Індукція пологів

Ранній післяпологовий період

Протягом двох перших годин після пологів спостереження за породіллею здійснюють у приміщенні пологового блоку. У зв`язку з небезпекою виник­нення масивної маткової кровотечі спос­терігають за загальним станом, пульсом, артеріальним тиском, тонусом матки, кількістю кров`янистих виділень з піх­ви. За умови задовільного стану, відсут­ності кровотечі породіллю через 2 год пе­реводять до післяпологового відділення.

Індукція пологів — стимуляція ско­рочень матки до спонтанного початку пологів (за медичними показаннями). Індукція пологів рекомендується у ви­падках, якщо її наслідки для матері й плода будуть кращими, ніж продовжен­ня вагітності. Індукцію пологів прово­дять з амніотомією або без неї.

Сучасні показання до індукції пологів такі:

1) тяжкі форми пізнього гестозу (ар­теріальна гіпертензія, індукована вагіт­ністю);

2) передчасний розрив плодових обо­лонок;

3) хоріоамніоніт;

4) загроза життю плода (тяжка за­тримка розвитку, ізоімунізація);

5) тяжка екстрагенітальна патологія вагітних (цукровий діабет, захворюван­ня нирок, хронічні захворювання легень) ;

6) смерть плода;

7) попередні стрімкі пологи у жін­ки, яка не може бути швидко госпіта­лізована;

8) переношена вагітність;

9) часткове відшарування плаценти з невеликою кровотечею.

Протипоказання до індукції пологів такі самі, як для розродження природним пологовим каналом:

1. передлежання плаценти

2. передлежання судин пупкового канатика

3) поперечне ікосе положення плода:

4) випадінняпупкового канатика:

5) попередній класичний кесарів роз­тин або неповноцінність рубця на мат­ці після кесаревого розтину в нижньо­му матковому сегменті;

6) активний генітальний герпес. Деякі акушерські стани можуть по­требувати спеціальної уваги, але вони не є абсолютними протипоказаннями до індукції пологів:

1) багаторазові пологи;

2) багатоплодова вагітність;

3) багатоводдя;

4) захворювання серця вагітної;

5) тяжка артеріальна гіпертензія ма­тері;

6) аномалії ЧСС плода, що не по­требують негайного розродження;

7) сідничне передлежання плода;

8) розміщення передлеглої частини над входом у малий таз.

Індукцію пологів слід проводити ли­ше після повного обстеження вагітної, оці­нювання стану плода, роз`яснення вагіт­ній щодо показань і методу проведення стимуляції, а також одержання її згоди на це. Вагітна має бути поінформована про можливість виконання кесаревого розтину або повторної індукції пологів.

Найважливішою умовою проведення індукції пологів є зрілість і задовіль­ний стан плода, з одного боку, і готов­ність пологового каналу (зрілість ший­ки матки), з іншого. Гестаційний вік пло­да уточнюють за допомогою клінічних відомостей (перший день останньої менс­труації, відчуття рухів плода, об`єктив­ні ознаки), рівня ХГу ранні терміни ва­гітності , результатів ультразвукового до­слідження в І й II триместрах вагітно­сті, ультразвукової фетометрії. Якщо є потреба у визначенні зрілості легень пло­да, доцільно провести амніоцентез.

Для визначення готовності організ­му вагітної до пологів оцінюють ступінь зрілості шийки матки за Хечинашвілі або за шкалою Бішоп.

Якщо шийка матки зріла (оцінка за шкалою Візпор — 9 балів і більше), то невдалий результат індукції пологів є мі­німальним. У випадку недостатньої зрі­лості шийки матки призначають місце­ве простагландини (Е1 , Е2, Ф2а) у вигля­ді інтрацервікального гелю (наприклад, препідилгель, що містить 0,5 мг диноп-ростону). Якщо дозрівання шийки мат­ки протягом 12 год не відбулося, допус­тимо повторне введення гелю (макси­мальна дозадинопростону — 1 мг).

В Україні підготовку пологового ка­налу проводять також за допомогою створення естрогенно-кальцієвого фону (фолікулін 20 000- 40 000 ОД або си-нестрол 2 мл внутрішньомязово; 10 мл 10 % розчину кальцію хлориду; 20 мл 40 % розчину глюкози; 5 мл 5 % розчи­ну аскорбінової кислоти; 100 мл кокар-боксилази — внутрішньовенне).

Якщо прийнято рішення про індукцію пологів, вагітну зранку переводять до по­логового відділення, здійснюють контроль за пульсом, АТ, температурою тіла; почи­нають інфузію кристалоїдних розчинів. Проводять моніторинг ЧСС плода і ско­ротливої діяльності матки (кардіотокографія). На ніч перед індукцією для підго­товки шийки призначають простагланди­ни (1 — 5 мг — у заднє склепіння піхви або 0,5 мг — у канал шийки матки). Очи­щення кишок (клізма) не є обов`язковим.

Методи індукції пологів поділяють на хірургічні (амніотомія) і медика­ментозні (введення простагландинів або окситоцину).

Амніотомія є безпечним, простим і надійним методом індукції пологів за умови зрілої шийки матки. Зменшення об`єму матки стимулює її скорочення. Здебільшого доношена вагітність закін­чується пологами, які тривають 6 год.

З метою індукції пологів інтравагіналь-но вводять 1 — 5 мг простагландинів (пре­підил-гель, що містить 1 мг динопросто­ну). Якщо протягом 6 год пологи не роз­почалися, вводять 1—2мг динопростону (максимальна або сумарна доза — 3 мг).

Одним із найбільш ефективних ме­дикаментозних методів індукції поло­гів є парентеральне введення розчину окситоцину. Окситоцин призначають у концентрації 10 ОД на 1 л ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчи­ну глюкози, дозу його визначають інди­відуально. Інфузію починають зі швидкіс­тю 0,01 мл/хв і збільшують відповідно до арифметичної прогресії кожні 15 хв, але не більше ніж 0,15 ОД/хв. Доза по­над 0,4 ОД/хв може призвести до ушко­дження нирок. Під час введення оксито­цину бажано проводити кардіомоніторинг плода.

Після досягнення належної інтенсив­ності скорочень матки (40— 60 мм рт.ст.) або тривалості їх по 40— 60 с із проміжками часу 1—4хв збіль­шення дози окситоцину припиняють. Якщо скорочення матки слабшають, вве­дення окситоцину продовжують. Інфу­зію уповільнюють або припиняють, як­що інтенсивність скорочень матки пе­ревищує 60 мм рт.ст., тривалість — 60 с, а пауза між переймами менша за 2 хв, або через появу ознак гіпоксії плода.

Зростання частоти кесаревого розти­ну протягом останніх 20 років у всьому світі за відсутності адекватного знижен­ня перинатальної смертності потребує необхідності перегляду стандартних під­ходів до ведення пологів. Деякі акуше­ри-гінекологи вважають, що зменшен­ня частоти оперативного ведення поло­гів можна досягти їх активним веден­ням. Згідно з рекомендаціями Націо­нального материнського госпіталю в Дубліні (1984), основні принципи ак­тивного ведення пологів такі:

1) суворі критерії відбору вагітних для проведення програмованих пологів;

2) рання амніотомія;

3) щогодинне піхвове дослідження;

4) призначення окситоцину при швидкості розкривання шийки матки, меншій за 1 см/год;

5) висока (відносно стандартної) до­за окситоцину у вагітних, які потребу­ють стимулювання пологів;

6) очікувальна тактика не повинна перевищувати 12 год у І періоді пологів і 2 год у II періоді.

До недоліків активного ведення по­логів належать такі:

1) вимушене положення роділлі пи час індукції пологів й уведення розчи­нів;

2) частіші аномалії вставлення голо­ви плода;

3) порушення скоротливої діяльно­сті матки;

4) гіпотонія матки після пологів. Ускладнення програмованих пологів не є частими і здебільшого зумовлені не­достатнім оцінюванням ситуації перед ін­дукцією пологів (незрілість плода, не­підготовленість шийки матки тощо).

Умовами, необхідними для прове­дення програмованих пологів, особли­во у жінок, які народжують уперше, є такі:

1) головне передлежання плода;

2) доношена вагітність;

3) маса плода не менша за 3000 г ;

4) вставлення голови плода у пло­щину входу в малий таз;

5) зріла шийка матки;

6) готовність матки до появи регу­лярних маткових скорочень (за даними кардіотокографії) .

Суворий відбір вагітних для прове­дення програмованих пологів дасть змо­гу покращити наслідки пологів для ма­тері і плода.