Непсихотичнi форми 2 страница

Таким чином, особливістю олігофренії є те, що ці хворі більше, ніж при яких-небудь інших формах психічної патології, можуть визнаватися й осудними, і неосудними. В багатьох випадках експертиз, проведених одним і тим же дебільним особам через декілька років у зв'язку з покращанням психічного стану та соціальної адаптації, давалося заключення про осудність, хоча раніше, при попередніх притягненнях до кримінальної відповідальності, вони клінічно обґрунтовано визнавалися неосудними.

Серед різних видів протиправних дій, що скоюються дебільними особами, найбільш типові майнові - це, зазвичай, дрібні крадіжки, нерідко під впливом психічно здорових зловмисників. На другому місці за частотою стоїть хуліганство. Дуже велика в цих осіб (зокрема, в юнацькому віці) питома вага сексуальних деліктів. Ризик скоєння протиправних дій хворими олігофренією різко зростає, коли вони знаходяться під впливом антисоціального середовища. Найбільшу небезпеку становлять дебільні особи у стані сп'яніння, коли підсилюється і без того наявна слабкість стримування своїх потягів, прогнозування наслідків своїх вчинків. Майже всі дебіли, котрі проходять експертизу, скоюють суспільно небезпечні дії в стані сп'яніння. Більшість із них почали систематично вживати спиртні напої в віці до 14 - 15 років, на момент правопорушення вже страждали на хронічний алкоголізм. Найтяжчі делікти скоюються в стані сп'яніння. Розпізнаванню істинного рівня вродженого слабоумства під час судово-психіатричного обстеження іноді заважають спроби хворих підсилити наявну психічну неспроможність (агравація) або симулювати не властиві їм психічні розлади (наприклад, скаржаться на "голоси" в голові). Однак нездатність хворих імітувати цілісну картину психічних розладів, наївний і неприхований характер прикидань досить швидко дозволяють встановити, що насправді цих розладів немає. І, навпаки, дебільні особи нерідко хочуть, щоб їх визнавали осудними та ставилися до них, як до нормальних людей. Ці хворі можуть легко визнавати себе винними і вимагати, щоб їх за скоєне засудили, говорити, наприклад, що не можна вбивати, красти. Однак між цими формальними ствердженнями та реальною здатністю усвідомлення, обмірковування ними цього "не можна", а, тим більше, здатністю до більш-менш адекватного прогнозування наслідків своїх вчинків може бути великий розрив, який свідчить про значну глибину вродженого слабоумства.

Різні види судово-психіатричних експертиз, що проводяться хворим на олігофренію, потребують більш диференційованого підходу, ніж при інших формах психічної патології. Іноді при формально неглибокому інтелектуальному дефекті дебіли, які виступають свідкам або потерпілими, нездатні оцінити обстановку, котра склалася, і дати про неї правильні свідчення, тому має бути висновок, що до показань таких осіб потрібно відноситись, як до таких, що даються психічнохворими.

Потрібно також враховувати, що неспівпадання критеріїв осудності і дієздатності може зумовити, наприклад, одночасне заключення про неосудність і дієздатність при дебільності. Крім цього, при різних правопорушеннях, що потребують різного об'єму осмислення їх протиправного характеру, можливі висновки про осудність стосовно одного діяння та неосудність щодо іншого. При такому диференційованому підході до рішення експертних питань потрібно вважати неправомірними та схоластичними спроби знайти точні, стандартні ознаки меж. Вирішенню цих питань допомагає клініко-соціальний аналіз, який враховує не тільки виявлений на експертизі рівень вродженої психічної неповноцінності, а й те, як ця неповноцінність позбавляє хворого здатності самостійно адаптуватися до життя, розуміти соціально-психологічні реалії та відповідно до них організовувати й усвідомлювати свою поведінку (тобто з оцінкою вираження цієї недостатності в соціальній діяльності).

Певним допоміжним інструментом в діагностуванні олігофренії може слугувати експериментально-психологічне обстеження, однак значення його для судової психіатрії відносне. Дебільність, яка виявляється тільки за результатами психологічного експерименту, наперед виражена в такому ступені, що можливе лише заключення про осудність. З іншого боку, коли слабоумство є причиною низької здатності до соціальної адаптації (це виявляється вже в неспроможності засвоєння програми загальноосвітньої школи), то діагноз олігофренії легко встановлюється і без соціально-психологічного обстеження. Визначення ж ступеня інтелектуальної недостатності при "межових" (стосовно осудності-неосудності) випадках тільки на основі даних психологічних тестів невиправдане, хоча такі дані приймаються до уваги при остаточному вирішенні експертного питання. Справа в тому, що в таких випадках психологічний експеримент, виявляючи за тестом певну інтелектуальну недостатність, не може розкрити, якою мірою ця недостатність позбавляла дебільну особу здатності розуміти свої дії та керувати ними, стосовно конкретної дії, що інкримінується. Цим пояснюється, чому олігофрени, котрі виявили за результатами психологічного обстеження подібний рівень інтелектуальної недостатності, визнаються й осудними, і неосудними. Такі дебільні особи можуть мати різний рівень соціальної адаптації і різну здатність розуміти свої дії та керувати ними, щодо будь-яких протиправних дій, скоєних у різних соціально-психологічних ситуаціях. Саме тому тільки цілісний соціально-психологічний аналіз, про котрий йшлося вище, дає можливість при встановленні діагнозу дебільності дати аргументовану відповідь на питання про осудність-неосудність.

1. Психопатії, їх класифікація, судово-психіатрична оцінка

Під психопатіями або розладами особистості розуміють стійкі аномалії особи, що характеризуються дисгармонією емоційно-вольової сфери та своєрідним, переважно афективним мисленням. Психопатичні особливості проявляються в дитинстві або юності і без значних змін зберігаються протягом усього життя. Вони охоплюють всю особу, визначають її структуру і, звичайно, перешкоджають повноцінному пристосуванню особи до навколишнього середовища, ускладнюють її адаптацію.

Психопатія - це незвичайний, аномальний характер. Існують три основних погляди на це питання. Згідно з першим, психопатію вважають вродженим стражданням. Відповідно до другого, спотворення характеру формуються протягом життя людини під впливом несприятливих факторів мікросередовища й умов виховання. Прихильники третього розглядають походження психопатій як результат взаємодії вроджених і діючих у ранні роки розвитку особи факторів

За клінічними особливостями, з урахуванням найбільш виразних аномальних рис характеру, виокремлюють кілька варіантів психопатій: збудливого типу (кола); істеричного типу; паранояльного типу; гальмівні; шизоїдного типу; нестійкі або т. зв. (мозаїчні).

Психопатії збудливого типу. Підвищена дратівливість, збудливість у поєднанні з експлозивністю (вибуховістю), через що існує назва "психопатії експлозивного типу", переважання злобності в коливаннях настрою, мстивість, в'язкість афективних реакцій, схильність до бурхливих проявів афекту у відповідь на часто незначні причини - ось головні характерологічні ознаки, що проходять через все життя таких психопатичних осіб. Це здебільшого постійно нічим невдоволені люди, котрі шукають зачепок для прискіпувань.

Психопатії істеричного типу. Головною особливістю істеричних психопатичних осіб є бажання будь-що привернути до себе увагу оточуючих, тому їхня поведінка характеризується демонстративністю, театральністю, позбавлена простоти і природності. Їм необхідно бути в центрі уваги, щоби про них говорили, ними захоплювалися, і задля досягнення цього хворі не гребують жодними засобами. Для них є характерними часті зміни настрою, швидкі коливання симпатій та антипатій,

Психопатії паранояльного типу. При паранояльних психопатіях головними патохарактерологічними проявами є особлива схильність до надцінних утворень, поєднаних із малою гнучкістю психіки, підозрілістю і, зазвичай, підвищеною самооцінкою. Виразні надцінні ідеї, а також перші паранояльні ідеї та реакції з'являються у цих хворих лише близько 20-25-річного віку. Однак і в більш ранньому віці виявляються патохарактерологічні реакції, які вказують на їх особливість і своєрідність. З дитинства їм властиві однобічні захоплення, які поєднуються з впертістю, прямолінійністю. Переоцінка своїх здібностей виявляється в тенденції до лідерства, самоствердження. Такі особи надзвичайно чутливі до ігнорування їхньої думки, схильні до перебільшування значення розходжень у поглядах, вкрай образливі та злопам'ятні. Їх егоїзм, безкомпромісність, бажання в кожній ситуації вчиняти по-своєму, безапеляційна категоричність міркувань, як правило, заважають підтримувати рівні стосунки в колективах і сім'ї.

Гальмівні психопатії. Патологічні особи, в структурі яких провідне місце займають астенічні та психастенічні патохарактерологічні прояви, об'єднують у цю групу психопатій. Основою для цього є гальмівний, пасивний характер реакцій на різні психотравмуючі події.

Постійні якості цих осіб - подразлива слабкість, спалахи афекту при будь-яких напруженнях, непосильних для них. Характерним є дещо пригнічений фон настрою з легко виникаючою тривожністю, невпевненістю в собі при стиканні навіть із незначними труднощами.

Психопатія шизоїдного типу. В осіб на це захворювання поряд із вразливістю, несміливістю, інерцією в життєвих колізіях відзначаються такі особливості, як уникання спілкування, інтравертованість, схильність до внутрішньої переробки своїх переживань, ускладнення контактів з особами найближчого оточення, схильність до фантазування на далекі від реальності теми, холодність до близьких, чопорність і дивакуватість у поведінці. Проявляється також відсутність почуття гумору, надлишкова серйозність або сентиментальність, мрійливість. Вони виявляють схильність до самоаналізу, рефлексії, нерідко - високий освітній ценз, добру здатність до навчання при слабкій моторній вмілості. Їхні професії та захоплення відносяться переважно до галузі літератури, мистецтва, музики, теоретичних роз­ділів науки. Захоплення нерідко "нестандартні", з прагненням до незвичайного (авангардистське мистецтво, поп-музика, екстрасенси, уфологія тощо). Разом із тим їхні захоплення не мають характеру відірваності від зовнішнього світу і дуже розповсюджені в мікрогрупах, в яких обертаються ці особи. Вони часто міняють професію, роботу, місце проживання, причому ці зміни мотивуються пошуками цікавіших занять "для душі", "романтичних", "незвичайних" місць проживання. Всі ці пошуки спрямовані на максимальне самозадоволення без прагнення матеріального успіху або слави. Такими ж нерівними складаються в них і сімейні відносини внаслідок непорозумінь і відсутності спільних інтересів.

Судово-психіатрична оцінка психопатій. Психопатичні особи, котрі скоюють правопорушення в стані компенсації, а таких абсолютна більшість, визнаються осудними. Ця загальновизнана точка зору обумовлена уявленнями про психопатію як аномалію особи, а не хворобу в сенсі медичного критерію (ст. 12 ККУ) та свідомості їх вчинків, тобто відсутності ознак юридичного критерію неосудності.

Зрив компенсаторних механізмів - декомпенсація проходить в умовах суб'­єктивно значущої для особи психотравмуючої ситуації. Як правило, в цих випадках виникають психопатичні реакції різної клінічної структури. Залежно від того, облігатні чи факультативні риси особи піддалися зриву, спостерігаються неодинакові рівні порушення соціальної адаптації та різні ступені психопатичної декомпенсації. Реакції без грубих ознак втрати компенсаторних можливостей, з загостренням переважно облігатних сторін особи (однозначні типу психопатій) повинні розглядатися як такі, котрі не тягнуть зa cобою неосудності, не дивлячись нa те, що при них можуть спостерігатись афективна логіка і психопатична мотивація. Обґрунтуванням осудності тут слугує відсутність тотальності психопатичних порушень, достатня збереженість соціальної адаптації до правопорушення. Психопатичний склад особи робить ці реакції лише більш виразними, гострими.

Невідповідальність при неоднозначних реакціях зумовлена вкрай перекрученою емоційністю з неадекватністю наявній причині, незвичайною злобністю, жорстокістю на фоні дисфоричного чи депресивного настрою. Ці ознаки бувають помітними ще до делікту, соціальна адаптація виявляється зміненою. Єдиною ознакою, що призводить до неосудності, тут є порушення критичного ставлення до своїх вчинків, діянь "всупереч очікуванням". Це тягне за собою порушення здатності керувати власними діями та розуміти їх. Порівняна короткочасність цих дій та реакцій, їхній зв'язок із зовнішніми приводами дає право прирівнювати їх до тимчасових хворобливих розладів психічної діяльності (ст. 19 ККУ).

Для психопатичного розвитку "глибокої психопатії" характерні довготривалий стан крайньої загостреності всіх особливостей, зміна мотиваційної сфери. Ці явища супроводжуються втратою або значним зниженням соціальної адаптації. Сукупність вказаних ознак і зумовлює визнання таких хворих неосудними за ознаками "інших хворобливих станів" (ст. 19 ККУ).

Судово-психіатрична оцінка патологічного паранояльного розвитку різна, залежно від етапу і психопатологічного змісту синдрому. Наявність домінуючих ідей як утворень, що лежать в основі психологічних переживань, що являють собою афективно-забарвлені думки та уявлення, не змінюють якісну структуру особи і не порушують грубо соціальну адаптацію, потрібно розцінювати як стани, котрі не виключають осудності.

Хворобливий психотичний характер синдрому паранояльних ідей - якісно нове утворення в клініці психопатій. Довготривалість і стійкість таких ідей надає право прирівнювати їх до хронічних психічних захворювань медичного критерію, тому що ознаки маячного стану перешкоджають можливості розуміти свої дії та керувати ними, і це дозволяє оцінювати таких осіб як неосудних.

1. Розлади потягів

Розлади звичок і потягів характеризуються повторюваними вчинка­ми без зрозумілої мотивації, що суперечить інтересам як власне особи, так і інших людей. Такі підекспертні розповідають, що їх поведінка викликана потягами, які вони не можуть контролювати.

Патологічна схильність до азартних ігор. Цей розлад полягає в час­тих повторних епізодах участі в азартних іграх, що домінують у житті суб'єкта і призводять до зниження та знецінення соціальних, профе­сійних, матеріальних і сімейних цінностей, коли не приділяється на­лежної уваги обов'язкам у цих сферах. Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, робити великі борги і порушувати закон для того, щоб добути гроші чи ухилитися від виплати боргів. Вони відчувають нездоланний потяг до азартних ігор, що піддається контролю з ве­ликими утрудненнями, їх захоплюють думки і яскраві уявлення про процес гри і обставини, що супроводжують цей процес. Ці уявлення і потяг до гри посилюються, якщо в житті людини з'являються чи по­силюються стреси.

Патологічні підпали (піроманія) характеризуються множинними актами чи спробами підпалів різних об'єктів без очевидних мотивів, а також нав'язливими міркуваннями про предмети, що стосуються вогню і горіння. Може виявлятись анормальний інтерес до проти­пожежних машин і устаткування чи до інших предметів, які безпосе­редньо стосуються вогню і виклику пожежної команди.

До основних ознак піроманії належать повторні підпали без оче­видних мотивів, таких як одержання грошей, помста чи політичний ек­стремізм; підвищений інтерес до вигляду вогню; почуття зростаючого напруження перед підпалом і сильного збудження одразу після підпалу.

Піроманічні акти виникають періодично на піку стану ажитації, єдиним мотивом яких є зачаровування вогнем чи розряджання внут­рішнього напруженого стану. При цьому особи підпалюють випад­кові об'єкти, а з місця пожежі не тікають. Піромани виявляють нездо­ланний потяг до вогню, відчуваючи від нього приємні відчуття, у них повністю відсутні почуття провини і правильної оцінки наслідків влас­них дій. Вид вогню і дії людей при гасінні пожежі викликають у них розряджання афективної напруги, яка в подальшому знову може з'яви­тися і спричинити прагнення до нових підпалів.

Патологічні крадіжки (клептоманія) виникають тоді, коли у особи з'являється патологічний потяг до крадіжки предметів, що не пов'я­зано з особистісною необхідністю в них чи з матеріальною вигодою. Від викрадених предметів особа може відмовлятися, викинути чи за­пасатися ними.

Дуже часто підекспертний описує почуття напруження, яке поси­люється перед здійсненням крадіжки, почуття задоволення під час крадіжки чи одразу після неї. Крадіжки вчинюються поодинці, без співучасників. Між епізодами крадіжок з магазинів чи з інших місць хворі можуть відчувати тривогу і почуття провини, але це не може попередити рецидиву.

Клептоманію необхідно відрізняти від повторних крадіжок у ма­газинах без явного психічного розладу, коли ці вчинки ретельно спла­новані й наявна корислива мотивація, пов'язана з особистою вигодою; органічного психічного розладу, коли хворі періодично не платять за товари через погану пам'ять й інтелектуальне зниження; депресивного розладу, коли депресивні хворі чинять крадіжки, часом неодноразо­во, поки зберігається депресивний розлад.

Клептоманія в практиці судово-психіатричної експертизи спосте­рігається вкрай рідко серед осіб, які притягуються до кримінальної відповідальності за розкрадання і часто піддаються експертизі.

Дромоманія— це патологічна схильність до бродяжництва, коли без видимої причини особи залишають постійне місце проживання і безцільно переїжджають з одного міста до іншого чи бродять вулиця­ми, жебракують. Такі особи, розповідаючи про свої "подорожі", на­зивають багато географічних місць, де вони побували, але при цьому не можуть описати мети мандрівок чи будь-яких визначних пам'яток відвідуваних місць. Вони відзначають у себе коливання настрою, коли на піку тривожно ажитованого афекту з'являється нездоланне ба­жання безпричинно йти з родини чи їхати будь-куди. У міру нормалі­зації настрою вони повертаються додому. Дромоманію слід відрізня­ти від зовні схожих станів, які спостерігаються в підлітковому віці й пов'язані зі складними стосунками в родині (пияцтво батьків, жор­стокі методи покарання тощо). Такі підлітки, тікаючи з дому, живуть на горищах, у підвалах, іноді переїжджають з одного місця до іншого, потрапляють до антисоціальних груп підлітків чи дорослих. У подаль­шому вони можуть тікати з дому і за відсутності психотравмуючих си­туацій. Такі форми бродяжництва не розцінюються як дромоманія, то­му що зумовлюються ситуацією і з часом можуть зникнути.

1. Реактивні стани.

Реактивними станами називаються тимчасові оборотні розлади психічної діяльності, що виникають як реакція у відповідь на вплив психічної травми.

Термін «реактивні стани» прийнятий переважно у вітчизняній психіатричній літературі. У західно-європейській і американській літературі аналогічні стани описуються різними авторами під різними назвами: аномальні реакції, психогенні реакції, стрес-реакції й т.п.

Реактивні стани становлять дві основні підгрупи: 1) неврози й 2) реактивні (або психогенні) психози.

Основною клінічною ознакою другої підгрупи є продуктивна психотична симптоматика, що відсутній при неврозах. Неврози розвиваються найчастіше під впливом тривалого впливу психогенних факторів, у той час як реактивні психози - у результаті гострої, сильної психічної травми.

Клінічні прояви неврозів. Неврозами називаються реактивні стани, виникнення яких пов'язане з довгостроково існуючої психогенно травматизирующей ситуацією, що викликає постійну психічну напругу. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, які відбивають низька межа фізіологічної витривалості стосовно різного по своїй суб'єктивній значимості психогениям. Тому виникнення неврозу залежить від структури особистості й характеру ситуації, що внаслідок індивідуальних особистісних властивостей виявляється вибірково травматизирующей і нерозв'язної.

Класифікація неврозів по клінічних проявах, розглядаються три самостійних типи неврозів: неврастенія; істеричний невроз; невроз нав'язливих станів.

Неврастеніяє найпоширенішою формою неврозів, розвивається частіше в осіб з астенічною конституцією в умовах тривалої нерозв'язної конфліктної ситуації, що викликає постійну психічну напругу. У клінічній картині провідне місце займає астенічний синдром, для якого характерне сполучення властиво астенії з вегетативними розладами й порушеннями сну. Астенія характеризується явищами психічного й фізичного виснаження. Підвищена стомлюваність супроводжується постійним почуттям утоми. Появляющаяся спочатку підвищена збудливість, нестриманість надалі сполучається з истощаемостью, дратівливою слабістю, невитривалістю до звичайних подразників - голосним звукам, шуму, яскравому світлу. Надалі стають усе більше вираженими компоненти властиво астенії, психічного й фізичного виснаження. Постійне почуття утоми, млявість лежать в основі зниження працездатності. За рахунок истощаемости активної уваги, неуважності погіршується засвоєння нового матеріалу, здатність запам'ятовування, відзначається зниження творчої активності й продуктивності. Знижений настрій може здобувати депресивне фарбування й у міру його розвитку іноді формується невротична депресія. Постійними проявами неврастенії є також різноманітні вегетативні розлади, головні болі, порушення сну, фіксація уваги на своїх неприємних фізичних відчуттях. Плин неврастенії звичайно тривале й залежить, з одного боку, від припинення або триваючої дії ситуації, що травмує (особливо якщо ця ситуація викликає постійну тривогу, очікування неприємностей), з іншого боку, від особливостей особистості й загального стану організму. При умовах, що змінилися, симптоми неврастенії зникають безвісти.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічається істеричний невроз, що нерідко виникає при істеричній психопатії, а також в осіб з іншими патологічними рисами характеру; однак він може виникнути й при відсутності відповідних особистісних особливостей.

Клінічна картина істеричного неврозу надзвичайно різноманітна. Схематично всі істеричні прояви можна розділити на чотири основні групи: 1) рухові розлади; 2) сенсорні порушення й порушення чутливості; 3) вегетативні порушення; 4) психічні розлади.

В останні десятиліття ці порушення поступилися місцем менш вираженим розладам рухів у вигляді слабості окремих кінцівок. Частіше відзначається істеричний параліч голосових зв'язувань, істерична афонія (втрата звучності голосу), істеричний спазм одного або обох вік. При істеричному мутизме (німоті) зберігається здатність письмової мови й не порушуються довільні рухи мовою. Дуже характерні останнім часом істеричні гіперкінези, які проявляються в тремтінні кінцівок різної амплітуди. Тремтіння підсилюється при хвилюванні й зникає в спокійній обстановці, а також у сні. Іноді спостерігаються тики у формі судорожних скорочень окремих груп м'язів. Судорожні явища з боку мови проявляються в істеричній заїкуватості.

Сенсорні порушення найчастіше проявляються в зниженні або втраті шкірної чутливості. Характерно, що зміни чутливості також не відповідають зонам іннервації, а відбивають подання про анатомічну будову кінцівок і частин тулуба (по типі рукавичок, панчоха). Відзначаються також болючі відчуття в різних частинах тіла й різних органів. Досить часто зустрічаються порушення діяльності окремих органів почуттів: істерична сліпота (амавроз), глухота. Нерідко істерична глухота сполучається й з істеричним мутизмом, виникає картина істеричної глухонімоти (сурдомутизм).

Вегетативні порушення - спазм, гладкої мускулатури визначає такі характерні симптоми, як почуття стиску горла (істеричний кому), відчуття непрохідності стравоходу, придухи. Нерідко зустрічається істерична блювота, не пов'язана з яким-небудь захворюванням шлунково-кишкового тракту й обумовлена спазмом воротаря шлунка. При хвилюванні відзначаються прискорене серцебиття, порушення серцевого ритму, задишка, поноси й інші функціональні розлади внутрішніх органів.

Психічні порушення ще більш виразні й різноманітні, чим всі інші прояви істеричного неврозу. Переважають емоційні порушення: страхи, коливання настрою, стану пригніченості, депресії. При цьому за зовнішньою виразністю ховаються часто дуже поверхневі емоції.

Нерідко провідне місце займають страхи із приводу свого здоров'я. Іноді відмічувані при істеричному неврозі функціональні порушення внутрішніх органів (наприклад, серцебиття, блювота й т.п.), виникаючи звичайно в травматизирующей ситуації, сприяють видаленню із цієї ситуації. Таким чином, ці істеричні прояви здобувають характер «умовної бажаності». Надалі вони можуть зафіксуватися й повторно відтворюватися в суб'єктивно важких ситуаціях по істеричних механізмах «втечі у хворобу». У ряді випадків реакція на ситуацію, що травмує, проявляється в посиленні фантазування. Зміст фантазій відбиває заміщення дійсності контрастними по змісту вимислами, що відбивають прагнення до відходу від непосильної ситуації.

Невроз нав'язливих станів зустрічається в судово-психіатричній практиці відносно рідше, ніж істеричний і неврастенія.

Нав'язливі явища розділяють на дві основні форми: 1) нав'язливості, зміст яких носить відвернений, афективно-нейтральний характер, і 2) чуттєво^-образні нав'язливості з афективним, звичайно вкрай тяжким змістом. У клінічній картині завжди представлені неврастенічні симптоми - дратівлива слабість, підвищена истощаемость, порушення сну.

До відвернених навязчивостям ставиться нав'язливий рахунок, нав'язливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, нав'язливе мудрування (розумова жуйка).

Нав'язливості, переважно чуттєво-образні з тяжким афективним зміст більше різноманітні. До цієї групи ставляться: 1) нав'язливі сумніви, постійно виникаюча непевність у правильності й закінченості зроблених дій; 2) нав'язливі подання, які, незважаючи на їхню явну неправдоподібність, абсурдний характер, не можуть бути усунуті (наприклад, у матері, що поховала дитини, раптом з'являється чуттєво-образне подання, що дитина похована живим); 3) нав'язливі спогади - непереборний, настирливе спогад якої-небудь неприємної, негативного емоційно пофарбованої події в минулому, незважаючи на постійні зусилля не думати про нього. До цього ж ряду нав'язливих явищ ставляться нав'язливі побоювання в можливості виконання звичних учинків, що автоматизували, і дій; 4) нав'язливі страхи (фобії) особливо різноманітні по змісту, характеризуються непереборністю й, незважаючи на їхню безглуздість, неможливістю з ними впоратися. Іноді виникає нав'язливий безглуздий страх висоти, відкритих просторів, площ або закритих приміщень. У деяких хворих переважає нав'язливий страх за стан свого серця (кардиофобия) або страх занедужати раком (канцерофобия); 5) нав'язливі.дії - рухи, чинені проти бажання хворих, незважаючи на всі прикладені зусилля, щоб їх стримати. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими (наприклад, покахикування при ларингіті або характерне витягування шиї, коли заважає занадто вузький комір і т.п.). Надалі вони фіксуються, втрачаючи зміст і цілеспрямованість.

Інша група нав'язливих рухів і дій супроводжує фобії, виникає одночасно з ними й носить характер ритуалів. Ці дії, що мають значення свого роду заклинань, спрямованих на запобігання мнимого нещастя, мають захисний, охоронний характер. Незважаючи на критичне до них відношення, вони виробляються хворими всупереч розуму для подолання нав'язливого страху. У легких випадках, у зв'язку з повною схоронністю критики й свідомістю хворобливого характеру цих явищ, що страждають неврозами приховують свої нав'язливості й не вимикаються з життя.

У випадках важкої форми неврозу на якийсь час зникає критичне відношення до навязчивостям, виявляється як супутній виражений астенічний синдром, подавлене настрій. При судово-психіатричній експертизі варто мати на увазі, що тільки в деяких, дуже рідких випадках важких невротичних станів явища нав'язливості можуть приводити до антисоціальних дій. У переважній більшості випадків хворі з неврозами нав'язливих станів внаслідок критичного до них відношення й боротьби з ними не роблять кримінальних дій, пов'язаних з явищами нав'язливості.

Реактивні психози. Реактивні психози по клінічній картині, гостроті, характеру й тривалості плину можна розділити на гострі шокові реактивні психози, подострые реактивні психози й затяжні реактивні психози.

Гострі шокові реактивні психози виникають під впливом раптової дуже сильної психогенної травми, що представляє погрозу існуванню, найчастіше при масових катастрофах (землетрус, аварія, повінь і ін.), при важкому потрясінні, пов'язаному з несподіваним, що не прогнозувалося звісткою, арештом і т.п. Гострі шокові реакції зустрічаються рідко.

За даними авторів, що вивчали психічні розлади при масових катастрофах (чорнобильська аварія, землетруси), в останні роки гострі шокові реакції зустрічаються рідше, ніж при стихійних лихах у минулому.

Гострі шокові реактивні психози клінічно проявляються у двох формах: гипокинетической і гіперкінетичної.

Гипокинетическая форма (або психогенна психомоторна загальмованість) проявляється раптово наступаючим станом заціпеніння, повної обездвиженностыо, порушенням сприйняття зовнішніх подразників і відсутністю мови. Цей стан супроводжується вегетативними порушеннями й глибоким потьмаренням свідомості по типі сноподобной оглушення з наступною амнезією.