Причитается пособие

┌───────────────────┬──────┬─────────┬─────────┬───────────────┬───────────────┐

│ За период │Число │Размер │ Размер │Размер дневного│Размер дневного│

│ │кален-│пособия в│дневного │ пособия, │ пособия, │

│ │дарных│процентах│ пособия │исчисленного из│исчисленного из│

│ │дней, │к зара- │(в руб. и│ максимального │МРОТ (в руб. и │

│ │подле-│ботной │ коп.) │размера пособия│ коп.) │

│ │жащих │плате │ │ │ │

│ │оплате│ │ │ │ │

├───────────────────┼──────┼─────────┼─────────┼───────────────┼───────────────┤

│с "__" ____ 20__ г.│ │ │ │ │ │

│по "__" ___ 20__ г.│ │ │ │ │ │

└───────────────────┴──────┴─────────┴─────────┴───────────────┴───────────────┘

За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________________________________________________

(сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________

(сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________

(сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________