Непрохідності кишок

Загальні питання діагностики та лікування гострої

ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШОК

(синдром гострої непрохідності кишок)

Синдром гострого порушення пасажу кишкового вмісту включає порушення його просу­вання по шлунково-кишковому тракту з порушенням кровообігу в стінці кишки, розвитком каскаду волемічних порушень і перитоніту, що призводять до поліорганної недостатності.

При клінічних ознаках синдрому гострого порушення пасажу кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту хворий підлягає терміновому огляду хірурга, проведенню заходів щодо діагностики цієї патології і, при необхідності, термінової операції.

Найбільш частими причинами гострого порушення пасажу кишкового вмісту є спайковий процес у черевній порожнині, тромбоз мезентеріальних судин, пухлина тонкої або товстої кишки.

1. Визначення:Гостра непрохідність кишок - це захворювання, що характеризується гострим порушенням просування вмісту по шлунково-кишковому тракту.

2. Актуальність проблеми:

А)Серед гострих хірургічних захворювань становить 3,5-9%.

Б)Хворіють пацієнти будь-якого віку, аленайчастіше - у віці від40 до 60 років.

В)Захворювання характеризується важкими морфофункціональними змінами в організмі хворого.

Г)Стабільно високою залишається летальність при гострій непрохідності кишок.

3. Характеристика гострої непрохідності кишок:

А)Гостра непрохідність кишок не є самостійним захворюванням.

Б)Гостра непрохідність кишок ускладнює ряд різних за етіологією, патогенезом та клінічною картиною захворювань.

В)Причинні фактори виникнення гострої непрохідності кишок розглядаються у зв’язку з її видом.

4. Причини розвитку гострої непрохідності кишок:

А) Причини, що сприяють розвитку хвороби:

а) уроджені:

- аномалії розвитку кишок, їх брижі та очеревини (доліхосигма, мобільна сліпа кишка, дефекти розвитку діафрагми, очеревини, що призводять до утворення воріт, щілин, кишень черевної порожнини);

б) набуті:

- спайки, зрощення, рубцеві тяжі, як наслідок перенесених операцій і запальних процесів;

- пухлини, запальні інфільтрати, гематоми;

- наявність у порожнині кишки сторонніх предметів, жовчних конкрементів та інших утворень, які обтурують кишку.

Б) Причини, що сприяють розвитку хвороби:

- порушення моторної функції кишки, що гостро розвиваються, у вигляді гіпер- або гіпомоторних реакцій;

- поява спазмів і паралічів в різних ділянках кишки.

5. Механізми розвитку гострої непрохідності кишок:

А)Виникнення перешкоди в кишці:

а) механічна непрохідність кишки:

•обтураційна (низька, висока);

• странгуляційна (низька, висока);

б) динамічна непрохідність тонкої і товстої кишок:

- на тлі локального запального процесу у черевній порожнині;

- на тлі розповсюдженого запального процесу у черевній порожнині.

Б)Розтягування петель тонкої і товстої кишок:

а) вище місця перешкодипри механічній непрохідності;

б) усієї ділянки кишки, моторна функція якої загальмована.

В)Ентеральна недостатність.

Г)Порушення відтоку крові по венах і порушення мікроциркуляції.

Д)Подальше пригнічення моторики кишок.

Е)Транссудація рідини в порожнину розтягнутих петель кишки.

Є)Транслокація мікробної флори із порожнини кишок в черевну порожнину і розвиток перитоніту.

Ж)Розлад обміну речовин.

З)Інтоксикація.

И)Шунтування неоксигенованої венозної крові в легенях.

I)Гіпоксія, поліорганна недостатність.

6. Клінічна картина гострої непрохідності кишок залежить від:

А) Виду гострої непрохідності кишок:

а) механічна непрохідність кишок:

- обтураційна непрохідність кишок включає обтурацію кишки або стискання її ззовні без порушення кровообігу по судинах брижі;

- странгуляційна непрохідність кишок - повне або часткове стискання судин брижі, що призводить до порушення кровообігу в стінці кишки;

- змішана непрохідність кишок - сполучення обтураційної і странгуляційної непрохідності, що виникає при інвагінації кишки, коли відділ кишки, який інвагінується, перекриває порожнину кишки, а судини брижі інвагінату стискаються, викликаючи ішемічні розлади в стінці кишки;

б) динамічна непрохідність кишок:

- паралітична непрохідність кишок;

- спастична непрохідність кишок.

Б) Локалізації непрохідності:

- тонка кишка;

- товста кишка;

- тонка і товста кишки.

В) Рівня гострої непрохідності кишок:

а) низька непрохідність кишки (ободова і пряма кишки):

- порушення зростають повільно;

- основна причина виникаючих змін - інтоксикація;

б) висока непрохідність кишки (дванадцятипала і тонка кишки):

- порушення зростають швидко;

- основна причина виникаючих змін - гіповолемічні порушення через блювання.

Г) Стадії гострої непрохідності кишок:

а) стадія порушення кишкового пасажу (12-16 годин з початку захворювання):

- залежить від форми непрохідності кишок;

- більш виражена при странгуляційній і високій непрохідності кишок;

б) стадія гострого порушення внутрішньостінкової кишкової гемодинаміки (16-36 годин з початку захворювання):

- розтягнення петель кишок вище місця перешкоди;

- порушення мікроциркуляції і відтоку венозної крові від розтягнутого відділу кишки;

в) стадія перитоніту (більше 36 годин з початку захворювання):

- транссудація рідини в порожнину кишки вище місця перешкоди;

- пропотівання рідини із кишки в черевну порожнину;

- розвиток перитоніту.

Д) Ускладнення гострої непрохідності кишок:

а) ускладнення з боку черевної порожнини:

- перитоніт;

- некроз кишки;

б) ускладнення з боку серцево-судинної системи:

- тромбоемболічні ускладнення;

в) ускладнення з боку легенів:

- пневмонія.

7. Основні клінічні ознаки гострої непрохідності кишок:

А) Скарги:

а) біль:

- раптово виникаючий;

- нападопобідний;

- зростаючий;

- характер синдрому болю залежить від виду непрохідності кишок;

- больовий синдром зменшується на 2-3 добу, коли виснажується перистальтика кишок;

б) нудота, блювання:

- не постійна ознака;

- наявність і частота блювання залежить від рівня перешкоди в кишці, виду та форми непрохідності;

- при високій непрохідності блювання багаторазове, виникає рано;

- при приєднанні перитоніту блювання безперервне, не приносить полегшення.

в) затримка дефекації і газів:

- часті і важливі симптоми при гострій непрохідності кишок;

- у початковій стадії непрохідності, особливо при високій локалізації перешкоди, у перші години випорожнення (кал) і гази можуть відходити;

- при проведенні консервативних заходів можна домогтися дефекації і відходження газів;

г) здуття живота - характерне для обтураційної та динамічної непрохідності кишок.

Б) Анамнез захворювання:

- розвиток захворювання з’ясовується у часовому аспекті;

- уточнюється характер перенесених операцій;

- з’ясовується характер зміни випорожнень за останні місяці.

В) Об’єктивні прояви:

а) огляд хворого:

- загальний стан залежить від виду непрохідності кишок і її рівня;

- язик спочатку вологий, зі зростанням дегідратації стає сухим;

- живіт асиметричний, роздутий (форма та асиметрія живота залежать від локалізації перешкоди і виду непрохідності);

б) фізикальні методи дослідження:

- гемодинамічні показники (пульс, АТ) залежать від вираженості дегідратації і ступеня зни­ження ОЦК;

•пальпація передньої черевної стінки - оцінюється характер і локалізація болючості,

виявляються патогномонічні для непрохідності кишок симптоми;

•перкусія передньої черевної стінки - тимпаніт по всій поверхні черевної стінки;

•аускультація живота - в першій стадії непрохідностіперистальтичні шуми високого тону внаслідок переміщення рідини і газу у петлях кишок;

• патогномонічні симптоми гострої непрохідності кишок: