Період розкриття шийки матки

Ведення пологів

Клінічний перебіг пологів Періоди пологів

ЛЕКЦІЯ -6 Клініка та ведення пологів. Знеболення пологів

Ведення пологів за сучасних умов підпорядковується принципу керуван­ня пологовим актом з метою профілак­тики і зниження материнської і пери-натальної захворюваності й смертності. Система заходів для досягнення цієї ме­ти починається з чіткої роботи жіночих консультацій щодо виявлення вагітних груп високого ризику акушерської і пе-ринатальної патології; переривання ва­гітності в ранні терміни через тяжку соматичну патологію матері, природже­ні вади розвитку і захворювання пло­да, що не підлягають корекції; інтен­сивного ведення вагітності з плановою госпіталізацією; диференційованого під­ходу до оптимального терміну, методу й місця розродження.

План ведення вагітності й пологів складають протягом антенатального спо­стереження з урахуванням усіх чинни­ків ризику. Пологи високого ризику слід проводити у спеціалізованих клінічних стаціонарах (перинатальних центрах), де цілодобово працює анестезіологічна і реанімаційна служба, є банк крові та її препаратів, необхідні лікарські засоби, сучасне обладнання для визначення ста­ну плода, а також умови для реанімації та догляду за новонародженими.

Розвиток світової науки, досягнен­ня в галузі акушерства й перинатології, впровадження нових сучасних ме­тодів оцінювання стану плода, скоро­тливої діяльності матки та їх корекції дали змогу переглянути деякі позиції класичного акушерства стосовно такти­ки ведення пологів.

Здорові роділлі, як правило, поступають до пологового будинку на початку І періоду — розкриття шийки матки і мають обмінну карту жіночої консуль­тації, у якій узагальнено викладено про особливості перебігу вагітності й опи­сано антенатальні чинники ризику.

У приймальному відділенні полого­вого будинку вагітну оглядають (зів, слизові оболонки, шкіру), зважують, вимірюють розміри таза, температуру тіла, частоту пульсу, артеріальний тиск, проводять об`єктивне обстеження сис­тем органів, вислуховують серцебиття плода, визначають його стан, передлежання, позицію і вид методами зовнішньої пальпації. Акушерка прий­мального відділення записує паспортні й анамнестичні дані до історії пологів вагітної. За наявності інфекційного за­хворювання, антенатальної загибелі плода вагітну госпіталізують до обсер­ваційного відділення або ізолятора.

Санітарно-гігієнічна обробка роділ­лі: душ, зрізування нігтів на ногах і ру­ках; за потреби — клізма. Гоління во­лосся у ділянці лобкового підвищення, промежини, пахвини в сучасному аку­шерстві вважають недоцільним (ризик мікротравмування з наступним інфіку­ванням шкіри).

Визначають групу крові вагітної, ре­зус-фактор; виконують дослідження сечі на наявність білка, отримують кров і сечу для загальноклінічного дослід­ження; беруть кров із вени для визна­чення часу зсідання крові, а також маз­ки з піхви й сечівника. Лікар здійснює соматичне, зовнішнє та внутрішнє аку­шерське обстеження.

Визначають стан плода, його розмі­ри, а також характер пологової діяль­ності. Під час внутрішнього акушер­ського дослідження оглядають зовнішні статеві органи, визначають висоту про­межини, наявність на ній рубців, вира­зок, оцінюють стан піхви (широка, вузь­ка, перегородки), шийки матки (довжи- на, консистенція, розкриття маткового отвору, стан його країв — товсті, тон­кі, ригідні). Визначають наявність і функцію плодового міхура під час пе-реймів; характер передлеглої частини плода, її розташування відносно пло­щин малого таза (над входом балотує, притиснута до входу, малим сегментом, великим сегментом у площині входу, в порожнині малого таза, у площині ви­ходу з малого таза); розміщення швів і тім`ячок відносно кісткових орієнтирів таза; виявляють провідну точку. Оці­нюють стан кісткового таза, наявність деформацій, екзостозів, стан крижової западини; вимірюють діагональну кон`югату, якщо можна досягти мису; визначають стан м`язів тазового дна.

Результати обстеження записують до історії пологів, визначають чинники ри­зику, формулюють клінічний акушер­ський діагноз. У діагнозі зазначають термін вагітності, паритет (які за ра­хунком вагітність і пологи), термін (пе­редчасні, строкові, запізнені), період пологів, стан, передлежання, позицію, вид плода, ускладнення вагітності й по­логів, екстрагенітальні захворювання, стан плода. Після формулювання діа­гнозу до історії пологів записують вис­новок, який містить план ведення по­логів і лікувально-профілактичні реко­мендації. Протягом пологів план їх ве­дення може змінюватися залежно від акушерської ситуації, про що роблять відповідний запис до історії пологів.

З І періоду пологів упроваджують постійне спостереження за роділлею. Спостерігають за загальним станом, зва­жаючи на скарги жінки (ступінь від­чуття болю, стомлення, головний біль, розлади зору, запаморочення), визна­чають частоту і тривалість переймів і пауз між ними, функцію сечового мі­хура й кишок. Переповнення сечового міхура через його анатомічну близькість до матки і спільну з нею іннервацію при­зводить до порушення функції нижньо­го сегмента матки і розвитку слабкості пологової діяльності. Тому роділлі ре­комендують випорожнення сечового мі­хура через кожних 2—3 год. У разі за­тримки сечовипускання протягом З— 4 год проводять катетеризацію сечово­го міхура.

У деяких акушерських клініках про­водять графічну реєстрацію динаміки розкриття шийки матки і просування го­лови плода у вигляді партограми.

Підраховують пульс (збільшення частоти пульсу до 90— 100 на 1 хв є фі­зіологічним), вимірюють температуру тіла, АТ у паузах між переймами кож­ні 1-2 год. Багаторазово виконують зов­нішнє акушерське обстеження, зверта­ють увагу на форму матки до і під час переймів, спостерігають за динамікою розкриття маткового отвору й висотою контракційного кільця над верхнім краєм лобкового симфізу, станом круг­лих зв`язок матки. Під час перейми кон-тракційне кільце випинається над лоб­ковим симфізом на стільки поперечних пальців, на скільки розкритий матко­вий отвір (ознака Шатца — Унтербергера — Занченка).

Методи реєстрації скоротливої функції матки. Показниками скоротли­вої функції матки під час пологів є ба­зальний тонус міометрія, сила (інтен­сивність) переймів, їх тривалість, час­тота, ритмічність, інтервал між перей­мами, наявність потуг у П періоді по­логів.

Скоротливу функцію матки протя­гом пологів оцінюють шляхом пальпа­ції та об`єктивної реєстрації скорочень матки за допомогою зовнішньої і внут­рішньої токографії (гістерографії).

Пальпацією у верхніх відділах мат­ки визначають тривалість, силу і час­тоту переймів. Для контролю реципрок-ності скорочень правої та лівої поло­вин матки пальпацію виконують обома руками одночасно.

Серед об`єктивних методів оцінюван­ня скоротливої активності матки у прак­тичному акушерстві найбільшого поши­рення набув метод зовнішньої токогра­фії (гістерографії).

Зовнішню токографію проводять задопомогою датчиків реєстрації механіч­ної активності (пневматичні, гідравліч­ні, механо- і фотоелектричні пристрої) або електричних датчиків (непряма електрогістерографія з передньої черев­ної стінки, реогістерографія). Перева­гою зовнішньої токографії є її безпеч­ність, асептичність, відсутність проти­показань. Проте на результати дослі­дження можуть впливати товщина під­шкірного жирового шару, напруження м`язів передньої черевної стінки, пра­вильність накладання датчиків.

Внутрішню токографію (трансцервікальну або трансабдомінальну) вико­нують з використанням датчиків реєс­трації тиску (радіотелеметрія, балоно-метрія) та електричних датчиків. Внут­рішня токографія дає змогу визначати справжній внутрішньочеревний тиск. Недоліками методу є небезпека інфіку­вання, можливість дослідження тільки після розриву плодового міхура.

Активність матки визначають в оди­ницях Монтевідео (ОМ) шляхом мно­ження сили скорочень матки (мм рт.ст.) на кількість переймів протягом 10 хв. Активність матки протягом пологів зрос­тає від 100- 150 до 200-250 ОМ. Внут-рішньоматковий тиск у І періоді поло­гів становить 6—8мм рт.ст., у II — 20— 25 мм рт.ст., у ПІ — тонус матки змен­шується до 6—8 мм рт.ст.

Тривалість перейми в І періоді нор­мальних пологів становить 60—90 с, у кінці І періоду — 100—120 с, у П періо­ді — 90 с. Тривалість перейми під час пальпаторного обстеження майже вдві­чі менша, ніж при визначенні за допо­могою інструментальних методів. Про­міжок часу між переймами поступово скорочується і при активній пологовій діяльності (3—5 переймів протягом 10 хв) становить близько 60 с у І періоді і 35—40 с — у II періоді пологів.

Сила переймів зростає у І періоді по­логів від ЗО до 50 мм рт. ст., у II періо­ді вона дещо знижується, але з приєд­нанням потуг досягає 90—100 мм рт.ст.

Тонус матки до відділення плаценти не перевищує такий у І періоді поло­гів, а після її відшарування зростає май­же удвічі.

У III періоді пологів зменшується частота, але зростає сила скорочень матки. Залежно від особливостей ско­ротливої діяльності матки розрізняють три фази: 1) від народження плода до появи ознак відділення плаценти; 2) від початку відділення плаценти до її пов­ного відшарування від стінки матки; 3) від повного відшарування плаценти до народження посліду.

Тонус матки до відділення плаценти такий, як у І періоді пологів, а після відокремлення посліду зростає майже удвічі. Інтенсивність переймів у III пе­ріоді пологів перевищує її в І й II пе­ріодах. Внаслідок зниження тонусу мат­ки післяпологова крововтрата значно збільшується.

Потрібно стежити за характером ви­ділень із пологових шляхів (їх від­сутність, відходження вод, їх кількість і колір, домішки меконію, кров`яні виді­лення). Поява кров`яних виділень мо­же свідчити про відшарування чи перед-лежання плаценти, розрив шийки мат­ки, інші травми пологових шляхів. Най­ціннішу інформацію щодо перебігу по­логів отримують під час внутрішнього акушерського (піхвового) обстеження, яке у випадку фізіологічного перебігу пологів виконують двічі: під час над­ходження роділлі до стаціонару і після відходження навколоплодових вод. Збільшення частоти піхвових дослід­жень завдає дискомфорту для роділлі і підвищує ризик висхідної інфекції (хо-ріоамніоніту), особливо після розриву плодових оболонок.

У випадках вагітності низького ри­зику та фізіологічного перебігу пологів роділлі рекомендують дотримуватись активного режиму, що сприяє скорочен­ню тривалості пологового акту: встава­ти з ліжка, ходити, виконувати дихаль­ні вправи для розслаблення, відпочи­вати в паузі між переймами. Якщо го­лова плода є рухливою або відходять навколоплодові води, рекомендується лежати на тому боці, який є відповід- ним до позиції плода. Позиція роділлі напівсидячи (вісь плода і матки збігаю­ться) сприяє правильному вставленню голови плода. Тривале перебування ро­діллі в позиції на спині може призвес­ти до погіршення кровопостачання пло­да і розвитку синдрому нижньої порож­нистої вени.

Важливою умовою сприятливого за­вершення пологів є емоційна підтрим­ка роділлі як з боку медичного персо­налу, так і члена її сім`ї, присутнього під час пологів (чоловік, мати). Здійс­нення прийомів, спрямованих на розслаблення, зменшення болю протя­гом переймів, виконання масажу може проводити член сім`ї роділлі. Такий підхід дає змогу зменшити у неї відчуття тривоги, невпевненості щодо сприятливого завершення пологів, ско­ротити їх тривалість, а також зменши­ти частоту ускладнень для матері і новонародженого. У будь-якому періо­ді пологів вагітній пропонується ак­тивний стан (ходіння), жінка сама мо­же обирати позицію під час пологів.

Кожні 20—30 хв проводять аускуль­тацію і визначають ЧСС плода, у ва­гітних групи високого ризику перинатальної патології здійснюють моніторне спостереження за ЧСС плода і скоро­тливою діяльністю матки. Проведення внутрішньовенних інфузій, постійного моніторингу за ЧСС плода у випадку вагітності низького ризику й відсутно­сті порушень серцебиття плода під час аускультації, як правило, не рекомен­дується.

Навіть протягом фізіологічних по­логів серцева діяльність плода змі­нюється: при головному передлежанні під час переймів можуть виникати акцелерації ЧСС до 180 поштовхів за 1 хв або ранні децелерації до 90 уд./хв; та­зовому — до 80 уд./хв. Стійке знижен­ня ЧСС плода до < 110 уд./хв або збільшення до > 160 уд./хв свідчить про його гіпоксію.

До виразних ознак гіпоксії плода під час пологів належать брадикардія (у ви­падку головного передлежання —90 уд./хв, тазового — 80 уд./хв) або та­хікардія (відповідно до 180 і 190 уд./хв). У відповідь на потугу при виразній гі­поксії плода виникають пізні децелера­ції — до 50 уд./хв або У-подібні де­целерації — до 40 уд./хв поза переймою.

Для покращення матково-плацентар­ного кровообігу при гіпоксії плода під час пологів рекомендують такі засоби:

сигетин, спазмолітики і судинорозши­рювальні препарати (еуфілін, Б-симпа-томіметики); для регуляції судинного кровотоку — теонікол, компламін; дез-агреганти — трентал і курантил; низь­комолекулярні декстрани — реопо-ліглюкін, реоглюман; стабілізатори ка­пілярної проникності, метаболічні пре­парати — вітаміни групи В і аскорбі­нова кислота, кокарбоксилаза, метіонін, фолієва кислота; антигіпоксанти — цитохром С, натрію сукцинат, глюкоза як енергетичний матеріал, есенціалє для стабілізації функції плацентарної мемб­рани; оксигенація роділлі повітряно-кисневою сумішшю. Проте слід пам`ята­ти, що жоден лікувальний засіб не усу­ває повністю гіпоксію плода, а лише тимчасово поліпшує умови його життє­діяльності. Тому у разі виразної гіпо­ксії плода і за наявності умов для опе­ративного розродження пологи закін­чують оперативним шляхом залежно від акушерської ситуації.

Настання пологів починається з ви­никнення двох переймів протягом 10 хв. Пологи не є рівномірним процесом: у перші 4—5 год відбуваються складні структурні зміни в шийці матки: вона стає короткою, згладжується, зливає­ться з нижнім сегментом матки. Загаль­на тривалість І періоду пологів при керуванні пологовим актом становить 10—12 год у жінок, які народжують уперше, і 6—8 год — повторно. Трива­лість пологів має позитивну кореляцію з масою плода, терміном вагітності, ма­сою роділлі до вагітності й перед по­логами і негативну кореляцію зі зрос­том матері. Збільшення маси плода на кожні 100 г призводить до продовження пологів на 3 хв .

Допустимою є тривалість сто­яння голови плода в площині входу до порожнини таза не більша ніж 6 год, а в площині виходу — 2 год. Тривале стиснення м`яких тканин (особливо се­чівника) спричиняє їх ішемію з на­ступним некрозом, що може призвести до сечостатевої нориці на 7—8-му добу після пологів.

Латентна фаза пологів (від почат­ку регулярних переймів до повного згладжування і розкриття шийки мат­ки на 4 см ) у середньому триває 5 год;

швидкість розкривання шийки матки становить 0,35 см/год. Перейми в цей період не дуже болючі, тому до роз­криття шийки матки на 3 — 4 см аналь-гетичні засоби не рекомендуються (призначення анальгетиків може при­звести до збільшення тривалості латент­ної фази, втомлення роділлі, розвитку вторинної слабості пологової діяльно­сті).

Активна фаза пологів триває З— 4 год при швидкості розкривання ший­ки матки 1,5—2 см/год у жінок, які народжують уперше, і 2—2,5 см/год — повторно, кількість скорочень — 3—5 на 10 хв. Під час цієї фази відчуття бо­лю посилюються. Тому рекомендуєть­ся призначення спазмолітичних та анальгетичних засобів для підтримки реципрокності скорочень дна і тіла мат­ки й активного розслаблення нижнього сегмента і шийки матки (но-шпа — 4 мл, баралгін — 5 мл).

Одним із раціональних способів ре­гуляції пологів і профілактики вто­ринної слабості пологових сил за умо­ви доброго стану плода є вчасне надання дозованого сну-відпочинку (на 2-3 год) для відновлення енергетичних ресурсів міометрія. Добрий спазмолітичний і знебоювальний ефект має віадрил (500 мг),натрію оксибутитат (20 мл 20%),діазоту оксид . Знеболювання досягають за допомогою апрофену з седуксеном і димедролом або дроперидолу (1 — 2 мл 0,25% з розчином фентанілу (1 — 2 мл 0.005 % розчину).

Для керування І періодом фізіоло­гічних пологів рекомендується об­грунтована й своєчасна амніотомія і проведення профілактики гіпоксії пло­да: глюкоза (20—40 мл 40% розчину): аскорбінова кислота (б мл 5 % розчи­ну); сигетин (2—4мл 1 % розчину внут­рішньовенне). Слід пам`ятати, що ам­ніотомія не є рутинною процедурою: вона може сприяти зменшенню трива­лості пологів на 1—2 год, але не існує доказів, що швидші пологи супрово­джуються кращими наслідками для ма­тері і плода. Штучний розрив плодо­вих оболонок виконують лише за умо­ви фіксованої голови плода, щоб запо­бігти випаданню пупкового канатика; води випускають повільно, під контро­лем пальців. Після амніотомії посилю­ють асептичний режим.

У фазі уповільнення (від розкриття шийки на 8 см до її повного розкрит­тя), яка триває від 40 хв до 2 год, по­вторно вводять спазмолітичні препара­ти.

Не рекомендується приймати їжу (можлива аспірація). Роділлі можна вживати рідину невеликими порціями (соки, молоко як антацидний засіб).

Збільшення оперативних втручань під час пологів при неускладненій вагітності без істотного зменшення пе-ринатальної захворюваності і смерт­ності, а також зростання вартості на­дання медичної допомоги спонукало ВООЗ переглянути тактику ведення пологів у цієї категорії роділь. Ця так­тика відтепер спрямована на змен­шення зайвих втручань під час поло­гів, які можуть призвести до необхід­ності використання додаткових техно­логій — так званого каскадного ефек­ту .

Період зганяння плода

Другий період пологів, період зга­няння плода, починається з повного роз­криття маткового отвору (на 10 см ). Як­що до цього часу плодовий міхур не ро­зірвався, виконують амніотомію. Ско­ротлива активність матки в цей період висока, до інтенсивних скорочень піс­ля досягнення передлеглою частиною

плода тазового дна (площини виходу з порожнини малого таза) приєднуються потуги.

У II періоді пологів відбувається внутрішній поворот і розгинання го­лови, внутрішній поворот тулуба й зов­нішній поворот голови.

Усі системи організму роділлі (сер­цево-судинна, дихальна, нервова, м`я­зова) в II періоді пологів максимально напружені. У роділлей з серцево-судинною патологією, токсикозом вагітних може ви­никнути декомпенсація кровообігу.

У II періоді пологів, коли голова плода проходить через широку і вузь­ку площини малого таза й опускається на тазове дно, відбувається не лише ме­ханічне зганяння плода, а й підготов-лення його організму до позаутробного стану, що потребує великої відповідаль­ності лікаря. Тому дуже небезпечним у цьому періоді є передчасне настання по­туг (до опущення голови на тазове дно) через защемлення передньої губи ший­ки та маткового отвору. Щоб запобігти такій ситуації, вводять спазмолітичні за­соби. Слід пам`ятати, що поява потуг за високого положення голови може бу­ти ознакою клінічної невідповідності між розмірами голови плода і таза ма­тері. Якщо потуги починаються під час повного розкриття шийки матки, а го­лова розміщується в площині входу до малого таза, — існує реальна загроза розриву матки.

Середня тривалість II періоду поло­гів у жінок, які народжують уперше, становить 30—60 хв, повторно — 15— 20 хв. У випадку більш тривалих потуг можливим є порушення матковопла-центарного кровообігу, що може нега­тивно позначитись на стані шийного від­ділу хребта плода. Вважають також, що тривалість II періоду пологів не пов`язана з низькою оцінкою за шка­лою Апгар або необхідністю надання спеціальної допомоги новонародженим, але збільшує ризик акушерської крово­течі і післяпологової інфекції. Біль­шість вітчизняних акушерів вважають, що II період пологів не повинен пере­вищувати 2 год для жінок, які народжу­ють уперше, і 1 год — повторно. За даними деяких зарубіжних дослідників, тривалість II періоду пологів до 3 год не становить істотного ризику для пло­да. Але тривале стояння голови в од­ній з площин малого таза внаслідок погіршення кровопостачання може призвести до ускладнень з боку суміж­них органів матері (сечового міхура,

сечівника, прямої кишки) з утворен­ням нориць у післяпологовому періо­ді.

Штучної стимуляції потуг допуска­ти не можна у зв`язку з можливістю порушення біомеханізму пологів (голо­ва народжується, а внутрішнього по­вороту плечей і зовнішнього повороту голови не відбувається, виникає дис-тоція плечей, що може призвести до по­логової травми).

Протягом другого періоду пологів спостереження за роділлею має бути більш пильним (загальний стан, колір шкіри, слизових оболонок, наявність болю, розладів зору); здійснюють кон­троль за температурою тіла, пульсом, у паузах між переймами вимірюють ар­теріальний тиск. Слід пильно стежити за характером пологової діяльності. Третім і четвертим прийомами зов­нішнього акушерського обстеження ви­значають положення голови відносно площин малого таза. Для контролю за поступальним рухом голови плода за­стосовують метод Піскачека — Гентера: лікар, обгорнувши стерильною пе­люшкою пальці рук, приставляє їх до зовнішнього краю правої великої соро­мітної губи роділлі. Якщо голова пло­да розміщується в порожнині малого та­за або на тазовому дні, то, натискуючи на цю ділянку, можна досягти нижньо­го полюса голови.

Серцеві тони плода у II періоді поло­гів вислухують кожні 5—15 хв і після кожної потуги у зв`язку з ризиком його гострої гіпоксії (обвивання пупковим ка­натиком, передчасне відшарування пла­центи через тривалі потуги з короткими проміжками часу). Записи в історії по­логів роблять кожні 5—15 хв.

Слід пильно стежити за характером виділень із піхви (меконій у випадку гіпоксії плода; кров через травмування пологового каналу або відшарування плаценти; гнійні виділення внаслідок виникнення запального процесу), ста­ном зовнішніх статевих органів (набряк після стиснення м`яких тканин полого­вого каналу).

Приймання пологів. Пологи прий­мають у присутності неонатолога. Ро­ділля лежить на спеціальному функціо­нальному ліжку, яке має піднятий го­ловний кінець, на спині, ноги зігнуті в колінних і кульшових суглобах. Під час потуг на початку кожної перейми ро­ділля робить глибокий вдих, затримує дихання, підборіддя притискує до гру­дей і тужиться (зовнішній прийом Уаїзаіуа), регулюючи силу потуг; сто­пами опирається в спеціальні підставки, руками тримається за поручні. Цей пе­ріод є особливо небезпечним щодо ушкодження голови плода. Щоб запо­бігти травмуванню матері й плода, не слід прискорювати пологи.

Положення роділлі на спині в II пе­ріоді пологів не є обов`язковим. У дея­ких країнах роділлі народжують у по­зиції на боці, сидячи навпочіпки, на спе­ціальному стільці. Вважають, що поло­ги в положенні сидячи сприяють зменшенню частоти черепно-мозкових травм плода.

Перед початком прорізування голо­ви під крижі роділлі можна підкласти валок (польстер) для випрямлення хребта, що сприяє посиленню зганяль-них сил і зменшенню тиску на проме­жину. Після прорізування голови по­чинається ручна акушерська допомога, яка полягає у запобіганні передчасно­му розгинанню голови і пов`язаному з ним порушенню мозкового кровообігу плода, а також в захисті промежини від розриву. У разі перед­нього виду потиличного передлежання голова повинна прорізуватися через вульварне кільце малим косим діамет­ром ( 9,5 см , окружність — 32 см ). Під час народження голови зменшують на­пруження тканин промежини шляхом «запозичення» тканин Бульварного кільця та переміщення їх зверху вниз. Маніпуляції виконують обережно, без зайвого тиску на голову плода. Ручна акушерська допомога складається з 5 моментів: 1) запобігання передчасному розгинанню голови; 2) виведення голо­ви з Бульварного кільця поза потугою;

3) зменшення напруги тканин проме­жини; 4) регулювання потуг; 5) вивіль­нення плечового пояса і народження ту­луба плода.

Лікар або акушерка, що приймає по­логи, стоїть праворуч від роділлі. Зов­нішні статеві органи роділлі обробля­ють дезінфікуючим розчином. На ноги їй надягають стерильні бахіли, під таз застеляють стерильну білизну. Праву руку акушер розташовує на промежині жінки, а ліву — на голові плода. Аку­шер, торкаючись до лоба плода під час потуги, затримує швидке просування го­лови плода й запобігає її передчасному розгинанню. Після закінчення потуги голову обережно виводить із сороміт­ної щілини великим і вказівним паль­цями правої руки. Коли народиться по­тилиця і підпотилична ямка підійде під лобковий симфіз (точка фіксації), ро­діллі забороняють тужитися. З цього моменту і аж до виведення всієї голови роділля дихає ритмічно, її руки лежать на грудях. Ритмічне глибоке дихання допомагає подолати потугу.

Акушер обережно вивільняє тім`яні горби голови плода: лівою рукою сприяє поступовому розгинанню голо­ви, а правою «знімає» з неї промежи­ну. Під час вивільнення тім`яних гор­бів і потилиці розтягнення промежини досягає найбільшого ступеня.

Після народження голови у випад­ку обвивання пупкового канатика нав­коло шиї плода його петлю обережно знімають або перерізають ножицями між двома затискачами.

Епізіо-, або перинеотомію, виконують для профілактики травмуван­ня пологового каналу і прискорення по­логів (загроза розриву промежини, гі­поксія плода, великий плід, сідничне пе­редлежання). Рутинне виконання епізіотомії не рекомендується. Якщо прий­мають рішення проводити епізіотомію, то її виконують, коли голова починає розтягувати промежину або перед накла­данням акушерських щипців, або перед прорізуванням сідниць у випадку сід­ничного передлежання.

Під час епізіотомії розтинають шкі­ру, підшкірні тканини, слизову обо­лонку піхви, фасцію і поверхневі м`язи промежини. Епізіотомія (присередня, присередньобічна, бічна) розширює ви­хід з піхви, зменшує напруження м`язів і полегшує розродження. Ускладнення­ми можуть бути біль, кровотеча, про­довження розриву, проте це завжди є меншим злом, ніж розрив промежини III—IV ступеня.

Після народження голова плода по­вертається до правого чи лівого стегна матері залежно від позиції, що пов`яза­но з внутрішнім поворотом плечей під впливом потуги. Плечі встановлюють­ся у прямому розмірі площини виходу з малого таза. Обережне потягування (тракція) за голову донизу допомагає народженню переднього плеча. Потім обережно виконують тракцію за голову доверху, «знімаючи» тканину промежи­ни з заднього плеча. Після народжен­ня плечового пояса обома руками об­хоплюють тулуб плода і, піднімаючи його трохи догори, виводять цілком із пологового каналу. Пам`ятайте: не слід поспішати!

Новонароджений. Для усунення ас­пірації відсмоктують слиз із носоглотки плода одразу після зовнішнього пово­роту голови, коли його грудна клітка стиснута пологовим каналом матері і він не може зробити перший вдих. Після першого вдиху шкіра новонароджено­го рожевіє, він починає рухати кінців­ками, голосно кричить. На 1-й і 5-й хви­линах життя оцінюють стан новона­родженого за шкалою Вірджинії Апгар .

За шкалою Апгар більшість новона­роджених на 1-й хвилині життя мають оцінку 7—8 балів (визначається акро-ціаноз внаслідок перехідного кровообі­гу і зниження м`язового тонусу); 4—6 балів —асфіксія середнього ступеня;

О—З бали — тяжка асфіксія. Оцінка 10 балів на 1-й хвилині життя визна­чається лише у 15 % новонароджених. На 5-й хвилині життя оцінка за шка­лою Апгар у нормі підвищується до 8 — 10 балів.

Первинний туалет новонаро­дженого. Для профілактики оф-тальмобленореї обробляють очі ЗО % розчином сульфацил-натрію. Стериль­ним тампоном повіки новонародженого протирають у напрямку від бічного ку­та ока до присереднього; нижню пові­ку обережно відтягують і в повікову щі­лину закапують ЗО % розчин сульфа­цил-натрію.

Після припинення пульсації пупко­вого канатика на нього накладають два затискачі (на відстані 10 см від пупко­вого кільця й 2 см — назовні), обробляють 5 % розчином йоду і перетина­ють стерильними ножицями.

При фізіологічних пологах реко­мендують раннє прикладання новона­родженого до груді матері (у перші 2 год), краще до перерізування пупко­вого канатика, що сприяє його кращій адаптації та скороченню послідового пе­ріоду пологів. Швидке перерізання пуп­кового канатика показано у випадках передчасних пологів, асфіксії, ізоіму-нізації. Якщо після народження дити­на розміщується на рівні отвору піхви або нижче і фетоплацентарна цирку­ляція не припиняється шляхом перети­нання пупкового канатика, то з пла­центи до новонародженого переливає­ться близько 100 мл крові. Ця надмір­на кількість крові може бути як корис­ною для дитини (анемія плода), так і шкідливою для неї (дискордантні двій­нта).

Щодо викладання новонародженого на живіт матері існують різні думки. Деякі автори вважають, що цей метод має кілька недоліків: 1) контамінація стерильного поля; 2) небезпека для новонародженого; 3) відтікання його крові до плаценти.

Залишок пупкового канатика проти­рають стерильним марлевим тампоном, змоченим у 96 % спирті, а пупковий за­лишок віджимають, стискуючи між вка­зівним і великим пальцями. На відста­ні 0,5—0,8 см від краю пуповинного кільця накладають стерильну металеву скобу або спеціальний затискач. Якщо кров матері є резус-негативною, то на пупковий залишок завдовжки 5 см на­кладають стерильну шовкову або мар­леву лігатуру (можливість проведення замінного переливання крові). Пупко­вий канатик відтинають на відстані 1,5см від лігатури стерильними ножи­цями, обробляють 5 % розчином йоду, на пупкову куксу накладають марлеву пов`язку.

Первинна обробка шкіри новонаро­дженого полягає у видаленні сиропо-дібного мастила, залишків крові, меко-нію, слизу стерильним ватним тампо­ном, просоченим рідким вазеліном або олією.

Після закінчення первинного туале­ту новонародженого вимірюють його зріст (від маківки до п`ят), масу тіла, окружність голови (прямий діаметр) і плечей. На руки надягають браслетки, на яких зазначають стать дитини, прізви­ще й ім`я матері, номер історії пологів, масу , зріст дити н й , дату й час народжен­ня. Дитину загортають у теплі пелюш­ки, прикривають ковдрою і кладуть на підігрітий сповивальний столик.