По патогенетическим механизмам развития различают клубочковую, тубулярную и смешанную протеинурии.
Патологические протеинурии разделяют на почечные (ренальные) и внепочечные (преренальные и постренальные).
Физиологические протеинурии.
К физиологической протеинурии относят случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия возможна у здоровых людей после приёма большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Функциональной считают ортостатическую, или юношескую, протеинурию, нередко наблюдаемую у детей и подростков и проходящую с возрастом. Ортостатическая альбуминурия нередко возникает в период выздоровления от острого гломерулонефрита.
Функциональная протеинурия, связанная с гемодинамическим стрессом, возможна у детей на фоне лихорадки, эмоционального стресса, застойной сердечной недостаточности или артериальной гипертензии, а также после охлаждения. Данная протеинурия не связана с первичным поражением почек и исчезает после устранения вызвавшей её причины.
При почечной протеинурии белок попадает в мочу из паренхимы почки. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью гломерул(клубочков). Почечная протеинурия наиболее часто связана с острыми и хроническими гломерулонефритом и пиелонефритом, нефропатией беременных, лихорадочными состояниями, выраженной хронической сердечной недостаточностью, амилоидозом почек, липоидным нефрозом, туберкулёзом почки, геморрагическими лихорадка, гипертонической болезнью.
Клубочковая протеинурия развивается вследствие структурного повреждения гломерулярных капилляров. К нарушению избирательной проницаемости гломерулярного фильтра приводят патологические иммунные (гуморальные, клеточные) реакции, дегенеративные и склерозирующие процессы.
При преимущественном поражении клубочков почек в основном страдает процесс фильтрации, что приводит к гломерулярному типу протеинурии. Способность повреждённого клубочкового барьера пропускать в мочу белковые молекулы различной молекулярной массы меняется в зависимости от степени и характера повреждения.
По составу белков мочи выделяют три типа протеинурии:
высокоселективный, селективный и неселективный.
· При высокоселективном типе в моче обнаруживают низкомолекулярные белковые фракции (в основном альбумин).
· При селективной протеинурии в моче выявляют как низкомолекулярные белки так и с молекулярной массой до 150 000,
· При неселективной протеинурии – выделяются высокомолекулярные белки. Неселективная протеинурия связана с более грубыми изменениями базальной мембраны и возникает при различных морфологических вариантах первично хронического гломерулонефрита.
Для характеристики селективности протеинурии определяют индекс селективности, который рассчитывают как отношение клиренсов высокомолекулярных белков (чаще всего IgG) к низкомолекулярным (альбумину или трансферрину).
Тубулярная протеинурия возникает в результате нарушения канальцевой реабсорбции (заболевания канальцев почек) нескольких фильтруемых в норме белков. В норме низкомолекулярные белки, профильтровавшиеся из плазмы крови, практически полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах. При тубулярных повреждениях реабсорбция низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах почек снижается, что приводит к их повышенной экскреции с мочой. Кроме того, некоторые протеины секретируют в мочу клетки канальцев. Таким образом, тубулярный тип протеинурии характеризуется нарушением реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек и преимущественной экскрецией с мочой низкомолекулярных протеинов.
Преренальная или «перегрузочная», протеинурия не связана с поражением почек, а возникает в результате ряда заболеваний или патологических состояний, сопровождающихся повышенным синтезом низкомолекулярных белков, которые циркулируют в крови и фильтруются нормальными клубочками, но полностью не реабсорбируются (из-за их высокой концентрации в плазме). Наиболее часто перегрузочная протеинурия представлена лёгкими цепями Ig (белок Бенс-Джонса), миоглобином, Hb, лизоцимом и наблюдается при миеломной болезни, некоторых других заболеваниях.
Внепочечные постренальные протеинурии обусловлены попаданием воспалительного экссудата, богатого белком выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; их наблюдают при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л. Обнаружение в моче цилиндров свидетельствует, что выявленная протеинурия, хотя бы частично, имеет почечное происхождение.