Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
1. Визначення:Перфоративна виразка характеризуєтьсяутворенням наскрізного дефекту в ділянці виразки, що з’єднує порожнину шлунка або кишкиз вільною черевною порожниною.
2. Поширеність патології:
А)Перфоративна виразка займає 3 місце за частотою серед гострих хірургічних захворювань після гострого апендициту і защемленої грижі.
Б)Частотавиникнення перфоративної виразки-1,5-3 випадки на 10000 населення.
В)Переважний вік хворих - від 20 до 60 років.
3. Причини розвитку перфоративної виразки:
А) Причини, що сприяють розвитку перфорації:
- загострення виразкової хвороби;
- місцевий аутоімунний процес.
Б) Причини, що призводять до розвитку перфорації:
- порушення кровообігу в ділянці виразки;
- деструкція і некроз стінки органа.
4. Механізм розвитку перфоративної виразки:
А)Загострення активності виразкового процесу в шлунку або в ДПК.
Б)Деструкція стінки шлунка або дванадцятипалої кишки.
В)Утворення наскрізного дефекту в стінці шлунка або ДПК.
5. Клінічні прояви перфоративної виразки:
А)Основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора):
- раптово виникаючий різкий ("кинджальний") біль у верхньому відділі живота;
- виразковий анамнез або характерні "шлункові" скарги;
- дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки.
Б)Другоряднісимптоми перфоративної виразки:
- загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію, зниження артеріального тиску);
- функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабкість, затримка дефекації);
- об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку - лежачи на спині з підтягнутими до живота стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, позитивні патогномонічні симптоми).
В)Анамнез захворювання:
- наявність виразки в анамнезі - у 80-90% хворих;
- "німі" виразки - у 10-15% хворих;
- наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання).
Г) Клінічні прояви залежать від стадії захворювання:
- стадія шоку (до 6 годин з початку перфорації);
- стадія уявного благополуччя (6-12 годин з початку перфорації);
- стадія перитоніту (понад 12 годин з початку перфорації).
а) Клінічні прояви в стадії шоку:
• Скарги хворого:
- раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із "ударом кинджала";
- біль носить постійний характер;
- локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животі;
- частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
- біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку;
• Об’єктивні прояви (при огляді):
- стан важкий;
- вимушене положення хворого - лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
- страждальницький вираз обличчя;
- блідість шкірних покривів;
- холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
- дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
- живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
-Чугуєва симптом - виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
• Фізикальні дані:
- при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки - "дошкоподібний живіт" (у літніх може бути відсутньою різка болісність);
- при перкусії:
- Спіжарного симптом - зникнення печінкової тупості при перкусії;
-Де Кервена симптом -притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
- при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
• Позитивні перитонеальні симптоми:
- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;
- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого.
б) Стадія уявного благополуччя:
- поліпшення об’єктивного стану;
- нормалізація артеріального тиску;
- відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
- зникнення задишки і болючості при дихальних рухах;
- помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
- слабкі позитивні симптоми подразнення очеревини;
- зменшення звучності перистальтичних шумів;
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
в) Стадія перитоніту:
- погіршення загального стану внаслідок поширеності перитоніту, виразності інтоксикації (токсична або термінальна стадія перитоніту);
- інтенсивний розлитий біль по всьому животі, часте блювання, зригування шлунковим вмістом, різка слабкість;
- зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія, задишка;
- живіт роздутий, напружений, болісний на всьому протязі;
- відсутність перистальтики, невідходження газів, затримка дефекації;
- риси обличчя загострені, блідість шкіри;
- позитивні симптоми подразнення очеревини по всій черевній стінці.
6. Фактори, що впливають на клініку перфоративної виразки:
- стадія клінічного процесу (шок, уявне благополуччя, перитоніт);
- особливості перебігу або локалізації перфорації (прикрита перфорація, атипова перфорація);
- стан захисних сил організму;
- сполучення перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація, стеноз).
А) Прикрита перфорація виразки зустрічається у 5-8% хворих і характеризується:
- перфоративним отвором невеликих розмірів;
- невеликою кількістю вмісту у шлунку в момент перфорації;
- спайковим процесом у зоні перфорації;
загальна характеристика клінічних проявів прикритої перфорації:
- менш виражений синдром болю;
- більш швидко поліпшується загальний стан хворого;
- напруження м’язів передньої черевної стінки носить локальний характер.
Б) Клінічні прояви перфорації у літніх пацієнтів:
- залежать від зниження захисних сил організму;
- слабкості м’язів передньої черевної стінки;
- зміни процесів діяльності головного мозку;
загальна характеристика клінічних проявів перфоративної виразки у літніх пацієнтів:
- захворювання протікає без вираженої загальної і місцевої реакції;
- біль при пальпації і напруження м’язів менш виражені;
- швидко зростають явища перитоніту.