Ендокринні захворювання

Цукровий діабет (ЦД) — одна з трьох (після анемії та інфекцій сечо­вих органів) найпоширеніших причин ускладнення вагітності (2 %), яке мо­же призводити до високої перинатальної смертності (до 5 %). Близько 1 % жінок хворіють на ЦД до вагітності (передгестаційний діабет). Таким вагітним потрібно рекомендувати оптимальне контролювання вмісту глюкози в крові перед заплідненням і протягом вагітно­сті. Це буде сприяти зменшенню ризи­ку природжених аномалій розвитку й ускладнень для матері і плода.

Цукровий діабет типу І, або інсулінозалежний (ІЗЦД), пов`язаний з дефіцитом секреції інсуліну і розви­вається переважно в осіб молодого ві­ку.Цукровий діабет типу II , або інсулінонезалежний (ІНЦД), як правило, починається після ЗО років і характеризується нечутливістю інсулі-нозалежних тканин до інсуліну. Цук­ровий діабет типів І і II здебільшого розвивається без зв`язку з вагітністю, його називаютьпередгестаційним діабетом.

Цукровий діабет вагітних. Зах­ворювання характеризується порушен­ням толерантності до глюкози під час вагітності; взагалі вагітність розгляда­ється як діабетогенний чинник. Наяв­ність глікозурії не дає підстави діагнос­тувати цю форму діабету; внаслідок під­вищення під час вагітності порогу про­никності нирок щодо глюкози глікозу­рія може виявлятися у здорових вагіт­них.

За ступенем тяжкості розрізняють три форми цукрового діабету вагітних легку, за якої глікемія натщесерце не перевищує 7,7 ммоль/л (у нормі — 4,4-6,6 ммоль/л); 2)помірно тяжку не перевищує 12,21 ммоль/л і 3)тяж­ку — становить понад 12,21 ммоль/л. Найчастіше у хворих на легку форму діабету компенсація досягається за до­помогою відповідної дієти. У випадку помірно тяжкої форми хвороби необхід­не застосування інсуліну до 60 ОД/до­бу; при тяжкій формі доза інсуліну, як правило, становить понад 60 ОД/добу. Можливі ускладнення: кетоацидоз, ла­більність перебігу хвороби, інсуліноре-зистентність, генералізовані ангіопатії.

Залежно від тривалості захворюван­ня, часу його початку та наявності судинних ускладнень у вагітної зару­біжні акушери розділяють цукровий діабет на класи са, В, С, В, Р, К, Н).

Питання щодо можливості збережен­ня вагітності залежить від ступеня компенсації цукрового діабету і супро­відних ускладнень. Протипоказаннями до виношування вагітності за наявно­сті ЦД є такі: інсулінонезалежний діа­бет; лабільний перебіг ЦД зі схильніс­тю до кетоацидозу; наявність ЦД у обох батьків; діабет, ускладнений ангіопатіями; поєднання ЦД і резус-імунізації;

поєднання ЦД й активного туберкульо­зу легень.

Вагітність обтяжує перебіг цукрово­го діабету. Контрінсулярна дія гормонів вагітної і фетоплацентарної системи (хоріонічного соматомамотропіну, ес­трогенів, прогестерону, інсулінази пла­центи) призводить до зниження толе­рантності до глюкози. Зростання ліпо-лізу, кетогенезу і концентрації вільних жирних кислот у сироватці крові спри­чиняє розвиток тяжкого ускладнення — діабетичного кетоацидозу. Разом із тим, вагітність при ЦД, осо­бливо внаслідок відсутності адекватно­го контролю за рівнем глюкози в крові, може ускладнюватися спонтанним ви­киднем, інфекцією сечових органів, пре-еклампсією (30-50%), ретинопатією (15 %). Частота природжених анома­лій плода (переважно вади серця, хреб­та і кінцівок) зростає у 3 рази, багато­воддя — в 10 разів. Внаслідок багатоводдя збільшується ризик відшарування плаценти і передчасних пологів, особливо у вагітних з тривалим перебігом діабету.

Макросомія плода спостерігається частіше у пацієнток з нетяжким і нетривалим цукровим діабетом, гестаційним діабетом, а затримка внутрішньо- утробного розвитку плода — у вагітних із тяжким тривалим діабетом, що . проводжується судинними ускладненнями. Через нестабільність рівня глюкози в крові матері, часті випадки тяж­кого кетоацидозу зростає частота анте-натальної смерті плода і мертвонаро­джуваності, що пов`язане з розвитком плацентарної недостатності і гострої гі­поксії плода. У новонароджених під­вищується ризик щодо пологової трав­ми, РДС-синдрому, гіпоглікемії, гіпо-кальціємії, гіпербілірубінемії і поліцитемії.

Цукровий діабет вагітних частіше ви­являється протягом перинатального скринінгу у жінок із чинниками ризику цього захворювання, до яких нале­жать народження дітей з масою тіла по­над 4000 г , спонтанні викидні; сімей­ний діабет, ожиріння, постійна гліко­зурія.

У вагітних без чинників ризику ЦД для виявлення гестаційного діабету в термін 24-28 тижнів вагітності прово­дять тести толерантності до глюко­зи. Вагітна вживає 50—100 г глюкози орально. Якщо через 1 год рівень глю­кози в плазмі крові буде перевищувати 9,99 ммоль/л, а через 2 год після на­вантаження — 8,32 ммоль/л, тест ува-жається позитивним і потребує повто­рення. Два аномальні результати тесту або більше свідчать про гестаційний діа­бет.

Ведення вагітності і пологів. При веденні вагітної, хворої на ЦД, слід враховувати досвід самої пацієнтки. Ли­ше оптимальний контроль за рівнем глюкози в крові допомагає запобігти ба­гатьом ускладненням вагітності й цук­рового діабету.

Лікування полягає у дотриманні ва­гітною адекватної дієти (126 кДж/кг, або ЗО ккал/кг маси тіла на день; 25 % жирів, 25 % білків і 50 % вуглеводів), при цьому більшість жінок із гестаційним діабетом (клас А-1) не потребу­ють додаткового застосування інсуліну. Інсулін їм призначають за наявності симптомів субкомпенсації (відчуття су­хості у роті, спрага; сухість і свербіж шкіри, підвищення апетиту на фоні втрати маси тіла).

Жінки, хворі на ЦД, протягом ва­гітності одержують інсулінотерапію під контролем рівня глюкози в крові. Ви­значення дози інсуліну проводиться ендокринологом (приблизно 6-8 ОД на кожні 2,77 ммоль/л глікемії вище від норми). Наявність глікозурії (понад 1,1%) у всіх порціях сечі потребує збіль­шення дози інсуліну на 4-8 ОД під час кожної ін`єкції. Жінки з ІНЦД протя­гом вагітності також мають переводи­тися на інсулінотерапію у зв`язку з те-ратогенною дією пероральних протидіабетичних препаратів. Інсулін не прони­кає крізь плаценту і не справляє пря­мого впливу на плід.

Вагітним, як правило, вводять ком­бінацію інсуліну тривалої (або напів-тривалої) і короткої дій під час ранко­вої (2/3 дози) і вечірньої (1/3 дози) ін`єкцій. Протягом вагітності потреба в інсуліні, звичайно, підвищується від­повідно до зростання резистентності до нього під впливом контрінсулярних гормонів.

Контроль за рівнем глікемії у паці­єнток, яким проводиться інсуліноте-рапія, має здійснюватися 4 рази на день (о 7-й, 11-й, 16-й, 22-й год). «Ідеаль­ним» вважають досягнення рівня глю­кози натщесерце не більше 6,6-7,3 ммоль/л і через 2 год після снідан­ку не більше ніж 8,8 ммоль/л.

Важливо розуміти, що рівень глю­кози натщесерце характеризує адекват­ність вечірньої дози інсуліну минулого дня; об 11-й і 16-й год — ранкової до­зи й о 22-й год — вечірньої дози інсу­ліну. Фракція гліколізованого гемоглобі­ну відбиває рівень глюкози протягом 6—8 наступних тижнів. Цей тест вико­ристовується для контролю за рівнем глюкози для запобігання природженим аномаліям розвитку плода в ранні термі­ни вагітності.

Якщо через недостатній контроль за рівнем глюкози у вагітних, хворих на ЦД, розвивається діабетичний кетоацидоз, лікування охоплює: корекцію до­зи інсуліну (часте введення інсуліну ко­роткої дії під контролем глікемії), ре-гідратацію, введення 5 % розчину глю­кози, препаратів калію, стабілізацію електролітного складу крові.

Розвиток у вагітної гіпоглікемічно­го стану потребує негайного введення 20-50 мл 40% розчину глюкози.

Моніторне спостереження за станом плода у вагітних, хворих на ЦД, почи­нають з 30-32-го тижня вагітності (що­денне підрахування рухів плода, нестре-совий тест, біофізичний профіль, як правило, 1—2 рази на тиждень залежно від стану матері). Ультразвукове дослі­дження проводиться кілька разів про­тягом вагітності для виявлення анома­лій розвитку плода, багатоводдя, а та­кож для спостереження за ростом пло­да (макросомія, ЗВРП).

Розродження при адекватному кон­тролі за рівнем глюкози, відсутності акушерських ускладнень і макросомії, підготовленості пологових шляхів реко­мендують проводити шляхом індукції пологів під час досягнення плодом зрі­лості. Передчасне розродження звичай­но є необхідним за показаннями з боку матері. Якщо гестаційний вік плода не перевищує 37 тижнів, значно зростає ризик неонатального РДС-синдрому. Це пов`язане зі зменшенням вироблення фосфоліпідів і сурфактанту через ЦД. Тому доцільним є антенатальне визна­чення «зрілості» легень плода у випад­ку ЦД у матері за допомогою не менше ніж двох тестів. Кесарів розтин вико­нують, якщо маса плода перевищує 4000 г , спостерігаються акушерські й діабетичні ускладнення, тазове передле-жання. При спонтанних або індукова­них пологах слід контролювати рівень глюкози, рН і газів крові. Під час по­логів проводять внутрішньовенне вве­дення 5 % розчину глюкози та інсулі-нотерапію відповідно до рівня глікемії (можна інсуліном короткої дії).

У післяпологовому періоді у 95 % жінок з гестаційним діабетом рівень глюкози в крові нормалізується. У по­роділей із прегестаційним діабетом по­треба в інсуліні в перші дні після поло­гів зменшується наполовину, що по­в`язане з елімінацією із крові або змен­шенням вмісту гормональних антаго­ністів інсуліну (хоріонічний соматома-мотропін, прогестерон, естрогени). Про­те через кілька тижнів потреба в інсу­ліні знову зростає до рівня, який спо­стерігався до вагітності.

Захворювання щитоподібної зало­зи. Гіпертиреоз виникає у 0,2 % ва­гітних і не справляє прямого впливу на частоту спонтанних викиднів, приро­джених вад розвитку плода, але спри­чиняє підвищення частоти передчасних пологів, післяпологової кровотечі, ус­кладнень із боку серцево-судинної сис­теми, психозу, прееклампсії і ЗВРП. Вагітність є протипоказаною у випад­ку тяжкої форми гіпертиреозу.

Вагітні з гіпертиреозом скаржаться на серцебиття, підвищену нервозність, швидку стомлюваність, порушення сну, відчуття жару, пітливість, тремтіння рук, витрішкуватість (екзофтальм). Ха­рактерні артеріальна гіпертензія, висо­кий пульсовий тиск.

У вагітних ізгіпотиреозом вияв­ляється збільшений вміст тироксину, бі-локзв`язаного йоду на фоні нормаль­ного рівня тиротропіну (ТТГ), підви­щений основний обмін. На ЕКГ спосте­рігається синусова тахікардія, підвище­ний вольтаж зубців.

Лікування передбачає застосування антитироїдних (тиростатичних) засобів (наприклад, дийодтирозин дозою 50-200 мг/добу або метилурацил по 0,1 г 2-4 рази на день рег оз). Останні про­никають крізь плаценту і можуть спри­чинити гіпотиреоїдизм і зоб у плода. Протягом вагітності потреба в хірургіч-ному лікуванні виникає рідко (якщо вкрай потрібно, операцію виконують у другій половині вагітності).

Гіпотиреоз рідко спостерігається в період вагітності. Тяжкі форми супро­воджуються неплідністю, спонтанним викиднем, передчасними пологами, ва­дами розвитку плода. Контроль за функцією щитоподібної залози здійсню­ють за допомогою лабораторного дослі­дження рівнів тироксину і трийодтиро-ніну.

Скарги пацієнток, як правило, є та­кими: млявість, сонливість, сухість шкіри, випадання волосся, ламкість ніг­тів, стійкий запор. Спостерігаються брадикардія, блідість шкірних покри­вів, уповільнене мовлення. В крові визначається зменшений рівень тиреоїд-них гормонів.

Вагітним із гіпотиреозом признача­ють тироксин (0,05-0,1 мг, інколи до 0,3 мг на день), тиреоїдин, трийодти-ронін.

Захворювання прищитоподібних за­лоз. Гіперпаратиреоз — рідке за­хворювання, яке супроводжується ве­ликою перинатальною захворюваністю і смертністю. Новонароджені мають низьку масу тіла, у 50 % дітей виника­ють судоми внаслідок припинення пос­тачання кальцію від матері. Методом вибору є хірургічне видалення прищи­топодібних залоз.

Гіпопаратиреоз — дуже рідке за­хворювання в період вагітності, яке мо­же бути пов`язане з випадковим вида­ленням прищитоподібних залоз під час тиреоїдектомії. Для лікування викорис­товують препарати кальцію та ергокаль­циферол (віт. О).

Хронічна недостатність кори на­дниркових залоз (хвороба Аддісона), синдром Кушинга, природжена гіпер­плазія надниркових залоз, гіпер- і гі-попітуїтаризм рідко мають місце у по­єднанні з вагітністю.

Нецукровий діабет також спостері­гається рідко і не справляє безпосеред­нього впливу на вагітність.

Жінкам з пролактиномою гіпофіза,які приймали бромкриптин, слід при­пинити його вживання під час вагітно­сті. Внаслідок симптомів зростання пух­лини гіпофіза (головний біль, зміни по­ля зору) може виникнути потреба в хі­рургічному лікуванні.

Феохромоцитома (пухлина мозко­вої речовини надниркових залоз) — рід­ке, але дуже небезпечне захворювання під час вагітності. Материнська смерт­ність від гіпертензивного кризу на фо­ні феохромоцитоми може досягати 50 %, особливо коли це захворювання не бу­ло діагностоване до пологів. Виявити локалізацію пухлини допомагають ком­п`ютерна томографія і ядерно-магнітна резонансна томографія. Деякі пацієнт­ки потребують хірургічного втручання під час вагітності.

Ожиріння сприяє зростанню таких ускладнень вагітності, як цукровий діа­бет, артеріальна гіпертензія, переношу­вання вагітності, слабкість пологової ді­яльності (індуковані пологи, стимулю­вання окситоцином), макросомія і дис-тоція плечей плода, кесарів розтин, під­вищена крововтрата й ранова інфекція. Вагітним з ожирінням рекомендують дотримання збалансованої дієти. Голо­дування є протипоказаним через роз­виток кетоацидозу та його негативний вплив на плід.