Пологова травма плода

Під пологовою травмою розуміють ушкодження органів і тканин плода, які виникають протягом пологів. Пологова травма плода може бути пов`язана з ус­кладненими пологами (анатомічне і клінічно вузький таз), застосуванням опе­ративних методів під час розродження природними пологовими шляхами (аку­шерські щипці, вакуум-екстракція, шкірно-головні щипці, внутрішній по­ворот плода на ногу, витягання за та­зовий кінець), хоча травматизм плода можливий і під час природних усклад­нених пологів, і навіть у випадку абдо­мінального розродження (недоношений, незрілий плід, утруднене вивільнення голови, пояса верхніх кінцівок). Ймо­вірність травмування значною мірою залежить від зрілості й адаптивних можливостей плода. Екстрагенітальна й акушерська патологія (серцево-су­динні, ендокринні захворювання, інфек­ції, передчасні пологи, гестоз, резус-не­сумісність, переношування тощо), хро­нічна і гостра внутрішньоутробна гіпок­сія плода є чинниками ризику порушен­ня стійкості плода щодо пологового стресу і пологового травматизму. Остан­нім часом доведено, що важливу роль у патогенезі пологових травм, зокрема центральної нервової системи, відіграє гіпоксичний компонент; досить рідки­ми є усі пологові травми, пов`язані з механічною дією (анатомічне і клінічно вузький таз). Пологова травма може призвести до ушкодження центральної і перифе­ричної нервової системи, шкірних по­кривів, скелету, нервової системи, ін­ших життєво важливих органів плода (надниркові залози, печінка).

Ушкодження голови плода є части­ми (2 на 1000 новонароджених) і небез­печними для подальшого розвитку ди­тини.

Кефалгематома — це крововилив під окістя тім`яної або потиличної кіст­ки (0,2-2,5 % випадків). Флуктуюча пухлина ніколи не поширюється за ме­жі кістки, на відміну від пологової пух­лини.

Болючість і пульсація при цьому не спостерігаються. Якщо кефалгематома великих розмірів або двобічна, то для усунення можливості тріщини кісток че­репа роблять рентгенограму. Неусклад-нена гематома розсмоктується протягом 6-8 тижнів.

Плід із невеликою неускладненою кефалгематомою лікування не потребує. Пункцію виконують у випадку великої гематоми і такої, що збільшується, а та­кож, якщо вона ускладнюється запаль­ним процесом.

Тріщини і переломи кісток че­репа, як правило, пов`язані з вузьким тазом матері, розгинальними вставлен­нями голови плода, накладанням аку­шерських щипців. Хірургічне втручан­ня рекомендується у випадку наростан­ня неврологічної симптоматики, що свід­чить про підвищення внутрішньочереп­ного тиску, стискання тканини мозку.

Внутрішньочерепна пологова травма супроводжується ушкоджен­ням або розривом тканини мозку з на­ступним набряком.

Розрізняють епідуральний, субдуральний, субарахноїдальний, внутріш-ньомозковий і мішаний крововилив.

Механізм цієї травми складний, у її виникненні має значення поєднаний вплив багатьох чинників. Внутрішньо-утробна гіпоксія плода супроводжується вираженими порушеннями центральної і периферичної гемодинаміки, внаслідок яких можливий внутрішньочерепний крововилив. Безумовно, що на такому фоні механічне травмування плода швидше призводить до різних порушень внутрішньочерепного кровообігу.

Найчастіше крововилив внаслідок пологової травми виникає із венозних синусів — сагітального і поперечного, що містяться в листках твердої мозко­вої оболонки і називаються серпоподіб­ним відростком і наметом мозочка. У результаті розриву синусів утворюють­ся великі внутрішньочерепні кровови­ливи, які локалізуються над наметом мозочка і під ним.

Клінічні прояви залежать від ступеня порушення гемо- і ліквородинаміки мозку. В тяжких випадках смерть настає у перші години. Якщо травма легкої форми, то зміни можуть мати оборотний характер.

Для діагностики, крім клінічно­го обстеження, використовують дослі­дження цереброспінальної рідини, УЗД, електроенцефалографію (ЕЕГ), комп`ютерну томографію.У гострому періоді внутрішньочереп­ної пологової травми переважають загальномозкові симптоми внаслідок на­бряку і набухання мозку, ішемії ткани­ни, розладів гемо- і ліквородинаміки. У 1 стадії переважають симптоми при­гнічення функцій: спостерігається зни­ження м`язового тонусу, відсутність ак­тивних рухів, зменшення або відсутність реакції на зовнішні подразники, блі­дість із ціанозом шкірних покривів, пригнічення рефлексів, слабий крик ди­тини, адинамія, відсутність ссального рефлексу, глибоке, прискорене або не­рівномірне, рідке дихання, зниження артеріального тиску. Для // стадії (збу­дження) характерні загальний неспокій, порушення сну, крик, безладні рухи з наявністю тремору кінцівок і клонічних судом. М`язова гіпотонія змінюється розгинальною гіпертонією, виникає ці­аноз кистей, стоп і носогубного трикут­ника, прискорене серцебиття, стійке по­рушення ссального рефлексу і вираже­не пригнічення дихання. У III стадії виявляється зниження активності всіх життєвих процесів внаслідок повільно­го поступового характеру відновлення функції центральної нервової системи, нерідко розвиваються клінічні синдро­ми: вегетовісцеральні дисфункції, ру­хові порушення, м`язова гіпотонія або гіпертонія, судомний і гідроцефальний синдроми.

У недоношених дітей внутрішньоче­репна травма спостерігається частіше і має більш тяжкий перебіг.

Лікування дитини в І стадії післятравматичного періоду, коли перева­жають прояви загального пригнічення і розлади легеневого дихання, має бути спрямоване на таке: 1) надання повно­го спокою; 2) адекватну оксигенацію; 3) покращення мікроциркуляції, дегід­ратацію (інфузійна терапія); 4) змен­шення судомної активності; 5) норма­лізацію метаболічних порушень. Кис­нева терапія здійснюється шляхом за­стосування кисневих палаток, кувезів, барокамери. Для поповнення організ­му енергетичним матеріалом внутріш­ньовенне вводять 20 % розчин глюко­зи, альбуміну, нативної плазми та ін­ших препаратів. Для покращення об­мінних процесів застосовують вітаміни групи В і аскорбінову кислоту, кокар-боксилазу, для корекції ацидозу — 4 % розчин натрію гідрокарбонату.

У II стадії післятравматичного періо­ду до цього лікування додають засоби, які зменшують збудження: седуксен, дроперидол, натрію оксибутират (ГОМК), натрію бромід, аміназин, фе­нобарбітал, піпольфен. Для покращен­ня мікроциркуляції, периферичного кро­вообігу, корекції зниженого ОЦК вво­дять кровозамінні розчини (гемодез, рео-поліглюкін, плазму, альбумін). Прово­дять профілактику кровотечі, а також, за потреби, дегідратаційну терапію.

У випадку субарахноїдального чи субдурального крововиливу рекомен­дують поперекові (люмбальні) пунк­ції один раз на день протягом перших 2-5 днів.

У III стадії післятравматичного пе­ріоду застосовують загальностимулю-вальні засоби — вітаміни групи В, ас­корбінову кислоту, переливання крові, гамма-глобулін; у разі недостатності надниркових залоз вводять кортико­стероїди (гідрокортизон, преднізолон); якщо існує загроза виникнення пневмо­нії, рекомендують антибіотикотерапію.

Профілактика внутрішньоче­репного крововиливу у новонароджено­го полягає у запобіганні ускладненням вагітності і пологів, які спричинюють внутрішньоутробну гіпоксію плода й ас­фіксію новонародженого, а також у пра­вильному веденні пологів, що усуває можливість заподіяння плоду механіч­ної травми.

Ушкодження спинного мозку вини­кає через форсоване витягання плода за голову, надмірну її ротацію. Можуть виникати ушкодження хребта, міжхреб-цевих дисків, крововилив у спинний мо­зок, його оболонки й клітковину епіду-рального простору, ішемія у ділянці хребтових артерій.

Клініка залежить від рівня і ви­ду травми. Внаслідок травми шийного відділу хребта виникають виражений больовий синдром, кривошия. У випад­ку ушкодження шийних сегментів на рівні С-1 — С4 виявляються м`язова гі­потонія, арефлексія, дихальні розлади, симптом «короткої шиї», «поза жаби», що може супроводжуватися симптома­ми ураження стовбура мозку і порушен­ням функції тазових органів. Через травму на рівні С3 — С4 може виник­нути парез діафрагми, частіше — пра­вобічний. Внаслідок травми спинного мозку в попереково-крижовому відділі розвивається млявий нижній парапарез при збереженні рухів верхніх кінцівок.

Діагностику проводять за дани­ми клінічного, рентгенологічного, електроміографічного дослідження .

Лікування спрямоване на при­пинення кровотечі, ліквідацію болю, нормалізацію мозкового кровообігу.

Ушкодження периферичної нерво­вої системи. Параліч лицевого не­рва спостерігається в 1 % усіх пологівіз застосуванням акушерських щипців і супроводжується згладжуванням но-согубної складки, опущенням кута ро­та. Під час плачу рот дитини зміщуєть­ся в здоровий бік; ссання утруднене. Центральний параліч лицевого нерва одночасно супроводжується паралічами кінцівок. Прогноз щодо периферично­го парезу лицевого нерва сприятливий.

Параліч плечового сплетення є наслідком надмірного витягання плода або прямого тиснення пальцями акуше­ра на ділянку шиї і нервового стовбура під час витягання плода (у випадку йо­го витягання за тазовий кінець).

Залежно від локалізації ушкоджен­ня плечового сплетення можуть спос­терігатися три типи паралічу верхньої кінцівки: 1) верхній (тип Дюшенна — Ерба) внаслідок ураження С5 — С6 спинномозкових нервів; 2) нижній (тип Дежеріна — Клюмпке) у випадку ураження С7 — С8 і ТЬ1, нервів; 3) тотальний (повний) параліч через поєднане ураження всіх компонентів плечового сплетення (виникає дуже рідко).

Лікування полягає у накладенні шини або гіпсової пов`язки на уражену кінцівку дитини у її фізіологічному по­ложенні. Через 2 тижні роблять легкі пасивні рухи в усіх суглобах і масаж для відновлення функції; призначають віта­міни групи В і аскорбінову кислоту.

Інші пологові травми. Субкапсулярна гематома печінки може ви­никати внаслідок тазового передлежан-ня, великого плода, гемолітичної хво­роби новонародженого. Розрив гемато­ми супроводжується шоком і колапсом. Для діагностики використовують, окрім клінічного, ультразвукове дослідження.

Крововилив у надниркові зало­зи пов`язаний із гіпоксичним компонен­том пологової травми і може бути дво­бічним у 8-10 % випадків. Клінічні про­яви включають анорексію, блювання, діарею, кволість стану, порушення рит­му дихання, гематурію, анемію. Для діагностики використовують УЗД , внут­рішньовенну пієлографію.

Перелом ключиці — одна з най­частіших пологових травм. Чинниками ризику можуть бути великий плід, зву­ження виходу таза, стрімкі пологи, пе­редчасне вивільнення заднього плеча.

Перелом ключиці виявляють відра­зу після народження за крепітацією у ділянці ключиці та обмеженням актив­них рухів руки; перелом під окістям і перелом без зміщення можуть бути ви­явлені пізніше — на 5-7-му добу після утворення хрящової мозолі на місці пе­релому.

Лікування полягає у накладен­ні фіксуючої пов`язки на пояс верхніх кінцівок і руку. Наприкінці другого тижня життя дитини на місці перелому ключиці утворюється кісткова мозоля.

Перелом плечової кістки спос­терігається рідко, переважно внаслідок утрудненого вивільнення руки плода під час пологів у тазовому передлежанні, а також під час витягання плода за тазо­вий кінець. Розпізнають травму за від­сутністю самовільних рухів у ушкодже­ній руці, під час пальпації і рентгено­графії. Лікування — іммобілізація у гіпсовій лонгеті на 3 тижні,

Перелом стегнової кістки і кіс­ток гомілки виникає дуже рідко, в основному внаслідок екстракції плода за ногу. У випадку значного зміщення уламків стегнової кістки необхідне спе­ціальне витягання кінцівки.

Діти, які зазнали пологової травми, мають перебувати під спостереженням лікаря-невропатолога, ортопеда.