Сведения о новорожденном

───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────

Дата выписки из роддома N ________ │ Дата получения извещения о

│ новорожденном из

│ роддома N _________

──────────────────────┬────────────────┼────────────────────┬────────────

Число, месяц, год │ День жизни │ Число, месяц, год │ День жизни

──────────────────────┼────────────────┼────────────────────┼────────────

│ │ │

──────────────────────┴────────────────┴────────────────────┴────────────