ОАК от 30.09.13
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Состояние психики: сознание ясное. Ориентирован во времени, месте и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Ослабления интеллектуальных функций не наблюдается. Поведение уравновешенное, суетливости и двигательного беспокойства нет, нарушение сна не отмечается.
Настроение ровное, болевая и температурная чувствительность сохранены.
Цветоощущение и конвергенция глазных яблок в норме, диплопия не наблюдается, движения глазных яблок сохранены в полном объеме, реакция на свет сохранена, слух и обоняние в норме. Глотание в норме. Субъективно снижения вкусовой чувствительности нет.
Тройничный нерв: напряжение жевательных мышц умеренное. Движение нижней челюсти при открывании рта по средней линии. Болезненность в точках выхода тройничного и лицевого нерва не обнаружена.
Подъязычный нерв: язык по средней линии.
Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не определяется. Болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не определяется.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц не выявлена, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.
В позе Ромберга устойчив (с открытыми и закрытыми глазами),симптом телеграфного столба отрицательный.
Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет удовлетворительно.
Двигательная сфера: пассивные и активные движения в конечностях сохранены в полном объеме . Мышечных контрактур нет. Мышечный тонус (сгибатели и разгибатели, отводящих и приводящих мышц, пронаторов и супинаторов) сохранен.
Тремора конечностей, судорог, параличей нет.
Рефлексы сохранены.
Речь не нарушена.
Функции тазовых органов: мочеиспускание в норме.
Вегетативная нервная система: без особенностей. Цвет кожи обычный, потоотделение нормальное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Хронический гломерулонефрит. Нефротический синдром. Хроническая болезнь почек,стадия требует уточнения.
Сопутствующие болезни:Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4. Ревматоидный артрит, серонегативный.
1. ОАК.
2. Биохимия: альбумин, общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, сахар, триглицериды, СРБ.
3. Коагулограмма
4. Комплемент, иммуноглобулины, РФ, ЦИК
5. СКФ
6. ОАМ
7. Суточная протеинурия
8. ЭКГ, ЭХО-КГ
9. УЗИ почек
10. Биопсия почек.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| значение у пациента | норма, единицы измерения | ||
| Гемоглобин | 117-140г/л | снижен | |
| Количество эритроцитов | 4,5 | 4,5-5,2*1012/л | норма |
| Гематокрит | 35,5 | 42-48% | снижен |
| Цветной показатель | 0,9 | 0,86-1,05усл.ед. | норма |
| Ср.содержание Hb в эритроцитах | 27-34пг | норма | |
| Ср.концентрация Hb в эритроцитах | 33-36% | норма | |
| Ср.объем эритроцитов | 82,6 | 80-95фл | норма |
| СОЭ | 2-10мм/ч | норма | |
| Количество тромбоцитов | 180-320*109/л | норма | |
| Количество лейкоцитов | 16,1 | 4,0-8,8*109/л | норма |
| Палочкоядерные | 1-6 | норма | |
| Сегментоядерные | 45-70 | норма | |
| Эозинофилы | 0,4 | 0-5 | норма |
| Моноциты | 6,5 | 2-9 | норма |
| Лимфоциты | 18-40 | норма |
Заключение: лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ.