Средства, применяемые при нарушениях мозгового кровотока.
Основное место в терапии недостаточности мозгового кровотока (МК) принадлежит препаратам, расширяющим сосуды мозга. Их применение оправдано при острой предынсультной ишемии мозга, в постинсультный период и в период реабилитации. Применяют их также при хронической недостаточности МК с транзиторными расстройствами спастической природы, сопровождающимися головокружением, нарушением равновесия, памяти и т.д. Наконец, применение этих средств оправдано при нарушении МК на фоне гипертонической болезни.
К спазмолитикам, применяемым при нарушении МК предъявляются определенные требования:
1. относительная избирательность действия на мозговые сосуды в зоне ишемии.
2. способность улучшать энергетический обмен
3. способность улучшать реологические свойства крови, тормозить агрегацию тромбоцитов.
4. отсутствие феномена «обкрадывание»
Этим требованиям удовлетворяют в большей или меньшей степени немногие препараты. К их числу относятся:
1) алкалоиды барвинка малого и их дериванты (девинкан, кавинтон (винпоцетин).
2) некоторые блокаторы кальциевых каналов (нимодипин (нимотоп), циннаризин (стугерон)
3) производные ГАМК (пикамилон, аминалон)
4)некоторые производные пурина (ксантинола никотинат (компламин), пентоксифиллин (трентал)
5) некоторые алкалоиды спорыньи (ницерголин (сермион)
Из этих препаратов преимущественное (более избирательное) действие на сосуды мозга оказывают нимодипин, винпоцетин и производные ГАМК. Другие препараты, а так же спазмолитики широкого профиля (папаверин, бендазол (дибазол), эуфиллин) лишены избирательности, расширяют также периферические сосуды и могут применяться при нарушениях периферического кровообращения (болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия и др.). При их применении имеет место феномен внутричерепного «обкрадывания».
Для предупреждения нарушений МК, связанных с тромбозом сосудов мозга, в том числе, для профилактики ишемического инсульта, могут быть использованы ангиагреганты (АСК, дипиридамол, клопидогрел). Однако, эти препараты могут вызвать внутричерепные кровоизлияния и противопоказаны при возникновении геморрагического инсульта.
Контрольные вопросы
1. Почему принимать нитроглицерин рекомендуют в положении полулежа со спущенными ногами?
2. Каковы наиболее частые нежелательные эффекты нитратов? Меры их профилактики и лечения?
3. Что используют для купирования приступа стенокардии больные с противопоказаниями или толерантностью к нитратам?
4. Какие антиангинальные средства не улучшают коронарный кровоток? Каков механизм их терапевтического действия при стенокардиии противопоказания к применению?
5. Какие антиангинальные средства вызывают феномен «обкрадывания»?
6. Каковы требования к средствам, применяемым при нарушениях церебрального кровотока?
7. Какие препараты можно использовать для длительной систематической терапии хронической недостаточности мозгового кровообращения?
Вопросы для рецептурных заданий:
1. Препарат из группы нитратов, применяемый для купирования приступов стенокардии.
2. Средство плановой терапии ИБС пациенту с сопутствующей тахикардией.
3. Средство лечения стабильной стенокардии с толерантностью к нитратам
4. Средство профилактики приступов стенокардии из группы нитратов.
5. Блокатор кальциевых каналов для плановой терапии ИБС.
6. Коронарорасширяющее средство с антиагрегантной активностью
Повторить препараты: дипиридамол, пропранолол (анаприлин), атенолол (тенормин), метопролол, нифедипин, эуфиллин.
Препараты по теме:
Нитроглицерин Nitroglycerinum – фл 1% спиртового раствора по 5 мл; таб. по 0,0005; капс. 1% масляного раствора по 0,001
Изосорбида динитрат (нитросорбид, кардикет) Isosorbide dinitrate таб по 0,005 и 0,01
Верапамил (изоптин) Verapamilum таб по 0,04 и 0,08
Дилтиазем Diltiazem таб по 0,06 и 0,09
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ ЭФФЕКТОМ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ КАК СРЕДСТВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС?
1. расширение коронарных сосудов
2. расширение артерий большого круга и снижение постнагрузки
3. расширение вен и снижение преднагрузки
4. снижение агрегации тромбоцитов
2. ПОЧЕМУ КОРОНАРОЛИТИКИ (НАПРИМЕР, ДИПИРИДАМОЛ) МОГУТ ВЫЗВАТЬ «ФЕНОМЕН ОБКРАДЫВАНИЯ» МИОКАРДА?
1. тонизируют коронарные сосуды
2. увеличивают сократимость миокарда
3. перераспределяют кровоток в здоровые сосуды в ущерб ишемизированной зоне миокарда
4. расширяют сосуды большого круга кровообращения
3. ОТМЕТИТЬ АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, УЛУЧШАЮЩИЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН МИОКАРДА, НЕ ВЛИЯЮЩИЙ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ЧСС ИЛИ КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК
1. атенолол
2. Верапамил
3. Дипиридамол
4. Нитроглицерин
5.Триметазидин
4. КАКИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА УСУГУБЛЯЮТ ГИПЕРДИСЛИПИДЕМИИ?
1. Бета-адреноблокаторы
2. блокаторы кальциевых каналов
3. Нитраты
4. Молсидомин
5. КАКИЕ ИЗ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРОПРАНОЛОЛА (АНАПРИЛИНА) ПРАКТИЧЕСКИ НЕ ВЫЗЫВАЕТ МЕТОПРОЛОЛ В СРЕДНИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ?
1. Брадикардия, замедление AV-проводимости
2. Повышение тонуса матки и бронхов, ухудшение периферического кровотока
3. Снижение АД
6. ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ КАКИХ СРЕДСТВ ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1. Амиодарон, метопролол, верапамил
2. Аминофиллин (эуфиллин), дипиридамол, папаверин
3. Изосорбида динитрат (нитросорбид), нитроглицерин
7. КАКОЙ ЭФФЕКТ ДИПИРИДАМОЛА ПОЗВОЛЯЕТ ПРИМЕНЯТЬ ЕГО ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СКРЫТОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
1. Феномен отдачи
2. Феномен обкрадывания миокарда
3. Феномен последействия
4. Феномен отмены
8. ЧТО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ УТВЕРЖДЕНИЙ ВЕРНО?
1. Нитраты преимущественно улучшают коронарный кровоток, не снижая преднагрузку и О2 запрос сердца
2. Блокаторы кальциевых каналов снижают постнагрузку и О2 запрос миокарда, улучшают коронарный кровоток
3. Бета-блокаторы снижают венозный возврат и улучшают коронарный кровоток
9. ОТМЕТИТЬ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ:
1. ГАМК(аминалон), пикамилон, стугерон (циннаризин)
2. Амлодипин, нитроглицерин, дипиридамол
3. Метисергид, суматриптан, пропранолол