения, расположен­ные на стенках и в стенках самого сердца.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифукаци-онные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.